23 декабря 2011

Коррекция кардиальных изменений при вегетативной дистонии у детей и подростков: акцент на эффективность энерготропной терапии

Педиатрия

Т.М. Творогова, И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В настоящее время неспецифические невоспалительные заболевания миокарда занимают наибольший удельный вес в структуре сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков [1,2,3].

Современными научными исследованиями доказано, что в генезе неспецифической кардиальной патологии первостепенную роль играют нарушения клеточного энергообмена миокарда, т.е. митохондриальная дисфункция [1-9].

Митохондриальная дисфункция – относительно новый термин, впервые примененный в России для объяснения нарушения синтеза энергии в клетках при различных патологических состояниях, которые в свою очередь отражают снижение активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи и сопровождаются широким спектром метаболически-функциональных нарушений, в том числе и со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем [7].

К основным причинным факторам изменения энергетики в миокарде при отсутствии органической кардиальной патологии относятся хронические очаги инфекции, высокая частота заболеваемости вирусными и микробными инфекциями, физическое перенапряжение, интра- и перинатальная гипоксия с нарушением координаторно-интегральной функции гипоталамических структур и развитием вегетативной дистонии.

Вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается повышенными энергетическими потребностями миокарда с неэкономным использованием кислорода, что приводит к дефициту макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата) и развитию гипоксии. При этом возникающие внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление неокисленных жирных кислот, усиление процессов перекисного окисления липидов нарушают энергообразующую функцию митохондрий и, соответственно, усугубляют энергетический дефицит в организ-ме, особенно в таком энергопотребляющем органе, как сердце. Более того, избыток катехоламинов сам непосредственно нарушает ионный клеточный баланс, что способствует нарушению процесса реполяризации, ослаблению инотропного и изменению хронотропного эффектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и гиперпродукция ацетилхолина при усилении парасимпатических влияний [1,6,9,10].

Известно, что биохимические процессы тканевого дыхания сложны и многообразны. Важнейшими из них являются транспорт в клетки жирных кис-лот и их окисление в дыхательной митохондриальной цепи с образованием АТФ. При этом самым уязвимым звеном является перенос электронов от одного ферментного комплекса к другому. Причинами нарушений могут быть дисфункция самих комплексов, как одно из проявлений неспецифиче-ской реакции на патологический процесс, так и дефицит Коэнзима Q10 – основного переносчика электронов от одного ферментного комплекса к другому [7]. Не менее важной является его антиоксидантная функция. Принципи-альным отличаем Коэнзима Q10 от других антиоксидантов является его спо-собность к восстановлению своей антиоксидантной активности после окисления [11].

Значительная роль в синтезе АТФ отводится незаменимому компоненту клеток – L-карнитину. Карнитин выполняет функцию основного трансмембранного переносчика жирных кислот в митохондрии, где осуществляется их окисление до ацетилКоэнзимаА с последующим синтезом АТФ [11].

В настоящее время отмечена целесообразность применения L-Карнитина в качестве корректора обменных нарушений; Коэнзима Q10, как наиболее активного антиоксиданта, при соматических и психоневрологических заболеваниях [11,12,13]. Доказана эффективность применения монотерапии энерготропными препаратами (Карнитином, Коэзимом Q10 и др.) при кардиальной патологии [14,15,16 ].

В то же время далеко не всегда удается выявить конкретные нарушения в митохондриях и точно подобрать лекарственный препарат. В связи с этим в медицинской практике применяются различные комплексы энерготропных препаратов, воздействующие одновременно на различные звенья энергооб-мена в клетке [1,12]. Однако сведений об эффективности и возможности применения комбинированной энерготропной терапии в педиатрической практике недостаточно. Имеются лишь данные о позитивных результатах лечения комплексом энерготропных лекарственных средств при первичной генетически детерминированной митохондриальной патологии, а также при эпилепсии у детей [1,8,12,13,17].

В настоящей работе проведена оценка эффективности комбинированной энерготропной терапии Коэнзимом Q10 (Кудесаном) и L-карнитином (Карнитоном) в сравнении с монотерапией при невоспалительных, неспецифических кардиальных изменениях у детей и подростков с вегетативной дистонией (ВД).

В исследование было включено 72 человека с ВД, из них 49 детей в возрасте от 8 до 13 лет и 23 подростка в возрасте от 14 до 16 лет. ВД протекала по симпатикотоническому варианту - у 25-ти, по ваготоническому - у 20-ти, по смешанному - у 27-ми пациентов. Критериями отбора детей и подростков являлись стойкие нарушения процесса реполяризации в миокарде либо его сочетание с другими электрокардиографическими изменениями по данным стандартной ЭКГ.

Обследование включало: физикальный осмотр; анализ генеалогического анамнеза; клинико-анамнестических данных; общеклинические и биохимические исследования; оценку состояния вегетативной системы (тонус, реактивность, вегетативное обеспечение); стандартную ЭКГ лежа, стоя, после физической нагрузки (10-15 приседаний в зависимости от возраста); суточное мониторирование АД; Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование (ЭХО КГ) с анализом результатов в соответ-ствии с нормативными показателями, применяемыми в педиатрии [19-21].

Характер и количественная характеристика кардиальных изменений приведены в таблице 1.
Таблица 1.

Для оценки эффективности проводимой терапии обследуемые дети и под-ростки были рандомизированы на три равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру кардиальных изменений и варианту ВД.

I-ая группа получала комбинированную терапию Кудесаном и Карнитоном [ЗАО «Аквион», Россия ]; II-ая группа – Кудесан; III-я группа – Карнитон.

- для Кудесана – детям до 10 лет – 30 мг/сутки (11 кап. х 2 раза); старше 10 лет – 45 мг.сутки (11 кап. х 3 раза);

- для Карнитона - 25 мг/кг/сутки независимо от возраста (в 1 табл. 500 мг).

Продолжительность курса лечения - 4 недели.

В период лечения другие энерготропные и кардиотрофические препараты не назначались. С целью коррекции вегетативной дизрегуляции применялись различные варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный аутотренинг, ароматерапия, водные процедуры и др.) в сочетании с витамино-минеральными комплексами.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в Тушинской детской городской больнице г. Москвы.

Статистический анализ результатов осуществлялся стандартными методами. Для малочисленных групп, в которых количество больных было менее 10, использован метод статистического анализа Стентона Гланса [22]. Степень достоверности количественных показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались утомляемость, раздражительность, тревожность, снижение умственной работоспособности, головная боль, трудности засыпания. Лишь у 9-ти чел. (12,5%) наблюдались кратковременные кардиалгии, сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, появляющиеся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое. У подростков на фоне ВД по симпатикотоническому и смешанному вариантам выявлена артриальная гипертензия (АГ) I-й степени - у 15 чел., лабильная АГ - у 8 чел..

В процессе обследования исключены органическая патология сердца и симптоматическая АГ. Анализ клинико-анамнестических данных и результатов параклинических методов исследования свидетельствовал о том, что кардиальные изменения в группах наблюдения носили вторичный характер и были обусловлены нейровегетативной дизрегуляцией либо ее сочетанием с хроническими очагами инфекции в носоглотке (интоксикацией), нарушением жирового обмена, физическим перенапряжением либо гиподинамией у большинства обследуемых пациентов.

Основные причинные факторы развития ВД и кардиальных изменений у обследуемых детей и подростков приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Причинные факторы	К-во больных ( %)
·        Отягощенный акушерский анамнез у матерей ·        Анте - и интранатальная патология ЦНС ·        Хронические очаги инфекции в носоглотке ·        Интенсивная физическая нагрузка ·        Гиподинамия Избыточная масса тела, ожирение В генеалогическом анамнезе отмечались: ·        Заболевания сердечно-сосудистой системы ·        Эндокринная патология	63 45 57 13 22 19,3   72 5

Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в результатах исследования ЭКГ после лечения в 3-х группах наблюдения. При этом анализ динамики нарушений конечной части желудочкового комплекса (снижение, изоэлектричность, инверсия зубца Т) показал, что положительный эффект в виде нормализации процесса реполяризации наблюдался в пер-вой группе -у 58%, во второй группе – у 37,5%, в третьей группе – у 33,3% обследуемых.

Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в I-ой группе – у 25%, во II-ой группе – у 37,5%, в III-ей группе - у 29% обследуемых. Незначительное улучшение определялось в I-ой группе – у 16,6%, во II-ой группе – у 20,8%, в III-ей группе – у 33% обследуемых.

Исходя из полученных данных следует, что наиболее значимая положительная динамика в виде нормализации ST-T нарушений наблюдалась в I-ой группе больных, в то время как во II-ой и III-ей группах преобладал позитивный эффект в виде улучшения показателей ЭКГ (рис1). Усугубления ST-T нарушений не выявлено ни у одного пациента.

Более того, в целом снизилась частота регистрации синоатриальной блокады (СА) II-ой степени у 50%, нивелировались эпизоды миграции водителя ритма у 44% больных. Это привело к снижению процента выявления брадикардии с 22% до 9,5%.Однако частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии достоверно не изменялась.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить у пациентов до лечения больший процент изменений, чем стандартная ЭКГ. Результаты 

ХМ ЭКГ до и после курса энерготропной терапии в 3-х группах наблюдения приведены в таблице 3.

Отдельные показатели ХМ ЭКГ на фоне энерготротропной терапии

у детей и подростков с ВД.

Показатели		Первая группа		Вторая группа		Третья группа
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Максимальная длительность паузы (мс)		1420+69	1232+43*	1470+57	1251+91*	1462+98	1332+74
Циркадный индекс N=1,24-1,41	Снижен, n=16	1,16+0,17	1,21+0,05	1,19+0,1	1,21+0,03	1,18+0,06	1,19+0,06
	Повышен n=21	1,60+0,4	1,42+0,3*	1,38+0,17	1,21+0,03	1,59+0,09	1,53+0,07
Миграция водителя ритма		25	8,3	16,6	8,3	20,8	12,5
СА блокада IIcт. (%)		17	0	20,8	8,3	17	8,3
АВ блокада I ст. (%)		-	-	4	0	4	4
Экстросисто-лия (%)	Предсердная	12.5	0	4	0	4	0
	Желудочковая	8,3	0	-	-	4	4

Из результатов ХМ ЭКГ следует, что после лечения в I-ой группе обследуемых отмечалось достоверная динамика циркадного индекса за счет уве-личения средненочной ЧСС с уменьшением максимальной длительности пауз ритма (р<0,05). Исходно повышенный циркадный индекс, как проявление симпатикотонии, имел тенденцию к снижению.

Во II-ой группе наблюдалось достоверное уменьшение длительности асистолии, в III-ей группе определялась тенденция к ее уменьшению без существенной динамики средненочной ЧСС и, соответственно, циркадного индекса (рис 2).

Кроме того, на фоне энерготропной терапии в трех группах наблюдаемых детей и подростков отмечалось заметное увеличение представительности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов за счет уменьшения эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии. Из данных приведенных в таблице 3 следует, что по окончании курсового лечения наибольшее снижение процента указанных изменений наблюдалось в первой группе больных. Во II-ой и III-ей группах отмечалась аналогичная динамика, однако менее выраженная.

Из анализа результатов следует, что энерготропная терапия в большинстве случаев эффективна не только при нарушении процесса реполяризации, но и при изменениях автоматизма, проводимости и возбудимости сердца. Однако при назначении комбинации препаратов позитивные результаты лечения наиболее рельефны.

ЭХО КГ выявила изменения отдельных морфометрических и гемодина-мических показателей сердца в трех группах наблюдения среди подростков с симпатикотоническим и смешанным вариантами ВД, протекавшей с АГ I-ой степени и лабильной АГ (табл.4) .

Таблица 4

Морфометрические и гемодинамические показатели сердца на фоне энерготропной терапии у подростков с ВД, протекавшей с АГ.

Показатели	I-ая группа n=8		II-ая группа n=8		III-я группа n=7
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
КДРлж (мм)	49,7±4,4	47,5±5,1	49,2±5,0	48,7±5,1	44,4±2,6	43,4±5,1
КСРлж (мм)	31,3±4,1	30,2±1,9	31,4±2,6	29,2±3,1	26,8±3,4	26,1±1,6
Тмжп (мм)	8,6±1,4	8,2±1,1	9,1±0,7	8,8±1,3	8,2±0,4	7,47±0,5
Тзстлж (мм)	8,5±1,3	8,1±1,0	8,9±1,2	8,7±0,4	8,2±0,4	7,5±0,4
ММлж (г)	168±45,5	159±39,7	181±41,1	168±46,2	112±25	110±32,5
ИММлж,г/м²	89±16,0	83±15,0	96,6±12,5	94±15	72±13	69±15,0
УОлж (мл)	78,1±15	74,3±14	78,6±14	74,3±17,1	61,5±10,0	58,5±16,3
ФИлж (%)	68,9±3,1	67,5±3,1	68,3±3,0	67,8±3,1	71,3±3,7	69,3±2,5
ФУлж (%)	40,1±3,0	37,5±3,0	38,1±3,0	37,3±2,9	38,6±3,0	36,4±2,5
МОС,л/мин	6,4±1,2	5,6±1,3	6,9±1,8	6,0±2,5	5,0±0,8	4,9±0,4
СИ л/мин/м²	3,45±0,6	3,0±0,7	3,68±0,5	3,2±1,0	3,3±1,2	3,1±0,7
ЧСС	83,4±19	76,1±11,6	86,5±9,0	85±15,0	82,4±15,0	84±19,1
ППТ (м²)	1,88±0,2		1,86±0,3		1,55±0,3

Условные обозначения:

КДР лж – конечный диастолический размер левого желудочка; КСРлж – конечный систо-лический размер левого желудочка; Тмжп – толщина межжелудочковой пе-регородки; Тзслж – толщина задней стенки левого желудочка; ММлж – масса миокарда левого желудочка; ИММ – индекс массы миокарда; УОлж – ударный объем левого желудочка; ФИлж – фракция изгнания; ФУ – фракция укорочения левого желудочка; МОС – минутный объем сердца; СИ – сердечный индекс; ППТ – площадь поверхности тела.

Анализ полученных результатов показал, что КДРлж и КСРлж у пациентов трех групп не превышал нормативных значений, однако отмечалась тенденция к увеличению этих показателей у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (КДРлж = 50,8 + 4,1 мм; КСРлж = 32,3 +3,4 мм), у них же имелась тенденция к преобладанию Тмжп и Тзслж.

При оценке систолической функции сердца в трех группах наблюдения выявлена тенденция к увеличению средних значений УОлж, МОС, СИ, наиболее выраженная в первой и второй группах по сравнению с возрастной нормой.

При исследовании диастолической функции левого желудка отмечено по средним данным увеличение фракции предсердного наполнения в трех группах наблюдения (рис 3). Анализ индивидуальных результатов позволил более отчетливо выявить нарушения диастолической функции с преобладанием трансмитрального кровотока у 11 пациентов среди трех групп наблюдения. Это выражалось в уменьшении максимальной скорости раннего диастолического наполнения (0,54+0,1м/с), в увеличении максимальной скорости кровотока в предсердную систолу (0,85+0,2 с/с), в замедлении времени раннего диастолического наполнения (262+39,6 м/с) и изоволюметрического расслабления (39,7+11,5 м/с).

После курса терапии энерготропными препаратами в трех группах определялась тенденция к уменьшению ММ и ИММ, что позволяет полагать об их влиянии на процессы ремоделирования миокарда.

Позитивная динамика систолической функции характеризовалась уменьшением МОС за счет снижения УО в условиях нормализации АД, что более отчетливо наблюдалось в первых двух группах пациентов.

Изменения диастолической функции левого желудочка с преобладанием предсердного наполнения имели обратное развитие в трех группах наблюдения (рис.3). При этом достоверная динамика наблюдалось в первой и третьей группах (р<0,05). Среди показателей трансмитрального кровотока (у 11-ти пациентов) отмечалась нормализация максимальных скоростей раннего диастоличекого наполнения и кровотока в предсердную систему, а также времени раннего диастолического наполнения, что свидетельствовало об улучшении диастолического наполнения левого желудочка после проведенного курса лечения.

Полученные результаты согласуются с литературными данными об эффективности энерготропных препаратов при нарушениях функциональной способности сердца и гипертрофии миокарда [15,18].

Результаты исследования частоты различных типов гемодинамики до и после лечения иллюстрирует рис.4. Выявлено увеличение частоты эукинетического типа за счет подростков, имевших до лечения гиперкинетический и гипокинетический типы. Однако частота гипокинетического типа все же оставалась достаточно высокой (38%).

Таким образом, полученные данные ЭХО КГ исследования свидетельствуют о том, что применение Кудесана и Карнитона как в комбинации, так и в виде монотерапии эффективны для коррекции систолической и диастоличе-ской дисфункций миокарда, а также при формировании ремоделирования миокарда в условиях нейровегетативной дизрегуляции, протекающей с АГ.

У пациентов трех групп положительная динамика кардиальных изменений сочеталась с выраженным уменьшением клинических проявлений ВД в виде нормализации сна, адекватности реакций, устойчивости к интеллектуальным нагрузкам, отсутствия выраженной утомляемости, жалоб на головную боль, кардиалгии, сердцебиения.

Исходя из изложенного следует, что энерготропные препараты Коэнзим Q10 (Кудесан) и L- карнитин (карнитон), применяемые как в комбинации, так и виде монотерапии при ВД, протекающей с кардиальными изменениями, существенно повышают эффективность лечения. Это выражается норма-лизацией или значительным улучшением процессов реполяризации, возбудимости и проводимости, уменьшением продолжительности асистолии в ночные часы и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма. Энерготропная терапия способствует коррекции дисфункции миокарда у подростков с ВД., протекающей с повышением АД. Эффективность комби-нированной терапии выше, чем при монотерапии Кудесаном или Карнитоном.

Значимость Коэнзима Q10 и L-карнитина для клеточной биоэнергетики позволяет рекомендовать Кудесан, Карнитон и их комбинацию как препараты выбора при ВД, развившейся на фоне резидуальных изменений ЦНС, при наличии очагов хронической инфекции, гипо- и гипердинамии, избыточной массе тела.

1.                Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005:

2.                Беленков Ю.И., Серегин К.Е. Проблемы сердечно-сосудистой пато-логии у подростков. Кардиология. 1987; 9:115-118.

3.                Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.,1989: 262-368.

4.                Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов. Кардиология. 1994; 9: 66-74.

5.                Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Дистрофия миокарда, ее обратимость и пути профилактики в ультраструктурном изображении. Дистрофия миокарда. Л., 1971: 69-78.

6.                Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М., 1995: 185-189.

7.                Лукьянова Л.Д. Фармакология митохондриальных дисфункций. Сб. Новые возможности коррекции митохондриальной дисфункции в лечении неврологических заболеваний. М. 2008: 1-2.

8.                Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей. М., 2004: 7-79.

9.                Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. С-Пб., 2000: 5-128.

10.           Вельтищев Ю.Е. цит. Леонтьевой И.В. (1).

11.           Практические рекомендации по энерготропной терапии. М., 2007: 4-21.

12.           Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии. Рациональная фармакотерапия. 2007; 2: 40-47.

13.           Ключников С.О. Перспективы применения L- Карнитина в педиатрии. Consilium medicum, 2007; приложение 2: 116-119.

14.           Школьникова М.А., Березницкая В.В. Отчет о научно-исследователь-ской работе по теме: «Исследование действия «Кудесана» при тахиа-ритми-ях». Сб. Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. М., 2006: 83-90.

15.           Балыкова Л.Н., Абдулкави А.М. Отчет о применении препарата «Ку-дисан» у детей с нарушением сердечного ритма и проводимости. Сб. Анти-оксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. М., 2006: 90-97.

16.           Аронов Д.М. Применение Коэнзима Q10 в кардиологической практике. РМЖ. 2004; 12(15): 905-909.

17.           Казанцева Л.З.,Юрьева Э.А. Основные методы лечения детей, страда-ющих митохондриальными заболеваниями. Методические указания. М., 2001: 2-14.

18.           Маркелова И.А., Балыкова Л.А. с соавт. Применение метаболической терапии для оптимизации толерантности юных спортсменов к физическим нагрузкам. Педиатрия. 2008: 4: 51-55.

19.           Детская ультразвуковая диагностика. Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В., М., 2001: 104-150.

20.           Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональные константы детского организма. Справочник. М.: Медицина, 1997.

21.           Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е изд. Пер. с англ. Под ред. Митькова В.В. М. 1999.

22.           Гланс С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.

Рис 3. Динамика предсердного наполнения (в %) после курса лечения

в 3-х группах.