22 декабря 2011

Что прячется за словом "бесплодие"

Акушерство, беременность и роды

Человек способен к продолжению рода круглый год, но его шансы на оставление потомства остаются примерно такими же, как и у остальных животных (не забывайте, что мы - часть природы и нам присущи все особенности любого другого живого существа). Это связано с тем, что репродуктивная система устроена необычайно сложно, а для того, чтобы получилось полноценное потомство, необходимо сочетание множества тонких факторов.

По оценкам ВОЗ, около 15 % супружеских пар (60-80 миллионов пар) в мире являются бесплодными. Кроме того, до 10 % пар способны к обычному зачатию, но у них рождаются мертвые дети, а 10-25 % супружеских пар не могут зачать второго ребенка или нескольких детей.

Хотя число бесплодных пар не увеличивается, все больше людей обращаются к врачам по поводу лечения бесплодия. Более 70 % бесплодных пар обращались к врачам, а около половины прошли хоть один курс лечения. Врачебная помощь может ограничиваться консультацией врача общего профиля, гинеколога или андролога, медикаментозным лечением, операцией, а при необходимости проводят ЭКО.

Давайте представим весть путь, который должны пройти сперматозоид и яйцеклетка, прежде чем сольются, давая начало новой жизни.

Сперматозоид должен образоваться в яичках (т.е. необходимы нормальные яички) под влиянием половых гормонов (необходимо достаточное количество гормонов). При этом они должны быть генетически нормальными и подвижными (отсутствие генетических нарушений, вредных факторов окружающей среди, воспаления мочеполовой системы, попасть из яичек в простату (требуется проходимость семяпроводящих путей, т.е. не должно быть воспаления яичек) и смешаться с простатическим соском (не должно быть воспаления простаты). И лишь самые здоровые и подвижные сперматозоиды, имеющие возможность растворить оболочку яйцеклетки, попадают к своей "невесте" и сливаются с ней.

Яйцеклетка должна образоваться в нормальном яичнике (яичники должны быть определенного строения и размера) под влиянием половых гормонов (нужна гармония в ритмичных колебаниях основных половых гормонов). В строго определенный момент яйцеклетка должна выйти из фолликула и покинуть поверхность яичника (значит, фолликул должен достичь определенных параметров, а яичник не должен быть окружен слишком плотной капсулой). Маточная труба должна захватить яйцеклетку и продвигать ее внутри себя по направлению к матке (то есть, труба не должна быть запаянной в результате воспаления) со строго определенной скоростью (не должно быть спаек, которые ограничивают подвижность трубы). Яйцеклетка должна быть восприимчива к сперматозоидам, и дать одному из них возможность проникнуть сквозь наружную оболочку (генетические особенности яйцеклетки). После оплодотворения яйцеклетка должна попасть в матку через определенное время, чтобы не было выкидыша или внематочной беременности.

И лишь при соблюдении всех требований (а также, возможно, и еще большего числа пока неизвестных факторов) беременность становится возможной.

Что же может мешать оплодотворению с той и с другой стороны?

У мужчин основная причина бесплодия - нарушение выработки спермы, ее качества и количества. Кроме того, бывают нарушения проходимости семяпроводящих путей, а также выработка антител против собственных сперматозоидов - своеобразная аутоаллергия.

Анализ спермы расценивают в соответствии с нормами, принятыми ВОЗ. Они таковы:

Объем	Более 2 мл
Концентрация сперматозоидов	Более 20 млн. в 1 мл
Общее количество сперматозоидов	Более 40 миллионов
Подвижность	Более 50% подвижности класса a + b, включая более 25% подвижности класса а.
Подвижность класса a = быстрые движения сперматозоидов; класс b = медленные движения; класс c = движения практически на месте; класс d = неподвижные сперматозоиды.
Структура	Более 30% нормальных сперматозоидов
Количество лейкоцитов в сперме	Менее 1 млн. в 1 мл
	Если более 1 млн\мл - возможно воспаление

Чаще всего (более 70 %) причина мужского бесплодия в малом количестве сперматозоидов, часто вместе с малой подвижностью и большим процентом патологических форм. Полное отсутствие сперматозоидов - азооспермия - встречается менее чем у 5 % пациентов.

Хотя единственную причину нарушений строения и подвижности сперматозоидов бывает трудно отыскать основные причины таковы:

1. Генетические нарушения.
2. Гормональные нарушения - могут значительно ухудшить качество сперматозоидов; чем серьезнее нарушение, тем меньше подвижность сперматозоидов и тем ниже их качество.
3. Варикоцеле - расширенные кровеносные сосуды яичек. Обычно варикоцеле протекает безболезненно, поэтому неясно, почему оно вызывает бесплодие у одних мужчин, а у других - нет. Из-за расширенных сосудов температура в мошонке повышена, и сперма не созревает.
4. Инфекционные заболевания - могут привести к ухудшению качества сперматозоидов, особенно при микоплазмозе - эти микробы тесно сливаются со сперматозоидами и понижают их подвижность.

При азооспермии лишь в 5 % случаев яички изначально не способны вырабатывать сперматозоиды. В остальных случаев причины состояния более-менее ясны. Это, например, травмы яичек, воспаление яичек (орхит) - например, при свинке (эпидемическом паротите), гормональная дисфункция, крипторхизм или монорхизм - неполное опущение яичек в мошонку, рубцовая непроходимость семявыносящих путей (после травмы, воспаления, венерического заболевания), ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь вместо выброса наружу), аутоиммунные реакции организма на собственную сперму.

Примерно в половине случаев примерный диагноз удается поставить уже по спермограмме, но иногда требуются очень сложные анализы.

У женщин проблем может быть не меньше.

Проблемы с овуляцией. Если менструальный цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, то есть риск, что яйцеклетка не созревает или нежизнеспособна.

При этом почти в половине случаев отсутствия овуляции яичники не вырабатывают зрелые фолликулы, из которых потом могли бы развиться яйцеклетки. Поэтому овуляция невозможна, зрелые яйцеклетки не появляются, сперматозоидам нечего оплодотворять.

Дисфункция яичников в 20 % случаев бывает следствием нарушений выработки гормонов в системе гипоталамус-гипофиз. Если деятельность этой системы нарушена, в яичники не поступают соответствующие сигналы, а потому ритмичная выработка гормонов нарушается. ЛГ и ФСГ вырабатываются в слишком больших или слишком малых количествах, либо нарушается их соотношение. Соответственно, нарушается созревание фолликула, яйцеклетка либо не созревает вообще, либо нежизнеспособна. Дисфункция системы гипоталамус-гипофиз может произойти в результате травмы головы, из-за опухоли, при химических нарушениях в гипофизе.

Гормональные нарушения могут приводить к отсутствию менструаций вообще, либо отсутствию созревания яйцеклетки. При этом нарушения могут касаться как половых гормонов, так и любых других, например, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Ранний климакс (или дисфункция яичников) редко бывает причиной отсутствия овуляции. Обычный возраст женского климакса - 50-55 лет, но у некоторых женщин запасы яйцеклеток по неясным причинам исчерпываются раньше, менструации прекращаются в 40-45 лет. Однако многие врачи не склонны считать такое состояние нормой, а говорят о синдроме истощения яичников. В ряде случаев это состояние удается преодолеть при помощи гормонального лечения, физиотерапии, даже активизации половой жизни. Причины синдрома истощения яичников не выяснены, хотя основной теорией является наследственная, поскольку ранний климакс нередко передается из поколения в поколение.

Генетические нарушения приводят к полному отсутствию созревания яйцеклеток, например, синдром Тернера, при котором девочки рождаются с недоразвитыми яичниками, либо с полным их отсутствием (это называется агенезией яичников). К счастью, это бывает редко.

Поликистоз яичников приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к изменениям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нарушениями цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием. При поликистозе снижена выработка (ФСГ), хотя уровень (ЛГ), эстрогена и тестостерона в пределах нормы или даже повышен. Считается, что низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток. При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6-8 мм, которые легко можно увидеть с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка.

Нарушения в цервикальном канале. Если слизь шейки матки слишком густая, то сперматозоиды не могут преодолеть ее. Если же слизь ядовита для сперматозоидов (по химическому составу или из-за иммунных особенностей), то они просто погибнут, даже не начав путь к превращению в человека.

Эрозия шейки матки, а также полипы канала шейки могут быть единственной причиной бесплодия за счет изменения показателей слизи, а поэтому требуют обязательного удаления до начала лечения бесплодия.

Повреждение маточных труб - их полная непроходимость, а также измененная подвижность трубы. Чаще всего трубы бывают повреждены в результате воспаления, переданного половым путем (или из половых путей). При этом нарушения в трубах могут быть самые разные - от повреждения ресничек, выстилающих трубы изнутри до образования гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе, запаянной в результате воспаления. На рентгенограмме гидросальпинкс виден как огромный мешок, заполненный контрастной жидкостью, поступившей из матки через небольшой отрезок нормальной трубы.

Кроме того, маточные трубы могут быть повреждены при предыдущих родах, выкидыше или аборте (особенно - криминальном, сделанном неспециалистом в антисанитарных условиях), заболеваниях внутренних органов (например, хроническом аппендиците или колите).

Наконец, бывает такое врожденное состояние половой системы, при котором нарушено развитие и строение как матки, так и труб.

Рубцы на оболочке яичников могут приводить к утрате способности вырабатывать фолликулы. Рубцы образуются в результате обширных или повторных хирургических вмешательств (например, по поводу кисты яичников). Инфекционные заболевания также могут привести к образованию большого количества рубцов на яичнике, что препятствует нормальному развитию фолликулов и ведет к отсутствию овуляции.

Синдром неразорвавшегося фолликула - еще одна загадка женского организма. У некоторых женщин нормальные фолликулы с яйцеклеткой созревают каждый месяц. Но по непонятной причине фолликул вовремя не разрывается, яйцеклетка остается внутри яичника и не может участвовать в оплодотворении. Причины такого состояния неизвестны, нет даже более-менее приемлемой гипотезы о причинах происходящего.

Эндометриоз - заболевание, которое некоторые гинекологи ставят рядом с раком по его последствиям для плодовитости. В норме клетки эндометрия образуют внутреннюю поверхность матки, помогают эмбриону питаться, а в отсутствие беременности участвуют в менструации. При эндометриозе клетки эндометрия разрастаются, образуя нечто вроде полипов или глубоких "карманов" в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость. Эндометриоз нарушает процессы созревания яйцеклетки, мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

Психологические причины достаточно редко бывают поводом для бесплодия. Но, в то же время, известны такие состояния, как аменорея военного времени, стрессовая аменорея, даже экзаменационная аменорея, когда из-за стресса нарушаются естественные функции женского организма.

Кроме того, именно к психологическим относят причины идиопатического бесплодия (бесплодия неясного генеза). У женщины (реже у мужчины) подсознательно сложилось отрицательное отношение к возможной беременности, а потому организм сам, автоматически не позволяет совершиться процессам, приводящим к зачатию.

Нарушения строения матки встречается у каждой десятой бесплодной женщины. Любые образования, деформирующие полость матки, действуют как внутриматочная спираль, не позволяя яйцеклетке прикрепиться к эндометрию. К подобным заболеваниям относят полипы слизистой матки, миому матки, эндометриоидные образования, а также врожденные состояния - седловидную, двурогую матку, матку с неполной перегородкой, двойную матку и др. эти особенности строения не наследуются, их легко выявляют на УЗИ, но лечение чаще всего представляет значительные трудности.

Наконец, абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).

Кроме предполагаемой причины бесплодия, врачей также интересует, первичное оно или вторичное.

Если у женщины никогда не было беременности, то говорят о первичном бесплодии. Если же была хоть одна беременность, то последующее бесплодие считается вторичным, независимо от того, чем беременность закончилась - родами, выкидышем, абортом. К сожалению, одной из основных причин вторичного бесплодия является первый аборт, то есть аборт до родов. Неподготовленная половая система молодой женщины реагирует на это вмешательство более остро, чем после родов, а потому легко возникают воспаления придатков или матки, непроходимость маточных труб, изменения эндометрия.

У мужчин первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность хотя бы у одной из его партнерш. Конечно, мужчина никогда не может быть полностью уверен в том, плодовит он или нет, но для врача, большей частью, бывает достаточно заявления мужчины о том, что он уверен в своем отцовстве или, наоборот, отсутствии детей.

Причины бесплодия (по данным ВОЗ) таковы:

ПРИЧИНЫ	Частота
У женщин:
Проблемы с овуляцией	39 %
Повреждение маточных труб	30 %
Сложности при половом акте или проблемы цервикального канала	18 %
Эндометриоз	13 %
У мужчин:
Варикоцеле	42 %
Непроходимость семяпроводящих путей	14 %
Др. проблемы (напр. иммунологические, эякуляторные, связанные с функцией яичек, приемом лекарств)	13 %
Нормальный/женский фактор	8 %
Идиопатические (неясного происхождения)	23 %

Таким образом, можно говорить о бесплодии женском, мужском и смешанном (комбинированном), первичном и вторичном, воспалительном, эндокринном, иммунном, идиопатическом (неясного происхождения).

Юрий ПРОКОПЕНКО

 

Источник:  Медицинская  клиника  репродукции  "МА-МА" 

на  сайте  http://www.ma-ma.ru/ru/library/article/16890.php