22 декабря 2011

Практические аспекты рационального питания при сахарном диабете

Эндокринология

 

 Черникова Н.А., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава,

директор учебно-консультативного центра «Диабет. Образ жизни» МОО «Международной программы Диабет».

Рациональное питание - непременное условие для успешного лечения сахарного диабета (СД) вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии. Достижение хорошей компенсации обменных процессов невозможно без грамотного планирования питания; при этом пищевой рацион пациента с сахарным диабетом должен быть полноценным и сбалансированным, а режим питания – рациональным. Современные представления о правильном питании при сахарном диабете не несут глобальных запретов, однако предполагают учет вида и количества потребляемых продуктов . Для этого необходимо качественное обучение  пациентов  с особым акцентом на усвоение новых, правильных привычек питания и достижение основных целей рационального питания.

Основными целями рационального питания при диабете являются:

·         Нормализация веса;

·         Достижение оптимальных значений постпрандиальной гликемии;

·         Улучшение показателей липидного обмена;

·         Снижение риска поздних осложнений, в том числе уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний;

·         Обеспечение организма необходимыми питательными элементами и энергией.

Каждый поглощаемый нами продукт помимо вкуса, цвета и запаха имеет свой состав и калорийность. Что же в него входит? Углеводы, белки, жиры, а также витамины и минеральные вещества. В таблице 1 представлены основные характеристики некоторых компонентов пищи с учетом их энергетической ценности и процентным распределением в суточном рационе. Все основные питательные вещества (углеводы, белки и жиры) должны входить в меню пациента с СД не только в необходимых количествах, но и в определенных соотношениях, т.к. недостаток или избыток одного из них может привести к нарушению контроля диабета. Питание считается сбалансированным, если в сутки человек потребляет не менее 50% углеводов, не более 30% жиров и до 20% белков

Таблица 1.

Питательные вещества	Энергетическая ценность	Содержание в суточном рационе питания
Углеводы	4 ккал	50-60%
Белки	4 ккал	12-20%
Жиры	9 ккал	30%
Алкоголь	7 ккал
Клетчатка	2 ккал
Вода	0 ккал
Микроэлементы	0 ккал
Витамины	0 ккал

Важнейшим принципом планирования питания является выбор определенных продуктов, которые включаются в пищевой рацион.

 Углеводы, белки и жиры являются основными источниками энергии в организме. 

Углеводы – основной источник энергии.  Самый главный компонент пищи, который надо контролировать пациенту с сахарным диабетом. Существует несколько видов углеводов:

Моносахариды (простые сахара, растворимые в воде) – глюкоза, фруктоза, галактоза.

Дисахариды (более сложные сахара) – сахароза, лактоза, мальтоза, гликоген.

Полисахариды (сложные сахара, нерастворимые в воде) – крахмал, целлюлоза.

Олигосахариды – сахара, присутствующие в бобах и горохе.

Пищевые волокна – растворимые (пектин, гуар, клейковина и др.)

                                   - нерастворимые (лигнин, целлюлоза, гемицеллюлоза).

 К углеводам относятся все растительные продукты питания: зерновые (мука и хлебобулочные изделия, крупяные изделия), фрукты, ягоды, овощи, а также молоко и жидкие молочные продукты. Так, группа  зерновых продуктов помимо углеводов является источником белка, минеральных веществ (магния, фосфора, железа, цинка, селена), пищевых волокон, фитиновых соединений, витаминов группы В, РР. Молочные продукты – важнейший источник полноценного белка, кальция, фосфора, калия, витаминов А, D, B2. Кальций в молочных продуктах находится в благоприятных соотношениях с фосфором и магнием, что способствует усвоению и повышает содержание этих минеральных веществ в костях. Овощи и фрукты являются важным источником незаменимых пищевых веществ, которые не синтезируются в организме и должны поступать с пищей. Это многие витамины и минералы, пищевые волокна, органические кислоты и другие биологически активные вещества (индолы, полифенолы, эфирные масла, фитонциды, хлорофилл).

При сгорании 1 грамма углеводов выделяется 4 килокалории тепловой энергии. По своему составу углеводы можно разделить на:

·         Медленноусвояемые (сложные) –  полисахариды, олигосахариды и пищевые волокна.

Источником сложных углеводов являются -   крахмалсодержащие зерновые продукты (крупы, хлеб, картофель, макаронные изделия), некрахмальные овощи (бобовые, фасоль), фрукты и жидкие молочные продукты. Они всасываются более медленно и плавно (в среднем от 30 до 60 минут), так как подвергаются более длительному процессу расщепления на простые углеводы. Составляют основу питания – 50% от суточного количества калорий.

·         Быстроусвояемые (простые) – моносахариды и дисахариды

Источником легких углеводов являются -  сладкие газированные напитки и соки, мед, варенье, конфеты. Всасываются быстро и легко через 10 – 15 минут. Часто содержат скрытые жиры и не создают ощущения сытости. Рекомендуются в питании больного сахарным диабетом, как средство быстрого повышения содержания сахара в крови.

Фактором скорости усвоения углеводов является гликемический индекс (ГИ). Гликемический индекс углеводов определяет способность углеводов после приема их с пищей повышать уровень сахара в крови по сравнению с приемом глюкозы. По этому признаку все углеводы делятся на «хорошие» - с низким и «плохие» - с высоким гликемическим индексом. В таблице 2 указан гликемический индекс некоторых продуктов. На гликемический индекс продукта влияют не только количество и качество углеводов. Скорость повышения постпрандиальной гликемии зависит:

-          от формы продукта (например, мелкий помол зерна или фруктовый сок дают более быстрое повышение сахара крови, чем  «целые» злаки или фрукты);

-    способ кулинарной обработки ( гликемический индекс отварного картофеля выше, чем жареного);

-          замороженные десерты имеют более низкий гликемический индекс, чем те же фрукты в обычном виде;

-          белки и жиры снижают гликемический индекс углеводных продуктов ( поэтому питание пациента с сахарным диабетом должно быть « смешанным»).

Таблица 2.

Углеводы с высоким гликемическим индексом (плохие углеводы)		Углеводы с низким гликемическим индексом (хорошие углеводы)
Белый хлеб	95	Необработанные злаковые без сахара	50
Жареный картофель	95	Необработанные зерна риса	50
Мед	90	Горох	50
Картофельное пюре	90	Хлеб с отрубями	50
Кукурузные хлопья	85	Овсяные хлопья	40
Морковь	85	Гречневая каша	40
Сахар	75	Ржаной хлеб с отрубями	40
Очищенные злаковые (мюсли)	70	Фруктовый сок (свежий без сахара)	40
Шоколад	70	Макароны из муки твердых сортов пшеницы грубого помола	40
Вареный картофель	70	Горох, фасоль, чечевица	30
Рис (белый)	70	Кефир, йогурт и другие молочные продукты	35 - 30
Кукуруза (маис)	70	Свежие фрукты	30
Хлеб ржаной	65	Фрукты, консервированные без сахара	25
Свекла	65	Горький шоколад	22
Бананы	60	Фруктоза	20
Джем	55	Соя	15
Тесто из муки без отрубей	55	Овощи, помидоры, грибы, лимон	15

К наиболее изученным факторам, определяющим эффект влияния углеводного продукта на гликемию, относятся пищевые волокна. Пищевые волокна (клетчатка, балластные вещества), в состав которых  входят компоненты, которые поступают в организм именно с растительной (углеводной) пищей. Пищевые волокна способствуют связыванию и выведению из организма отдельных пищевых и токсических веществ, минеральных соединений, желчных кислот. Они, взаимодействуя с кишечными бактериями, усиливают моторику кишечника. Последнее свойство пищевых волокон определяет их благотворную роль у больных сахарным диабетом, поскольку клетчатка, замедляя всасывание быстрых (легкоусвояемых) углеводов и ингибируя активность пищевых амилаз, снижает гликемический эффект пищи. Также было показано, что для наибольшего гипогликемического эффекта пищевые волокна должны быть очень тщательно перемешаны с основной порцией пищи. Ежедневно рекомендуется употреблять 20 – 40 грамм клетчатки. Источниками пищевых волокон являются злаки, бобовые, зеленый горох, фасоль, сухофрукты, ягоды, цитрусовые.

 Система подсчета углеводов: Содержание углеводов в продукте можно оценить в углеводных (или хлебных) единицах. 1 Углеводная / хлебная единица представлена определенным количеством грамм углеводов (от10 до 15 г). Согласно американской диабетической ассоциации в 1 УЕ содержится 15 г углеводов; немецкой диабетической ассоциации в 1 ХЕ – 10 - 12 г углеводов. Для удобства расчета плана питания сегодня существуют готовые таблицы углеводных / хлебных единиц, с подробным указанием количества, объема и способа приготовления порций.

2. Белки (протеины) – основной строительный материал организма человека.Основными структурными элементами белков являются аминокислоты, из которых почти 20 встречаются в белках животного или растительного происхождения. . 8 из них незаменимы для организма, поэтому они обязательно должны присутствовать в пище. Белок является единственным источником восполнения метаболических потерь заменимых и незаменимых аминокислот.

Белки выполняют огромное количество функций: от строительной до регулирующей обменные и энергетические процессы, протекающие в нашем организме. Дефицит белка в пище приводит к значительному снижению содержания фосфора и кальция, торможению роста и развития скелета. Определенный вклад вносит белок в энергетический запас организма. При усвоении 1 грамма белка организм получает 4 ккал тепловой энергии, а  энергетический суточный баланс белка  не превышает 20 % . Необходимым изменением в питании больных сахарным диабетом, имеющих осложнения со стороны почек, является уменьшение содержания белка до 0,7 –0,8 г на      1 кг массы тела. Нормальное физиологическое потребление белка достаточно индивидуально и в среднем суточная потребность 0,7 -1,2 грамм белка на  1 кг массы тела. В зависимости от своего происхождения выделяют:

·         Белки животного происхождения.

 Основными источниками белков животного происхождения являются - мясо и его производные (сосиски, сордельки, колбасы), птица, рыба и морепродукты, твердые сорта сыра, яйца, творог.

•          Являются источником незаменимых аминокислот.

•          Снижают риск развития анемии (особенно красное мясо).

•          Содержат «скрытые» жиры.

·          Белки растительного происхождения.

Основными источниками белков растительного происхождения являются – соя, грибы, бобовые, орехи и семечки.

•           Не содержат в достаточном количестве незаменимые аминокислоты.

•           Являются источником клетчатки, положительно влияют на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

•          Препятствуют образованию атеросклероза.

•           Приносят чувство сытости в течение длительного времени.

•           Не содержат «скрытых» жиров.

Система подсчета белков. Белки измеряются в белковых единицах (БЕ).

3. Жиры (липиды) - как и углеводы, жиры служат для организма источником энергии. Они - энергетический источник долговременного пользования. В них не только содержится в 2раза больше калорий, чем в углеводах и белках 9,3 ккал на 1 грамм, но они особенно быстро откладываются в жировых депо. Тем не менее, жиры поставляют в организм жирорастворимые витамины - А, Д, Е, Ф и другие биологически активные вещества. В жирах содержатся регулирующие обмен веществ незаменимые жирные кислоты, которые организм не в состоянии вырабатывать самостоятельно. Жиры обладают низкой теплопроводностью и предохраняют организм от переохлаждения. В зависимости от веса человек должен съедать в день 60-90 грамм жиров, что не должно превышать 30 % от суточной энергоемкости пищи. Жиры делятся на два основных типа:

·         Жиры животного происхождения – насыщенные жиры

Основными источниками насыщенных жиров являются сливочное масло, мягкие сыры, сметана, сливки, соусы, копченые изделия, внутренние органы животных

Основные характеристики насыщенных жиров:

·            Повышают содержание холестерина, триглицеридов крови.

·            Содержат витамин А и бета-каротин.

·            Способствуют накоплению жира в мышцах и печени.

·            Повышают калорийность пищи.

·         Жиры растительного происхождения (ненасыщенные) бывают моно и полиненасыщенные:

 Основными источниками мононенасыщенных жиров являются:оливковое масло,авокадо, орехи и семечки. 

Основными источниками полиненасыщенных жиров являются: подсолнечное, кукурузное и другие растительные масла, рыбий жир.

Основные характеристики растительных жиров:

·         Препятствуют образованию атеросклероза.

·         Содержат фосфатиды (лецитин), витамин Е.

·         Повышают  калорийность пищи.

Специалисты в области физиологии питания рекомендуют, чтобы употребляемые в пищу жиры состояли на 1/3 из насыщенных жирных кислот и на 2/3 из жирных кислот с одной или несколькими ненасыщенными связями.

1        ЖЕ содержит 5 г. чистого жира.

Существует представление о том, что сегодня у человека явно не наблюдается авитаминоза. Населению европейских стран незнакомы такие болезни, как бери-бери (недостаток витамина В) или цинга (недостаток витамина С).  Известны 13 жизненно важных витаминов и каждый из них участвует в определенных химических процессах в организме. Дефицит витаминного содержания приводит к снижению защитных сил организма, нарушению формирования костной ткани, отражается на кроветворной функции и т. д. В основном источниками витаминов являются углеводные продукты (злаки, крупы, фрукты). Жирорастворимые витамины содержатся в маслах, бобовых культурах и животных белках.

У людей, страдающих сахарным диабетом, увеличивается потребность в витаминах и микроэлементах.

1.       Соблюдение строгой диеты

2.       Нарушения обмена веществ и снижение усвоения витаминов

К сожалению, природные источники не могут в полной мере восполнить физиологическую потребность в указанных компонентах пищи. Поэтому, пациентам с сахарным диабетам (как и здоровым людям) рекомендуется сезонный прием поливитаминных комплексов с необходимым содержанием микроэлементов.

- витаминов группы В, так как они обеспечивают профилактику неврологических осложнений сахарного диабета (полиневропатии)

- витаминов А, Е, С и селена, так как они защищают клетки от повреждения свободными радикалами, стимулируют иммунитет, необходимы для профилактики сосудистых осложнений диабета (таких как, диабетическая ретинопатия, поражение периферических артерий)

- цинка, так как он входит в состав инсулина, необходим для нормального функционирования иммунной системы

- хрома, так как он регулирует толерантность к глюкозе, необходим для перехода инсулина в активную форму.

- марганца, способствующего регуляции содержания сахара в крови, участвующий в синтезе инсулина.

Витамины и микроэлементы взаимодействуют в процессе хранения, при усвоении и при реализации биологической функции в организме. Отдельные взаимодействия приводят к тому, что вещества утрачивают свою активность или полезные свойства.

Эффективный способ учесть возможные взаимодействия между компонентами витаминно-минерального комплекса – поместить отрицательно взаимодействующие вещества в разные таблетки. При раздельном приеме таблеток витамины и минералы усваиваются лучше, а также удается избежать нежелательных взаимодействий.

Таким образом, нормальная жизнедеятельность организма обеспечивается за счет сбалансированности пищи по основным пищевым веществам и энергетическому и биологическому содержанию. Питание пациента с сахарным диабетом может быть рекомендовано и другим людям, желающим вести здоровый образ жизни и контролировать свой вес. Основными принципами рационального питания при сахарном диабете являются:

·         Дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки небольшими порциями в одно и то же время.

·         В пищу должны употребляться сложные углеводы (злаки, фрукты, овощи), богатые пищевыми волокнами.

·         Исключение простых, быстродействующих углеводов из ежедневного рациона питания, поскольку они быстро повышают уровень глюкозы крови.

·         Употребление большого количества клетчатки от 20 до 40 г в сутки.

·         Ограничение употребления насыщенных жиров < 10%. Не менее 2/3 от общего количества должны составлять жиры растительного происхождения, предпочтение отдается мононенасыщенным жирам.

·         Ограничение потребления соли до 3 г/сут., из-за высокого риска артериальной гипертонии, диабетической нефропатии.

·         Ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (< 30 г/сут.).

·         Умеренное употребление сахарозаменителей.