20 декабря 2011

Рациональная витаминотерапия в группах риска по развитию акушерских осложнений (обзор литературы).

Гинекология

Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В.

Доброхотова Юлия Эдуардовна, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, д.м.н., профессор/

Джобава Элисо Мурмановна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, к.м.н.

Степанян Астхик Викторовна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, к.м.н.

Рациональное питание женщин во время беременности определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Особая роль в этом принадлежит витаминам. Организм матери во время беременности является единственным источником витаминов и других пищевых веществ для плода [1].

Функции витаминов. Витамины являются незаменимыми (эссенциальными) пищевыми веществами. Свое название они получили от латинского - "амины, необходимые для жизни". Молекулы витаминов играют почти одинаковую роль во всех формах жизни и не синтезируются в организме человека. Исключением являются никотиновая кислота и витамин D, которые синтезируются в организме человека в недостаточном количестве, и, следовательно, пища также является их необходимым источником. Некоторые витамины (биотин, витамин К, фолиевая кислота) продуцируются микрофлорой кишечника, однако в недостаточном количестве, в связи с чем не могут играть сколько-нибудь существенную роль в обеспечении человека этими незаменимыми пищевыми веществами [2, 3].

Витамины обладают исключительно высокой биологической активностью и требуются организму в очень небольших количествах (от нескольких мкг до десятков мг), т.е. являются минорными компонентами пищи (микронутриенты). В отличие от других незаменимых пищевых веществ (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты) витамины не являются строительным материалом или источником энергии и участвуют в обмене веществ в основном как биокатализаторы и регуляторы [4].

Наиболее известный из витаминов - витамин С, или аскорбиновая кислота, - участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, в регенерации ткани, образовании активных форм витамина D и стероидных гормонов, обмене холестерина, поддержании нормальной функции нервной ткани. Одной из важных физиологических функций витамина С является его участие в синтезе коллагена, образующего волокна, придающие костям упругость при деформации, а также поддерживающего нормальное состояние кровеносных сосудов. Витамин С улучшает усвоение железа. При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний [5].

Витамины В1 (тиамин) и РР (ниацин) участвуют в углеводном и энергетическом обменах, необходимы для функционирования нервной системы.

Витамин В2 (рибофлавин от латинского "флавус" - желтый) участвует во многих процессах обмена веществ, функционировании нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, печени, в работе пищеварительного тракта, кроветворении, способствует повышению восприимчивости цвета глазами и их темновой адаптации.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот и белка, функционировании мозга, в обмене гликогена, способствует нормальному формированию эритроцитов.

Фолиевая кислота (от латинского "folium" - лист) и витамин В12 (кобаламины) участвуют в кроветворении, регенерации тканей, необходимы для синтеза ДНК, участвуют в метаболизме других витаминов.

Витамин А (ретинол) способствует выработке половых гормонов, отвечает за состояние слизистых оболочек и восприятие света глазами. Дефицит витамина А повышает заболеваемость простудными заболеваниями.

Витамин Е (токоферол) - природный антиоксидант, защищает мембраны клеток от повреждающего действия свободных радикалов, стимулирует функции половых желез, способствует повышению жизненного тонуса, поддерживает работу сердечной мышцы, препятствует преждевременному старению организма.

Витамин D (кальциферол - "несущий кальций", или "витамин, порождаемый светом", иногда называют "противорахитным") регулирует всасывание кальция в кишечнике, необходим для нормального роста, развития и поддержания в здоровом состоянии скелета и зубов [6, 7].

Витамин К участвует в свертывании крови, обмене веществ костной ткани.

Потребность человека в витаминах (физиологическая потребность) - объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции и не зависит от наших знаний. На основании научных данных по изучению физиологической потребности устанавливается рекомендуемая норма потребления витаминов. Она полностью покрывает потребность любого человека. Потребность для беременных женщин примерно на 25% выше, чем для женщин детородного возраста [8].

Обеспеченность витаминами беременных женщин. Обследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е [9, 10]. Традиционно считается, что овощи и фрукты являются основным источником витаминов и летом организм человека "запасается" витаминами впрок. В конце лета действительно наблюдается улучшение обеспеченности витамином С, каротиноидами и жирорастворимыми витаминами, т.е. теми витаминами, которые содержатся в весомых количествах в овощах и фруктах [11]. Дефицит же витаминов группы В, основными источниками которых являются продукты животного происхождения, сохраняется. В целом, за все годы обследований практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности [12, 13]. Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации. Такая неудовлетворительная обеспеченность помимо указанных выше причин обусловлена потреблением рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов, таких как белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, а также нерациональным питанием: некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе продуктов питания и др. [14, 15]

Дефицит витаминов. Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, во время беременности отрицательным образом сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в преконцептуальный период и тем более во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [16, 17]. Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6 [18, 19]. Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки плода, а также гипотрофии и недоношенности. Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша [20, 21, 22].

Профилактика и терапия. Совместимость витаминов. Обнаружение полигиповитаминозных состояний диктует необходимость дополнительной витаминизации. Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно, так как влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Поэтому для обогащения рациона витаминами целесообразно использовать другие подходы, а именно прием поливитаминных препаратов. На практике, как правило, встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. В продуктах витамины обычно встречаются в различных сочетаниях. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты [23, 24]. Например, взаимно усиливают влияние на кроветворение фолиевая кислота и цианкобаламин. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них. В некоторых случаях активность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: активность витамина D уменьшается под влиянием витамина А [25, 26]. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-В2-зависимые ферменты. Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов в течение 1 суток более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с изолированным назначением монопрепаратов каждого из витамина . Однако при этом витамины и микроэлементы должны быть «совместимы» в приеме и их прием разделен по времени суток в соответствии с данными об их взаимодействиях друг с другом [27, 28].

В настоящее время известно исключительно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с суточной потребностью. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза содержит 100% или более от рекомендуемого суточного потребления витаминов. Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны "природным", присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности [29, 30]. Представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем "натуральные", является неправильным. Более того, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усваиваемость витамина В6 в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 5 до 75%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи [31, 32].

Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей [33].

Достоинством поливитаминных комплексов является то, что они содержат все необходимые витамины и микроэлементы в достаточном количестве. Кроме того, не во всех витаминных комплексах учтено возможное взаимодействие и противодействие различных витаминов. Также поливитаминные комплексы иногда являются причиной аллергических реакций, особенно если доза витаминов в них несбалансированна и избыточна. Витамины лучше усваиваются днем и вечером. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать, потому что они сделаны по специальной технологии, противодействующие витамины в таблетке должны быть «изолированы» друг от друга. Кроме того, оболочка защищает витамины от преждевременного разрушения [34].

Раздельный прием витаминов. При раздельном приеме витаминов обеспечивается более высокая эффективность по сравнению с традиционными (однотаблеточными) препаратами, например: сохраняется на 30% больше витамина В12; в 2 раза увеличивается усвоение железа; на 36% повышается усвоение кальция; на 34% увеличивается усвоение марганца. Такой результат достигается благодаря разделению компонентов – антагонистов на разные таблетки витаминно-минерального комплекса и их раздельный прием в течение суток.

В Научном центре Биомедицинских технологий РАМН в филиале «Клиническая фармакология» было проведено сравнительное исследование фармакокинетических параметров витамина В1, В6 и цинка при приеме в составе трех витаминно-минеральных комплексов. В исследовании принимали участие 18 здоровых добровольцев. С интервалом в 5 дней волонтеры принимали АЛФАВИТ (витаминно-минеральный комплекс, состоящий из трех таблеток), однотаблеточные витаминно-минеральные комплексы Витрум (Комплексный препарат №1) и Мультитабс (Комплексный препарат №2) и монопрепараты изучаемых микронутриентов. Было показано, что применение витаминно-минерального комплекса, в котором суточная доза микронутриентов с учетом их совместимости разделена на несколько приемов, позволяет добиться более высокой биодоступности витаминов В1 и В6 и цинка, чем применение однотаблеточных витаминно-минеральных комплексов. Очевидно, что разделение суточной дозы на несколько приемов позволяет избежать не только нежелательного взаимодействия между компонентами на этапе хранения, но и на этапе всасывания микронутриентов [36, 37].

Исключается вероятность развития нежелательных реакций, возможных в однотаблеточных комплексах. Вот несколько примеров: взаимодействие между витаминами С и В12 нарушает весь процесс усвоения последнего (не только из препаратов, но и из пищи); витамин В1 может вызвать реакцию аллергического типа, а присутствие витамина В12 – ее усугубить. Сохраняются преимущества синергизма, когда компоненты препарата вместе работают лучше, чем по отдельности: витамин D способствует оптимальному усвоению и эффективному использованию кальция; кальций помогает усвоению витамина В12; витамин С восстанавливает защитные (антиоксидантные) свойства витамина Е [35].

Витаминотерапия у беременных групп риска. За последние десятилетия установлено, что недостаточное поступление в организм беременной витаминов, макро- и микроэлементов (железо, йод, селен, кальций, фтор, цинк и др.) нередко является причиной развития ряда заболеваний и осложнений. Так, в I триместре это может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода, а в более поздние сроки – сопровождаться патологией структуры и функции сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и пищеварительной систем. При этом особую категорию составляют беременные из групп высокого риска по развитию акушерской патологии (преэклампсия, плацентарная недостаточность). Это беременные, страдающие сахарным диабетом, эпилепсией, артериальной гипертензией, имеющие заболевания вен и невынашивание беременности [4, 5].

Кроме того, обеспечение беременной и родильницы всеми нутриентами в рекомендуемых количествах исключительно за счет продуктов питания на сегодняшний день не представляется возможным. Достаточно сложной является и проблема правильного выбора витаминно-минерального комплекса (ВМК) среди существующего их разнообразия, поэтому он должен проводиться врачом с учетом накопленных научных знаний в области клинической фармакологии о взаимодействии витаминов и минералов с учетом современных данных. В частности, показана необходимость учета взаимодействия железа и кальция в связи с научными данными о том, что всасывание железа из пищевой добавки, предполагающей раздельное употребление железа и кальция, увеличивается в два раза. Раздельный прием этих минералов позволяет в разумных пределах снизить дозу железа без уменьшения эффективности препарата. Предложенные рекомендации по раздельному употреблению кальция и железа (утром и вечером) способствуют повышению биодоступности железа в два раза и уменьшению на треть числа наиболее распространенных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, запоры [5].

Одним из витаминно-минеральных комплексов, соответствующих всем принципам витаминотерапии у беременных является биологически активная добавка (БАД) к пище «Алфавит Мамино здоровье».  Препарат содержит витамины, минералы и полезные вещества, которые необходимы будущей или кормящей маме и ее малышу. Особенно важные вещества включены в состав комплекса в повышенном количестве. Это фолиевая кислота, от которой зависит нормальное развитие плода, своевременность родов и быстрое восстановление женщины после них; кальций, необходимый для образования не только костей и зубов, но и нервной системы, сердца и мышц будущего ребенка; железо, которое способствует профилактике анемии. При создании профилактических продуктов для будущих и кормящих мам особое внимание уделяется гипоаллергенности [3, 5].

Сочетаемость полезных веществ в препарате влияет на эффективность витаминной профилактики. Именно поэтому во всем мире признана необходимость учитывать взаимодействие компонентов при разработке витаминно-минеральных комплексов. В Алфавит Мамино здоровье суточная доза витаминов и необходимых минералов разделена на три таблетки, каждая из которых содержит сочетающиеся вещества. Таким образом, удается избежать взаимодействия компонентов-антагонистов и добиться наиболее полного усвоения всех необходимых организму полезных веществ.

Беременным и кормящим женщинам принимать по 1 таблетке каждого вида (№1, №2, №3) в день во время еды (за завтраком, обедом и ужином в любой последовательности). Интервал между приемами таблеток от 4 до 6 ч. Если рекомендуемый график приема нарушен, допустимо возобновить прием с любой таблетки [4].

Достоинством препарата «Алфавит Мамино здоровье»  является то, что в нем учтены взаимодействия различных витаминов. Комплекс содержит 3 вида таблеток (белый, синий, красный), в каждой из которых собраны витамины, которые не конкурируют между собой, а способствуют лучшему усвоению друг друга. Из-за этого, в отличие от остальных комплексов, требуется принимать не одну, а три таблетки в сутки (по одной таблетке каждого вида). В состав входит 150 мкг йода, что полностью покрывает потребность в нем. Этот комплекс удобен, если вы знаете, что у вас есть аллергия на какие-то конкретные витамины. Тогда можно просто отказаться от таблетки, содержащей «аллергены», но при этом принимать все остальные витамины. Доза фолиевой кислоты соответствует принятым в России нормам потребления данного вещества беременными женщинами, но до 12 недель беременности может потребоваться дополнительный прием в виде таблеток фолиевой кислоты.

Таким образом, витаминно-минеральные комплексы, построенные на раздельном приеме микронутриентов-антагонистов и сочетании синергичных витаминов и минеральных веществ, являются наиболее эффективными, что позволяет их широко рекомендовать в качестве средства для восполнения витаминов и микроэлементов у беременных и кормящих женщин.

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 11-е изд., М., 1988;

2. Скурихин И.М., Шатерников В.А. Как правильно питаться. М.: Агропромиздат, 1987.

3. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. М., 2000.

4. Здоровье населения России и деятельности учреждений здравоохранения в 2001году. Статистические материалы. Здравоохранение РФ, 2003, №6, с. 41–44.

5. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. и др. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. Москва, 2004.–64 с.

6. Ahn E., Kapur B, Koren G.. Iron bioavailability in prenatal multivitamin supplements with separated and combined iron and calcium. Journal of obstetrics and gynecology Canada, 2004.–V.26(9)– P.809–813.

7. Ahn E., Pairaudeau N, Pairaudeau N. et al. A randomized cross over trial of tolerability and compliance of a micronutrient supplement with low iron separated from calcium vs. high iron combined with calcium in pregnant women. BMC Pregnancy and Childbirth.– 2006.–Р.6–10.

8. Brooks W.A., Yunus M., Santosham M., Wahed M.A., Nahar K., Yeasmin S., Black R.E. Zinc for severe pneumonia in very young children: doubleblind placebo_controlled trial. Lancet, 2004.– V. 363 (9422).– P. 1683.

9. Yajnik C. Nutritional control of fetal growth. Nutr Rev. 2006.–Р.236–238.

10. Ford, A.R., "Hormones: getting out of hand", in: McDonnell, K. (ed.), Adverse Effects; Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, pp27-40.
11. US Congress, Office of Technology Assessment, The Menopause, Hormone Therapy, and Women's Health, OTA-BP-BA-88, Washington, US Government Printing Office, May 1992, p71.
12. Roberts, P.J., "The menopause and hormone replacement therapy: views of women in general practice receiving hormone replacement therapy", British Journal of General Practice, Vol 41, Oct 1991, pp421-4.
13. Lock, M., "Contested meanings of the menopause", Lancet, Vol 337, 25 May 1991, pp1270-2.
14. National Women's Health Network, Taking Hormones and Women's Health: Choices, Risks, Benefits, Washington, 1989, pp2 and 6.
15. Grady, D. and Ernster, V., "Invited commentary: Does postmenopausal therapy cause breast cancer?", American Journal of Epidemiology, Vol 134, No 12, 1991, pp1396-1400.
16. Anon., "FDA committee recommends approval of oestrogen/progestogen use", Scrip, No 1632, 1O Jul 1991, p24.
17. Sillero-Arenas, M., Delgado-Rodriguez, M., et al, "Menopausal hormone replacement therapy and breast cancer: a meta-analysis", Obstetrics and Gynecology, Vol 79, No 2, Feb 1992, pp286-94.
18. Anon., "Breast cancer risk with long-term HRT", Scrip, No 1613, 3 May 1991, p25.
19. Bergkvist, L., Adami, H-0., et al, "The risk of breast cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement", New England Journal of Medicine, Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp293-7.
20. Colditz, G.A., Stampfer, M.J., et al, "Prospective study of estrogen replacement therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women", Journal of the American Medical Association, Vol 264, No 20, 28 Nov 1990, pp2648-53.
21. O'Donnell, M., "Improving on nature", International Management, Oct 1992, p87; Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p457.
22. Styrt, B. and Sugarman, В., "Estrogens and infection", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, 1991, pp1139-50.
23. MacLennan, A., "Women, cardiovascular disease and hormone replacement therapy", Medical Journal of Australia, Vol 156, 20 Jan 1992, pp77-8.
24. Stampfer, MJ., Colditz, G.A., et al, "Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten-year follow-up from the Nurses' Health Study", New England Journal of Medicine, Vol 325, No 11, 12 Sep 1991, pp756-62.
25. Barrett-Connor, E. and Bush, T.L., "Estrogen and coronary heart disease in women", Journal of the American Medical Association, Vol 265, No 14, 10 Apr 1991, pp1861-7.
26. Urrows, S.T., Freston, M.S., and Pryor, D.L., "Profiles in osteoporosis", American Journal of Nursing, Dec 1991, ррЗЗ-39.
27. Rubin, C.D., "Southwestern Internal Medicine Conference: Age-related osteoporosis", American Journal of Medical Sciences, Vol 301, No 4, Apr 1991, pp281-98.
28. Gallagher, J.C., "Pathophysiology of osteoporosis", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp109-15.
29. Anon., The European Market for Osteoporosis Treatment Products, London, Frost and Sullivan, 1992.
30. Prince, R.L., Smith, M., et al, "Prevention of postmenopausal osteoporosis: a comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy", New England Journal of Medicine, Vol 325, No 17, 24 Oct 1991, pp1189-95.
31. Pitt, F.A. and Brazier, J., "Hormone replacement therapy for osteoporosis", Lancet, Vol 335, 21 Apr 1990, p978.
32. Cheung, A.P. and Wren, B.G., "A cost-effectiveness analysis of hormone replacement therapy in the menopause", Medical Journal of Australia, Vol 156, 2 Mar 1992, pp312-16.
33. Stevenson, J,C., Cust, M.P., et al, "Effects of transdermal versus oral hormone replacement therapy on bone density in spinal and proximal femur in postmenopausal women", Lancet, Vol 336, 4 Aug 1990, pp265-9.
34. Browner, W.S., Seeley, D.G., et al, "Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density", Lancet, Vol 338, 10 Aug 1991, pp355-8.
35. Breslau, N.A., "Osteoporosis: Management", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp116-26.
36. Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л.Ю. Всасывание цинка при приеме в составе различных витаминно-минеральных комплексов. «Лечебное дело», №4, 2010.
37. Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л.Ю. Вопросы взаимодействий в витаминно-минеральных комплексах на уровне всасывания на примере витаминов группы В. «Справочник поликлинического врача», №8, 2010.