22 декабря 2011

Коэнзим Q10 в лечении вегетативных изменений у детей.

Педиатрия

С.О.Ключников, Е.С. Гнетнева

Кафедра детских болезней № 3, РГМУ, Москва

  Состояния, сопровождающиеся нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т.д.) определяются как синдром вегетативной дисфункции или дистонии. Данный синдром является одним из наиболее частых патологических состояний у детей и подростков, распространенность которого среди школьников колеблется от 40 до 60%. У девочек встречается в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков.

  В основе развития синдрома вегетативной дисфункции (СВД) лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). Изменения всех этих систем являются функциональными, а своевременная и адекватная коррекция может предотвратить формирование целого ряда патологических состояний и нозологических форм. Это приобретает особое значение с учетом возможности перехода СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и некоторые другие.

  Одним из самых сложных вопросов, касающихся СВД, является вопрос терминологии. В нашей стране наиболее признанным среди кардиологов термином, обозначающим дизрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы, является «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). Он впервые предложен Г.Ф. Лангом (1953 г.), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни, но всё же принципиально отличающийся от нее.

  На протяжении многих лет велась активная дискуссия против понятия «НЦД». Основанием для неё явился тот факт, что при постановке диагноза «НЦД» учитываются функциональные нарушения только в кардиоваскулярной системе, при этом недостаточно обращается внимание на изменения в дыхательной сфере, желудочно-кишечном тракте, терморегуляции. В невропатологии традиционно использовался термин вегетативно-сосудистая дистония, который после уточнения был заменен на термин СВД, что является вполне оправданным, так как это дает возможность говорить не только о сосудистых дистониях, но и о синдроме вегетативно-висцеральной патологии.

  В педиатрической практике принято пользоваться термином «синдром вегетативной дисфункции». Это связано с тем, что вегетативные нарушения у детей носят чаще генерализованный или системный характер, реже встречаются локальные изменения. В клинической картине у детей с СВД чаще наблюдаются множественные и разнообразные клинические проявления, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс, практически всех органов и систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, иммунной и др. В тех случаях, когда дизрегуляторные изменения отмечаются преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, можно использовать диагноз «НЦД». Для детей с лабильным повышением или понижением артериального давления вследствие нейрогенной сосудистой дизрегуляцией правомочным может быть диагноз: «НЦД по гипертоническому типу» или «НЦД по гипотоническому типу».

  Показатели состояния вегетативной нервной системы имеют большое значение и для оценки состояния адаптационных способностей, достоверно характеризуя компенсаторные возможности ребенка на уровне целостного организма. Даже небольшие нарушения вегетативного статуса, не всегда зафиксированные в виде конкретного диагноза (НЦД, СВД и т.п.), оказывают значительное влияние на состояние здоровья ребенка в целом, течение сопутствующей патологии, его выход из стрессовых ситуаций, приспособленность к физическим и психологическим нагрузкам. При этом даже минимальные вегетативные изменения сопровождаются дисфункцией миокарда, приводящей к повышению его энергетических потребностей.

  Сердце, как один из наиболее энергопотребляющих органов, в большей степени подвержено гипоксии, особенно в условиях недостаточной поддержки антиоксидантных систем. Изменения, происходящие в этот момент в миокарде, неспецифичны и проявляются развитием внутриклеточного ацидоза с накоплением недоокисленных жирных кислот, усилением процессов перекисного окисления липидов, нарушением ионного баланса клетки. При этом неизбежно страдает процесс реполяризации миокарда, возникают нарушения в проводящей системе сердца, что находит отражение, в том числе, и в изменении вегетативного тонуса и реактивности.

  Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длительным. Тактика ведения таких детей во многом зависит от выраженности и стойкости вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка. Надо устранить гиподинамию, необходимо чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день. Очень важно, чтобы ночной сон был не менее 8-10 часов. Целесообразно ограничить просмотр телевизионных передач до 1 часа в день, занятия компьютером должны быть дозированы с учетом состояния и возраста ребенка. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами и сотрясениями (бокс, борьба).

  Питание должно быть полноценным с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. При повышенной симпатико-адреналовой активности необходимо умеренно ограничить поваренную соль, чай, кофе. Целесообразно включать в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог. Необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад. При повышенной парасимпатической активности, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад, кефир, гречневая каша, горох, то есть те продукты, которые могли бы стимулировать активность ВНС и адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2-3 месяцев, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

  У детей с СВД эффективны циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений и направленности исходного вегетативного тонуса. При повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, при ваготонии – солено-хвойные, нарзанные, радоновые ванны, обливания, растирания холодной водой. При СВД широко используется гальванизация по рефлекторно–сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор физиотерапевтической методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса.

  При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно- воротниковой зоны. При преобладании симпатического тонуса – массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с использованием кремов, содержащих пихту и продукты пчеловодства.

  Среди эффективных методов коррекции СВД особое место занимает фитотерапия. Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения обычно проводятся длительно, в течение 3-12 месяцев.

  Обязательно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции деятельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др.

Медикаментозная терапия.

  При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия.

  В лечение детей с СВД можно подключить транквилизаторы и нейролептики. Главной мишенью их действия служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, страхов, ипохондрии, стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению при не эффективности транквилизаторов. Чаще всего из этой группы препаратов используется френолон, меллерил (сонапакс), терален. Лечебные дозы подбираются с учетом возраста ребенка. При необходимости нейролептики можно сочетать с транквилизаторами.

  При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного (гипер- или гипостеническое состояние) и направленность вегетативной дисфункции (ваго- или симпатикотония). При гиперстенической симптоматике показаны транквилизаторы с седативным эффектом, которые назначаются в три приема в день или днем и вечером (мепробрамат, атаракс, седуксен, сибазон, реланиум, диазепам, феназепам, тазепам). При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием – «дневные транквилизаторы», которые даются в два приема утром и днем (грандаксин, медазепам). При симпатикотонии показаны седуксен, тазепам, феназепам, при ваготонии – амизил, при смешанном варианте СВД – беллоид или белласпон, мепробрамат, триоксазин, фенибут, рудотель, грандаксин. Продолжительность назначения транквилизаторов 4-6 недель, возможно проведение повторных курсов. Привыкания к препаратам не наблюдается.

  Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты) показаны детям с выраженными проявлениями СВД, т.к. оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить: ноотропил, энцефабол, аминолон), фенибут. Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, курсы церебролизина. Лечение этими препаратами проводят 2-3 раза в год.

  Детям с ваготонической направленностью СВД назначают психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, дуплексом, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, радиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1-2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2-3 недели. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винкапан.

  Целесообразно использование препаратов магния, например Магнерот, Магне В6. Оправдано их назначение при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления. Однако данные препараты имеют возрастные ограничения (скорее вследствие регистрационных причин, чем из-за каких-либо возможных побочных эффектов. Из других средств при симпатикотонии применяют препараты калия, витамины В1, при ваготонии – препараты кальция, витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

  В настоящее время в лечении любых форм СВД стали использоваться витаминно-подобные вещества (Коэнзим Q10, L-Карнитин), витамины, микроэлементы цинк, селен и другие. Основной задачей применения данных средств является коррекция частых, хотя и различных по степени выраженности, метаболических изменений у детей с вегетативной дисфункцией.

  В качестве аргументов для обоснования метаболической коррекции можно привести достаточно хорошо известный факт, что избыток катехоламинов сам непосредственно нарушает ионный клеточный баланс, что способствует нарушению процессов реполяризации, ослаблению инотропного и изменениям хронотропного эффектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и гиперпродукция ацетилхолина при усилении парасимпатических влияний. Необходимо учитывать, что вегетативный дисбаланс сопровождается повышенными энергетическими потребностями с неэкономным использованием кислорода, приводящим к дефициту макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата и др.) и развитию гипоксии. При этом внутри клетки возникает ацидоз, изменения электролитного баланса, усиление процессов перекисного окисления липидов, нарушение проницаемости клеточных мембран, энергообразующей функции митохондрий, клеточного дыхания и соответственно, усугубление энергетического дефицита в организме.

  В настоящее время возможность метаболической коррекции вегетативного статуса для нормализации адаптационно-компенсаторных механизмов активно изучается. Одним из направлений поиска является использование препаратов так называемой энерготропной терапии. К группе биологически активных веществ, оказывающих эффективное влияние на энергетическую обеспеченность сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, относятся: L-карнитин, коэнзим Q10, янтарная кислота, цитохром С и др., что продемонстрировано в серии работ В.С. Сухорукова, Е.А. Николаевой, И.В, Леонтьевой и др. Действуя на внутриклеточном уровне, эти препараты обладают, с одной стороны, универсальностью действия и достаточно высокой эффективностью, с другой - практически лишены побочных эффектов и хорошо переносятся детьми разного возраста.

  На нашей кафедре детских болезней №3 РГМУ (Т.Н. Накостенко, 2006 г.) была выполнена работа по метаболической коррекции адаптационных способностей у часто болеющих детей. Применение энерготропной терапии привело к значительному (до 50%) увеличению числа детей, имеющих наиболее благоприятный нормотонический вариант реактивности. Отмечено уменьшение избыточного и недостаточного уровней вегетативного обеспечения. При этом зарегистрировано снижение степени напряженности компенсаторных механизмов, уровня функционирования центрального контура регуляции сердца, а в автономном контуре происходила перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов ВНС по пути усиления доли последнего, трофотропного и ресурсосберегающего.

 Благодаря открытию Ф. Крейна (1957 г.) и последующих работ нобелевского лауреата П. Митчела (1978 г.), а также ряда других исследователей сегодня достаточно хорошо известно, что одним из важнейших компонентов, участвующим в обеспечении взаимосвязи между транспортом электронов в дыхательной цепи митохондрий и процессом окисления жирных кислот, является коэнзим Q10 (убихинон). Его уникальность, кроме того, заключается и в способности к самовосстановлению после окисления, а также активное участие в восстановлении других антиоксидантов, например, витамина Е.

  В клинической практике коэнзим Q10 с успехом применяется в лечении первичных митохондриальных нарушений, различной соматической и психоневрологической патологии. Однако коэнзим Q10 наиболее известен, как препарат, выпускаемый за рубежом в различных формах для использования в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, о чём свидетельствуют многоцентровые плацебо-контролируемые исследования в Италии, Японии и других странах. Появление в 2003 г. в России специальной водорастворимой формы коэнзима Q10 (Кудесан®) позволило значительно увеличить его биодоступность и минимизировать побочные эффекты, что подтверждено в специальных биохимических исследованиях сотрудниками МГУ им. М.В. Ломоносова.

В последующем, исследовались возможности применения Кудесана в качестве монотерапии, а также в сочетании с L-карнитином (Карнитон) у детей с вегетативной дистонией. В частности в работах И.Н. Захаровой и соавторов продемонстрирован значительный эффект Кудесана (в суточной дозе 30 – 45 мг – 22 – 33 капли), в виде нормализации процессов реполяризации миокарда более чем у трети детей, улучшения других показателей ЭКГ, уменьшение эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии за счет увеличения представленности синусового ритма. Авторами был сделан вывод также о положительном влиянии Кудесана на процессы ремоделирования миокарда, выражающемся в уменьшении его массы, повышение толерантности к физической нагрузке. При этом устойчивая положительная динамика кардиальных изменений сопровождалась выраженным уменьшением клинических симптомов вегетативной дисфункции. Максимальный эффект был получен при сочетанной терапии энерготропными препаратами.

  В наших исследованиях был проведен анализ влияния водорастворимой формы коэнзима Q10 (Кудесан® раствор для приёма внутрь 20 мг/мл) на основные показатели вегетативного статуса у детей в возрасте от 3 до 11 лет. Все 41 ребенок дети были отнесены ко II диспансерной группе наблюдения.

  После первичного обследования, включающего клинический осмотр, общие анализы крови и мочи, проведены ЭКГ и КИГ, определение цитохимической активности внутриклеточных ферментов для оценки клеточного энергообмена, всем детям была назначена коррекционная терапия. Использовалась водорастворимая форма коэнзима Q10 – препарат Кудесан® (ЗАО Аквион, Россия) – по 15 мг (10 - 11 капель) однократно во второй половине дня в течение 3 недель.

  После окончания терапии наряду с минимизацией клинических проявлений нарушений вегетативной регуляции (сон, аппетит, потливость, сосудистый рисунок, цефалгии, вегетативные параксизмы и др.) выявлены значительные различия в динамике показателей вегетативных параметров, тесно коррелировавшие с возрастом детей, а также с исходным уровнем вегетативной обеспеченности. При оценке произошедших изменений в целом отмечена тенденция к увеличению количества детей с эйтонией и гиперсимпатикотонией, а также значительное уменьшение асимпатикотонического варианта реактивности.

  В группе детей в возрасте до 5 лет произошло достоверное увеличение эйтонического варианта вегетативного тонуса – с 27% до 46,5% за счет уменьшение ваготонического варианта. Необходимо отметить при этом, что также стала встречаться чаще избыточная вегетативная обеспеченность – с 26,3% до 45,5%. Эти изменения, очевидно, носят компенсаторный характер, а при продолжении терапии могут способствовать нормализации механизмов регуляции ВНС и повышению устойчивости организма ребенка к внешним воздействиям.

  У детей старше 5 лет тонус ВНС изменился не столь значительно, в основном, за счет увеличения гиперсимпатикотонического типа регуляции. При этом изменения в показателях вегетативной реактивности носили выраженный характер. Так, при исходно более частой асимпатикотонии по сравнению с детьми младше 5-ти лет, её встречаемость снизилась вдвое - с 30,8% до 15,8%. Отмечено и уменьшение избыточной вегетативной обеспеченности за счет увеличения нормальной - с 50% до 68,4%. Подобные изменения свидетельствуют о нормализации вегетативного обеспечения у детей старше 5 лет в ответ на проводимую терапию. В пользу эффективности применения Кудесана может свидетельствовать и тот факт, что у детей старше 5 лет наиболее неблагоприятное для адаптации сочетание ваготонического тонуса с асимпатикотонической реактивностью после применения Кудесана сократилось практически в 4 раза – с 19,2% случаев до 5,3%.

  При анализе динамики основных статистических параметров КИГ, таких как ∆Х, Мо, АМо, индекс напряжения, отражающих степень влияния на сердечный ритм разных звеньев нервной регуляции, выявлено изменение средних значений показателей, также свидетельствующее о восстановлении нормального вегетативного статуса у детей. При этом снизился уровень функционирования центрального контура регуляции – индекс напряжения, а в автономном контуре значения показателей имели тенденцию к нормализации.

  Таким образом, можно сделать вывод о том, что использование энерготропной терапии, в частности, водорастворимой формы коэнзима Q10 (Кудесан®) в суточной дозе 1 мг/кг веса позволяет в значительной степени повлиять на уровень вегетативной обеспеченности детского организма. Уменьшение неблагоприятной недостаточной вегетативной реактивности и увеличение эйтонии свидетельствуют о нормализации вегетативного статуса у детей. Увеличение избыточной вегетативной обеспеченности, возможно, носит временный компенсаторный характер, и диктует необходимость увеличения сроков метаболической коррекции – до 1,5-2 месяцев.

  Более выраженная стабильность вегетативного тонуса у детей старше 5 лет коррелирует с большей лабильностью у них вегетативной реактивности. Эти особенности должны быть приняты во внимание при подборе сроков терапии и, видимо, требуют дальнейшего изучения оптимальной дозировки используемого препарата. В то же время, у детей младше 5 лет вегетативный статус достаточно пластичен и отвечает на терапию быстрее и значительнее, приобретая некоторую, очевидно компенсаторную, избыточность регуляции, что также целесообразно учитывать при метаболической коррекции.