12 мая 2014

Чего боится доктор Марковский?

Скорая помощь, реанимация

Трус не играет в хоккей и не работает в реанимации. Что страшнее – лечь под шайбу, летящую со скоростью 100 км/ч, или взять на себя ответственность за человеческую жизнь во время реанимации? И там, и там времени на раздумья нет. Владимир МАРКОВСКИЙ на коньки встал в 4 года и ушел из хоккея уже студентом, когда пришлось делать выбор между медициной и спортом. А в реанимации, где вечную битву за человеческую жизнь выдерживает не всякая психика, он проработал 12 лет. И все-таки сегодня он, врач-терапевт с многолетним стажем, заведующий дневным стационаром Клиники Московского института кибернетической медицины, утверждает, что врач должен испытывать страх.

– Владимир Борисович, врачу нужна смелость для принятия решений. О каком страхе речь?

– Смелость нужна. Но любому, кто когда-либо нес ответственность за жизнь другого, понятно, что человек всегда должен испытывать некий страх. Я имею в виду не боязнь что-либо делать, а страх навредить человеку своими действиями. Тот, кому такой страх свойственен, обладает чувством меры и никогда не сделает больше того, что нужно, не причинит другому вреда. Это приходит не сразу – с опытом, с практикой. Знаете шутку, чем отличается опытный врач от начинающего? Начинающий думает, что назначить, а опытный – чего не назначить. После института у тебя есть только диплом, в котором ты называешься доктором…

– Наверное, во время работы на «скорой помощи». После медицинского училища я поступил в институт, и одновременно – на «скорую помощь», для практики. Поначалу все необычно, интересно, при первых самостоятельных выездах садишься в машину в состоянии легкой прострации: куда ты едешь, зачем, к кому? Приезжаешь один к пациенту и понимаешь, что знаний не хватает. Тут-то я и начал осознавать, что пора учиться и становиться врачом. Появился профессиональный азарт. Почему кто-то умеет, а я нет? Я должен научиться! Такой вот характер…

Проходит время, дают вызов, садишься в машину – и тебе абсолютно все равно, куда и зачем ты едешь. Ты знаешь, что в любой ситуации найдешь решение проблемы.

Я отработал на «скорой» 15 лет. С точки зрения получения объемных и фундаментальных знаний это не самое лучшее место. Но сам опыт бесценен, а для самосознания себя как человека, ответственного за жизнь другого, приобретения внутренней уверенности, способности ориентироваться в любой ситуации, не растеряться – работа на «скорой» незаменима. К тому же опыт общения с пациентами – это большой плюс, он пригодился мне, когда я начал самостоятельную практику. В реанимации, если пациент на искусственной вентиляции легких, с ним не поговоришь… А здесь это важная составляющая лечебного процесса: долгие разговоры, детальное разъяснение того, что происходит с пациентом.

– В Клинике кибернетической медицины много врачей с опытом работы на «скорой помощи» и в реанимации. Почему так?

– Да, если собрать наш реанимационный стаж – мой, Алексея Викторовича Левина, Виктора Герасимовича Черевко, Елены Николаевны Синицыной, Алексея Анатольевича Овчинникова – люди столько не живут, сколько мы в реанимации отработали. То же и со «скорой помощью». Опыт – великая штука, наши навыки и знания открывают большие возможности для эффективного лечения. К тому же отношения между нами такие – если сомневаешься, никому не зазорно посоветоваться с коллегой.

Такой коллектив подобрался не просто так. При проведении терапевтических мероприятий в нашем дневном стационаре открываются широкие возможности для эффективного и быстрого решения многих проблем со здоровьем наших пациентов, чего нельзя добиться, принимая лекарства и микстуры даже годами. Однако сама по себе интенсивная терапия требует от врача практических навыков реаниматолога, большого опыта ведения сложных больных. Во время инфузионной терапии возможны ситуации, когда необходимо умение быстро принимать решения. От врача требуется мгновенная реакция, моментальная оценка состояния больного. Доктор со слабыми нервами, неуравновешенной психикой тут просто не справится. Высший класс врачебного мастерства – не просто предвидеть возможные осложнения, но и предотвратить их профилактическими мерами.

Все, кто у нас занимается инфузионной терапией, – это высококвалифицированные, опытные специалисты. Нельзя говорить, что мы выполняем только терапевтическую работу. Объем патологий, с которыми мы здесь встречаемся, на несколько порядков шире: кардиология, эндокринология, неврология, ревматология, и даже спортивные травмы. Здесь нужна квинтэссенция всего нашего прежнего опыта. На «скорой помощи» решается тактический вопрос – оставить больного дома или отвезти в больницу, если состояние его критическое. В реанимационном отделении ставится вопрос, как сохранить жизнь больному. Здесь все глубже, серьезнее и труднее. Зачастую мы имеем дело с тяжелыми хроническими патологиями, которые годами накапливаются у пациента, и за этот короткий срок – 21 день лечения в стационаре – надо сделать так, чтоб человек почувствовал не просто облегчение, а значительное улучшение общего самочувствия. Главный критерий оценки качества – результат, то, что говорит нам сам пациент по окончании лечения. Хотя то, что он говорит – от силы десятая часть всего, что мы видим по лабораторным показателям.

– Опытным путем. При целом ряде патологий эффективность терапии во многом определена курсовым, последовательным введением целого ряда препаратов, которые влияют на обменные процессы: антиоксиданты, гепатопротекторы, ряд других медикаментов, – и на наш взгляд, оптимальный срок такого курса – 21 день.

В интенсивной терапии высоким классом считается умение разобраться в том, что с происходит с пациентом, и выстроить терапию таким образом, чтоб получить максимальный эффект. На самом деле эффективность достигается не объемом, а качеством выполненной терапии.

– Все начинается с диагностики, как театр с вешалки. Подход у нас нестандартный: сначала объемный и скрупулезный поиск проблемы всеми доступными методами, какие только существуют на сегодняшний день. В клинике есть все необходимое медицинское оборудование, которое позволяет нам крайне эффективно осуществлять диагностический поиск, результаты которого становятся доступными очень быстро. Большую практическую помощь в диагностическом поиске нам оказывает диагностика клеточного метаболизма – высокоинформативный метод, позволяющий оценить именно функциональное состояние органов и систем человека. Сейчас во всем мире бросились изучать свойства миллиметровых и терагерцовых волн биологических объектов, поскольку молекулы и атомы организма напрямую излучают в этом диапазоне электромагнитные волны. А мы диагностику клеточного метаболизма применяем уже 10 лет.

И вот, когда нами получена полная информация о больном, о его основном и сопутствующих заболеваниях, оценены и проанализированы все полученные результаты, тогда и строится конкретная лечебная программа, которая применима именно к этому больному.

Теперь коротко о сути терапии. Есть общая канва того, что нужно делать, но это не является догмой. Мы можем начать противовоспалительную терапию и на второй день, и на седьмой, можем вообще ее не начинать. Все зависит от медицинских показаний.

В процессе лечения мы проводим необходимое дообследование, учитываем новые детали. Принимаем во внимание и характер человека и его отношение к болезни. Ежедневно оцениваем динамику состояния и в соответствии с ней корректируем лечение. Бывает, пациент просит: доктор, мне тяжело ездить в дневной стационар, выпишите мне лекарства, которые я смогу принимать дома. Можно выписать, но такого результата, как здесь, в стационаре, под постоянным контролем врача, отслеживающего динамику лечения, не будет.

– У Вас, говорят, есть какая-то собственная стратегия лечения, которой Вы строго придерживаетесь.

– Это последовательная тактика лечения по правилам, принятым в медицине. А кроме писаных законов, в медицине существуют еще неписаные, которые тоже надо соблюдать. Вот на «скорой» есть такой закон: у человека болит живот – даже если ты уверен, что ничего страшного там нет, все равно покажи его хирургу. При всей простоте того же аппендицита смертность от него достаточно высока, а причина не в том, что врачи не могут провести эту несложную операцию, а в сроках диагностики – если вовремя не заметили, может случиться беда. В реанимации во время процедуры весь реанимационный набор должен быть готов, потому что если в нужный момент чего-то не будет под рукой, это крах. А здесь крах сопряжен с человеческой жизнью. Если не делаешь как нужно, то один-два раза это может пройти, а на третий раз могут быть плачевные последствия. Даже если речь идет о каких-то рутинных методах, о процедурах, которые ты сто раз делал, – обязательно должно быть внимание к деталям, жизненным законам.

Что касается стратегии лечения того же сахарного диабета, там вообще нет мелочей. У нас разработана схема лечения диабета, которая дает результаты, каких нет в мире: гликированный гемоглобин снижается в 1,5–2,7 раза. Чтоб получать такой результат, все должно присутствовать в лечении: и инфузионная терапия, и оценка лабораторных показателей, и ежедневная пунктуальная работа эндокринологов с пациентом, обучение его правильному образу жизни. И думать надо, что ты делаешь. Бояться ошибки.

– А как Вы успеваете отслеживать правильность выполнения стратегии? Вы и практикующий врач, и руководитель стационара.

– Работа построена так, что административная деятельность не является для меня приоритетом. Да, я, как руководитель, слежу за всеми пациентами в стационаре: делаю ежедневные обходы, осмотры, консультации. Но работает команда, весь наш персонал. Так не должно быть, чтоб все зависело от одного человека. По лечению диабета результаты, которые многим и не снились, – это не моя заслуга, это общая заслуга эндокринологов, ординаторов, медсестер. И того, кто придумал всю эту схему лечения и само понятие кибернетической медицины – основателя и руководителя нашей клиники Александра Семеновича Авшалумова.

– Я от бывшего хоккеиста, привыкшего к командной игре, иного ответа и не ждала. А можно услышать от Вас Вашу формулировку, что такое кибернетическая медицина?

– Это медицина, основанная на науке о теории управления, которая позволяет врачу реализовать все свои профессиональные возможности и знания – как в диагностике, так и в лечебном процессе. Медицина, которая всегда немного впереди всего того, что есть на общедоступном уровне. Это медицина, которая использует продуктивный синтез всего самого лучшего из прошлого опыта, а также все современные достижения фармакологии и медицинской техники уже сейчас, в момент их появления. Ну, и, само собой, важное звено этой цепочки – опытный врач, который мгновенно и интуитивно применяет свое мастерство на пользу пациенту и именно тогда, когда нужна его помощь.