22 декабря 2011

Клинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов у лиц старшего возраста

Гастроэнтерология

Профессор Ших Е.В. кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

В статье рассматриваются факторы, влияющие на витаминно-минеральный статус у пациентов старшего возраста: физиологические особенности всасывания, хронические заболевания, сопутствующая фармакотерапия. Обсуждается необходимость целенаправленного формирования ВМК для лиц старше 50 лет с целью профилактики ассоциированных с возрастом заболеваний с учетом возрастной суточной потребности в витаминах, применением современных форм выпуска, обеспечивающих максимальное усвоение микронутриентов.

Особенности всасывания витаминов у лиц пожилого возраста

В пожилом и старческом возрасте развитию витаминной недостаточности способствует так же снижение функций ферментообразования, функций поджелудочной железы, печени. Изменения белкового обмена, выявляемые у лиц пожилого и старческого возраста, ухудшают транспорт и фиксирование в организме витаминов С, В₁, В₂ , В₆, а ограничение потребления жиров у людей, соблюдающих диету, неблагоприятно сказывается на поступлении жирорастворимых витаминов, в частности ретинола. Нарушения образования мицелл, отсутствие щелочной среды в просвете кишечника, нарушение метаболизма в энтероцитах и лимфооттока приводит к нарушению всасывания у пожилых лиц жирорастворимых витаминов. Так же нарушает или полностью прекращает всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е. К) недостаточная секреция желчи. Всасывание витамина К нарушается и при недостаточности кишечной липазы. Заболевания желудка и кишечника (гастриты, энтерит, пониженная кислотность желудочного сока), профузные поносы затрудняют всасывание  и водорастворимых витаминов.

Значительную роль в нарушении всасывания микронутриентов играют так же и воспалительные заболевания кишечника, часто встречающиеся у людей пожилого возраста.

Нарушение всасывания фолатов встречается при заболеваниях тощей кишки, так как в ней на апикальной мембране энтероцитов имеется фермент конъюгаза. Потеря неповрежденных энтероцитов исключает нормальный метаболизм фолатов и образование 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (многие препараты, такие как метотрексат, способны нарушить образование тетрагидрофолиевой кислоты), что и  приводит к нарушению всасывания фолатов.

Для всасывания витамина В₁₂ необходимо наличие внутреннего фактора и интактного состояния слизистой оболочки подвздошной кишки. Нарушения образования соединения внутренний фактор— В₁₂ в двенадцатиперстной кишке (панкреатическая недостаточность, низкий рН в просвете кишки, снижение уровня внутреннего фактора) или связывания внутренний фактор — В₁₂ в подвздошной кишке (резекция или воспаление) приводят к нарушению всасывания витамина В₁₂.

У больных после оперативных вмешательств на ЖКТ часто развивается хронический гастрит, атрофия желудочного эпителия, что, в конце концов, так же ведет к снижению выработки внутреннего фактора и, следовательно, к снижению абсорбции витамина В₁₂.

Результаты собственных фармакокинетических исследований, проведенных с приемом равной дозы витамина А в составе поливитаминного и витаминно-минерального комплексов у волонтеров в возрасте до 45 лет и после 45 лет, показали более низкие значения параметров, характеризующих количество всосавшегося витамина (AUC, C_max)у волонтеров более старшей возрастной группы ( см. табл.1, рис. 1)

Таблица 1. СРАВНЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ВИТАМИНА А ПРИ ПРИЕМЕ В СОСТАВЕ ПОЛИВИТАМИННОГО И ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСОВ ВОЛОНТЕРАМИ В ВОЗРАСТЕ ДО 45 и СТАРШЕ 45 ЛЕТ

Основные фармакокинетические параметры	Комплексный витаминный препарат, содержащий макро- и микроэлементы n=18		Комплексный витаминный препарат, не содержащий макро- и микроэлементы n=18
	Волонтеры в возрасте до 45 лет	Волонтеры в возрасте старше 45 лет	Волонтеры в возрасте до 45 лет	Волонтеры в возрасте старше 45 лет
AUC нг х ч/мл	3130,9±320,2	2703,3±190,4	3754,5±337,2	2539,1±205,3
Cmax   нг/мл	660,21±88,23	569,32±55,1	732,36±85,24	527,34±53,31

Влияние фармакотерапии на витаминный статус

 Пациенты старшего возраста в связи с наличием целого ряда заболеваний принимают по нескольку лекарственных средств, что так же отрицательно сказывается на витаминном статусе организма. Следует подчеркнуть отрицательную роль многих фармакологических препаратов в процессах обмена и утилизации витаминов в организме. В частности, антибиотики и сульфаниламидные препараты, подавляя микрофлору кишечника, нарушают эндогенный синтез витамина К, биотина и пантотеновой кислоты. Неомицин ( даже при однократном применении ) серьезно нарушает всасывание витамина А.  Широко используемые транквилизаторы  триоксазинового ряда подавляют утилизацию рибофлавина, нарушая синтез его коферментной формы. Ацетилсалициловая кислота подавляет утилизацию фолата. Используемая в хирургии закись азота инактивирует витамин В₁₂, что при продолжительной экспозиции (более 6 часов) может привести к нарушениям кроветворения и невропатиям.

Сульфаниламиды, а также спиртосодержащие препараты нарушают нормальное всасывание витамина B₁. Антибиотики, лекарства, содержащие серу, антацидные препараты могут снижать уровень тиамина в организме. Комплексообразующие соединения (”комплексоны”), такие, как пеницилламин и купримин, связывают и инактивируют витамин В₆. Кортикостероидные гормоны (гидрокортизон и др.) также могут приводить к вымыванию витамина В₆., При приеме антигиперлипидемических средств, антиметаболитов, сульфаниламидов, а также спиртосодержащих препаратов нарушается всасывание фолиевой кислоты. При назначении аспирина необходимо помнить, что большие дозы аспирина могут привести к усиленному выделению витамина С через почки и потере его с мочой и, следовательно, через некоторое время к дефициту.

Ряд лекарственных препаратов являются антивитаминами. Антивитамины, проникая в клетку, вступают с витаминами или их производными в конкурентные отношения в соответствующих биохимических реакциях. Как известно, ряд витаминов входит в виде простетических групп — коферментов в связь с белками-апоферментами и образует ферменты. Антивитамины, имеющие структурную аналогию с витаминами, вступают в конкуренцию с витаминами за место связи их с белками и вытесняют витамины. Это приводит как к образованию неактивных комплексов, так и к усиленному выделению витаминов из организма и развитию эндогенной витаминной недостаточности.

Таким образом, многофакторная лекарственная терапия у пациентов пожилого возраста является дополнительным фактором, приводящим к снижению обеспеченности организма витаминами.

Заболевания пожилого возраста, ассоциированные с витаминно-минеральным статусом и пути их профилактики

Целый ряд состояний дефицита микронутриентов может быть связан с физиологическими возрастными особенностями людей пожилого возраста.

Известным является факт, что наиболее распространенными видами остеопороза являются постменопаузальный (климактерический) и сенильный (старческий), на долю которых приходиться до 85% всех метаболических (связанных с нарушением обмена веществ в тканях) заболеваний скелета. По мере увеличения продолжительности жизни риск развития остеопороза и переломов возрастает. Предполагают, что одна из основных причин остеопороза - ослабление всасывания кальция в кишечнике связанное с возрастом. С другой стороны известным является факт, снижения активности ферментов системы цитохрома Р-450 3А4 (CYP3A4) и 2С9 (CYP2C9), которые принимают активное участие в синтезе из витамина D₃ его активного метаболита 25(ОН) D₃

Среди пожилых людей широко распространена анемия, причем ее частота растет с возрастом. Основной причиной анемии у пожилых людей являются хронические заболевания, а также дефицит железа. По данным статистики в США около 11 процентов мужчин и 10,2 процента женщин старше 65 лет страдают от железодефицитной анемии. В среднем в промышленно развитых странах железодефицитная анемия выявляется у 12% населения старше 60 лет, в промышленно не развитых странах у 45,2% населения. 

Достаточно распространенной причиной дефицита железа в старческом возрасте так же являются его потери вследствие кровотечений в желудочно–кишечном тракте, связанных с длительным приемом лекарственных средств: например, нестероидных противовоспалительных препаратов, салициловых препаратов, кумарина, глюкокортикоидов. Одно из центральных мест в перечне мероприятий по профилактике желедодефицитной анемии занимает профилактический прием железосодержащих витаминно-минеральных комплексов.

Идиопатическая форма B₁₂-дефицитнойанемии (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианкобаламина (витамина B₁₂), встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Патогенез дефицита витамина B₁₂ чаще связан с нарушением выработки гликопротеина, соединяющегося с пищевым витамином B₁₂ и обеспечивающего его всасывание (внутренний фактор). Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита.

Дефицит витамина В₁₂ отмечается у 10-15% населения. Проведенные нами собственные исследования показали, что дефицит цианкобаламина у пациентов старше 60 лет наблюдается в 58,7%, при этом выявлена корреляция дефицита витаминов группы В с нарушением когнитивных способностей пациентов в этой возрастной группе.

По результатам исследований д-ра Гейла концентрация антиоксидантов в плазме крови во многом позволяет прогнозировать сохранение когнитивной функции в пожилом возрасте. Об этом свидетельствуют данные 22-летнего исследования образа жизни пациентов. Употребление в пищу витамина С и бета-каротина, содержащихся в овощах и фруктах, и альфа-токоферола (витамина Е) сказалось на способности к выполнению когнитивных тестов в пожилом возрасте.

Другое эпидемиологическое исследование, охватившее 137 пожилых людей, позволило еще раз подтвердить роль диеты в предотвращении нарушений когнитивной функции в старости. Высокое потребление в прошлом витаминов А, С и Е связывалось с лучшим выполнением специальных  нейрофизиологических тестов.

Имеются также данные одного из рандомизированных исследований, в ходе которого изучалось влияние применения добавок витамина Е (2000 МЕ/день) на лечение болезни Альцгеймера. Перед началом лечения между контрольной и опытной группами не было выявлено никаких различий, но курса витамина Е оказалось достаточно, чтобы замедлить прогрессирование деменции в среднем на восемь месяцев.

Причиной многих ассоциированных с возрастом заболеваний принято считать свободные радикалы. С возрастом скорость образования свободных радикалов существенно возрастает, что усугубляет течение многих заболеваний. В отдельных небольших испытаниях было продемонстрировано положительное влияние терапии альфа-токоферолом, альфа-токоферолом плюс пролонгированным витамином С, витаминами С и Е на сердечно-сосудистые конечные точки

Комитет по питанию Американской Кардиологической Ассоциации поддерживает соблюдение богатой антиоксидантами диеты, отмечая, что употребление большого количества овощей, фруктов и зерновых уменьшает сердечно-сосудистый риск.

В последние годы изучается возможность фолиевой кислоты улучшать эндотелиальную функцию периферических сосудов, независимо от своего влияния на уровень гомоцистеина. Полученные результаты показали, что у женщин старшего возраста повышенное потребление фолата уменьшало риск гипертонии на 18%.

Кроме витаминов и минералов в витаминно-минеральный комплекс для людей старшего возраста необходимо включать каротиноиды. Каротиноиды играют важную роль в профилактике возрастных заболеваний органов зрения. Помимо бета-каротина, это ликопин и лютеин, выполняющие функцию «ультрафиолетовых светофильтров»

Витаминно-минеральные комплексы для пожилых людей (для людей старше 50 лет)

Наличие заболеваний развивающихся преимущественно в пожилом возрасте, ассоциированных с витаминным статусом организма подсказывает нам в качестве основного средства профилактики использовать прием витаминно-минеральных комплексов, состав которых разработан специально для лиц старше 50 лет. В состав такого комплекса обязательно должны входить железо, аскорбиновая кислота с целью профилактики железодефицитных состояний, тиамин и фолиевая кислота- как основные энергетические источники жизнеобеспечения клеток; антиоксидантный комплекс- витамин Е, бета-каротин, селен, цинк, аскорбиновая кислота; кальций, витамин Д_3, витамин К для укрепления опорно-двигательного аппарата.

Более 300 различных ферментов организма функционируют с участием магния. Этот микроэлемент особенно важен для людей с заболеваниями сердца и сосудов. Марганец необходим для обеспечения метаболических процессов сахаров, инсулина и холестерина. Цинк – важный элемент функционирования противоопухолевой иммунной защиты организма.

Возрастные физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у пожилых людей выражающиеся в ухудшении всасывания микронутриентов, заставляют принимать во внимание взаимодействие между компонентами витаминно-минеральных комплексов.

Клинические исследования показали, что совместный прием кальция и железа ведет к тому, что всасывание железа уменьшается.

Группа из 12 физически здоровых женщин получала препараты, содержащие либо и кальций, и железо, либо только железо в количестве, в два раза меньшем, чем в первом препарате. Исследования содержания железа в крови показало, что всасывание его из обоих препаратов было практически одинаковым. Авторы считают, что этот эффект связан с отсутствием во втором препарате кальция. Ранее также было показано, что из монопрепарата, содержащего 65 мг железа, усваивалось 12% минерала, в то время как из полиминерального комплекса усваивалось только 3-5%. Снижения содержания в препарате карбоната кальция и оксида магния привело к возрастанию всасывания железа до 7%.

Оказалось, раздельный по времени прием препаратов кальция и железа позволяет предотвратить их взаимное влияние. Употребление молока и сыра на завтрак (около 340мг кальция) не влияло на всасывание железа из гамбургера, съеденного через 2-4 часа после. Этот эффект наблюдался для группы из 21 человека с помощью метода двойных радиоизотопов. Таким образом, авторы рекомендуют разделять прием кальция и кальцийсодержащих продуктов и богатой железом пищи (мяса, рыбы, употребляемых обычно в обед).

Известным является факт, что   в мультивитаминных комплексах 10-30%

 витамина B₁₂ превращается в неактивные метаболиты. Эксперименты показывают, что добавление в корм железа, тиамина, аскорбиновой кислоты приводят к образованию из B₁₂ неактивных метаболитов, что вызывает  дефицит B₁₂ в организме экспериментальных животных.

Таким образом, при конструировании витаминно-минерального комплекса для пациентов пожилого возраста необходимо не только разрабатывать качественный и количественный состав, направленный на профилактику ассоциированных с возрастом заболеваний, но и применять наиболее рациональную раздельную форму выпуска витаминно-минеральных комплексов, обеспечивающую максимальное всасывание компонентов

Профилактический прием составленных рационально витаминно-минеральных комплексов дает пациенту возможность избежать или замедлить развитие ассоциированных с возрастом заболеваний, в основе развития которых лежит нарушение витаминного статуса. Витаминно-минеральные комплексы для лиц старшего возраста, разработанные с учетом взаимодействия компонентов, в которых суточная доза необходимых человеку витаминов и минералов разделена на несколько приемов позволяют в условиях физиологического снижения процессов интенсивности всасывания и наличия сопутствующих заболеваний, требующих проведения фармакотерапии, максимально возможно повысить абсорбцию микронутриентов.