22 декабря 2011

Эффективность энерготропной терапии при вегетативной дистонии с кардиальными изменениями у детей и подростков

Педиатрия

Н.А. Коровина, Т.М. Творогова, И.Н. Захарова, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва 

 Проведено изучение эффективности энерготропных препаратов L-карнитина (Карнитон), коэнзима Q₁₀ (Кудесан) и их комбинации у 72 детей и подростков с вегетативной дистонией, имеющих неспецифические невоспалительные кардиальные изменения. При обследовании выявлены различные причинные факторы кардиальных изменений. Последние выражались электрокардиографическими нарушениями (по данным стандартной ЭКГ и Холтеровского мониторирования), изменением морфометрических и гемодинамических показателей (по результатам ЭХО КГ), а также низкой толерантностью к физической нагрузке. После курса лечения энерготропными препаратами получена позитивная динамика исследуемых параметров, наиболее выраженная на фоне комбинированной терапии. При низкой толерантности к физической нагрузке комбинированная терапия оказалась также предпочтительней. Результаты работы позволяют проводить адекватную терапию кардиальных изменений при вегетативной дистонии у детей и подростков.

В настоящее время в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков значительно возросло количество неспецифических, невоспалительных изменений миокарда [1, 2, 3]. Достижения современных научных исследований свидетельствуют о том, что в генезе неспецифической кардиальной патологии наряду со структурными изменениями в ЦНС, нейроэндокринной и вегетативной дисрегуляцией существенную, иногда первостепенную роль играют нарушения клеточного энергообмена миокарда [3–8].

Установлено, что даже минимальные нарушения функции миокарда обусловлены изменением субклеточных структур клетки – энергообразующих органелл-митохондрий [1, 8, 9]. К наиболее значимым причинным факторам изменения энергетики в миокарде относятся хронические очаги инфекции, высокая частота заболеваемости вирусными и микробными инфекциями, физическое перенапряжение, интра- и перинатальная гипоксия с нарушением координаторно-интегральной функции гипоталамических структур и развитием вегетативной дисрегуляции.

Вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается повышенными энергетическими потребностями

миокарда с неэкономным использованием кислорода, что приводит к дефициту макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата) и развитию гипоксии. При этом возникающие: внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление неокисленных жирных кислот, усиление процессов перекисного окисления липидов нарушают энергообразующую функцию митохондрий и, соответственно, усугубляют энергетиче-ский дефицит в организме, особенно в таком энергопотребляющем органе, как сердце. Более того, избыток катехоламинов сам непосредственно нарушает ионный клеточный баланс, что способствует нарушению процесса ре-поляризации, ослаблению инотропного и изменениям хронотропного эффектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и гиперпродукция ацетилхолина при усилении парасимпатических влияний[1, 6, 9, 10].

Известно, что биохимические процессы тканевого дыхания в миокарде многообразны и важнейшими из них являются транспорт жирных кислот и их окисление в митохондриях с образованием АТФ, а также перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий, необходимый для активации кислорода [11]. При этом значительная роль отводится отдельным незаменимым компонентам клеток – L-карнитину и коэнзиму Q₁₀ (убихинону).

L-карнитин выполняет функцию основного трансмембранного переносчика жирных кислот в митохондрии, где осуществляется их окисление до ацетилкоэнзима А с последующим синтезом АТФ [11].

Коэнзим Q₁₀, являясь коферментом и обязательным компонентом дыхательной цепи, осуществляет активный перенос электронов в полиферментной системе митохондрий, а также участвует в обеспечении взаимосвязи между электронным транспортом и процессом окисления жирных кислот. Не менее важной является его антиоксидантная функция. Принципиальным отличием коэнзима Q₁₀ от других антиоксидантов является его способность к восстановлению своей антиоксидантной активности после окисления [11].

В настоящее время отмечена целесообразность применения L-карнитина в качестве корректора обменных нарушений; коэнзима Q₁₀, как наиболее эффективного антиоксиданта, при соматических и психоневрологических заболеваниях [11, 12, 13]. Доказана эффективность применения монотерапии энерготропными препаратами (L-карнитином, коэнзимом Q₁₀ и др.) при кардиальной патологии [14, 15, 16].

В то же время далеко не всегда удается выявить конкретные нарушения в митохондриях и точно подобрать лекарственный препарат. В связи с этим в медицинской практике применяются различные комплексы энерготропных препаратов, воздействующие одновременно на различные звенья энергообмена в клетке [1, 12]. Однако сведений об эффективности и возможности применения комбинированной энерготропной терапии в педиатрической практике недостаточно. Имеются лишь данные о позитивных результатах лечения комплексом энерготропных лекарственных средств первичной генетически детерминированной митохондриальной патологии у детей [1, 8, 12, 17]. Комбинированная терапия энерготропами оказалась эффективной у детей с эпилепсией [13].

В настоящей работе проведена оценка эффективности комбинированной энерготропной терапии, включавшей коэнзим Q₁₀ (Кудесан) и L-карнитин (Карнитон) при невоспалительных, неспецифических кардиальных изменениях у детей и подростков с вегетативной дистонией (ВД).

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 72 человека с ВД, из них 49 детей в возрасте от 8 до 13 лет и 23 подростка в возрасте от 14 до 16 лет. ВД протекала по симпатикотоническому варианту у 25, по ваготоническому – у 20, по смешанному – у 27 пациентов. Критериями отбора детей и подростков являлись сохраняющееся в процессе обследования нарушение процесса реполяризации в миокарде либо его сочетание с другими электрокардиографическими изменениями по данным стандартной ЭКГ.

Характер и количественная характеристика кардиальных изменений приведены в таблице 1. 

Обследование включало:

физикальный осмотр; анализ генеалогического анамнеза, клинико-анамнестических данных; общеклинические и биохимические исследования; оценку состояния вегетативной системы (тонус, реактивность, вегетативное обеспечение); стандартную ЭКГ лежа, стоя и после физической нагрузки (10–15 приседаний в зависимости от возраста); суточное мониторирование АД; Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование (ЭхоКГ) по стандартной методике с применением секторных датчиков с частотами сканирования от 3,5 до 5 МГц с определением морфометрических показателей, параметров систолической и диастолической функций левого желудочка. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с нормативными показателями, применяемыми в педиатрии [19–21].

Таблица 1

Кардиальные изменения у обследуемых детей и подростков с ВД по данным стандартной электрокардиографии (в %)

ЭКГ-изменения

%

1.     Изменения конечной части желудочкового комплекса (ST-T): -          снижение, уплощение, инверсия зубца Т  смещение интервала ST ниже изолинии (более 1,5–2 мм) 2.     Нарушение автоматизма: -          синусовая тахикардия -          синусовая брадикардия -          синусовая аритмия -          нижнепредсердный ритм -          миграция водителя ритма 3.     Нарушение возбудимости: -          суправентрикулярная экстрасистолия -          желудочковая экстрасистолия -          суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 4.     Нарушение проводимости: -          АВ – блокада I степени -          синоатриальная блокада II степени 5.     Увеличение электрической системы желудочков (QT): 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

100 90 10 87,4 29 22 21 3 12,4 12,4 7 4 1,4 8 3 5,5 5,5 5,5

Исследование проводилось по программе, включавшей скрининговую фазу (3–8 недель), период лечения, катамнестическое наблюдение (1–2 месяца).

Для оценки эффективности проводимой терапии, обследуемые дети и подростки были рандомизированы на три равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру кардиальных изменений и варианту ВД.

I-я группа получала комбинированную терапию Карнитоном и Кудесаном [ЗАО «Аквион», Россия ]; II-я группа – Кудесан; III-я группа – Карнитон.

Лечебные дозы препаратов составляли:

- для Кудесана – детям до 10 лет – 30 мг/сутки (11 кап. х 2 раза); старше 10 лет – 45 мг/сутки (11 кап. х 3 раза);

- для Карнитона – 25 мг/кг/сутки независимо от возраста (в 1 табл. 500 мг).

Продолжительность курса лечения – 4 недели.

В период лечения другие кардиотрофические препараты не назначались. С целью коррекции вегетативной дисрегуляции применялись различные варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный аутотренинг, водные процедуры и т. д.) в сочетании с витаминотерапией.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в Тушинской детской городской больнице г. Москвы.

Статистический анализ результатов осуществляли стандартными методами. Для малочисленных групп, в которых количество больных было менее 10, использован метод статистического анализа Стентона Гланса [22]. Степень достоверности количественных показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

Результаты и их обсуждение

В процессе обследования выявлено, что ВД развивалась при наличии отягощенного акушерского анамнеза (у 63% матерей) и последствий анте- и интранатальной патологии ЦНС (у 45% обследуемых); в генеалогическом анамнезе отмечались сердечно-сосудистые заболевания – у 72%, эндокринная патология (семейная низкорослость, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) – у 5% обследуемых. Хронические очаги инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточной миндалины, синусит с частыми обострениями) имели место более чем у половины больных (57%). Интенсивная физическая нагрузка наблюдалась у 13 детей и подростков (18%), гиподинамия – у 22 (30%). Избыточную массу тела или ожирение имели 14 человек (19,3%).

У подростков на фоне ВД по симпатикотоническому и смешанному вариантам выявлена артериальная гипертензия (АГ) I степени (у 15 чел.) и лабильная АГ (у 8 чел.).

Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались утомляемость, раздражительность, тре-вожность, снижение умственной работоспособности, головная боль, трудности засыпания. Лишь у 9 человек (12,5%) наблюдались кратковременные кардиалгии, сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, появляющиеся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое. 

Анализ клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов исследования позволили исключить органическую патологию сердца и симптоматическую АГ. Отмечено, что кардиальные изменения в группах наблюдения имели вторичный характер и обусловлены нейровегетативной дисрегуляцией либо ее сочетанием с хроническими очагами инфекции в носоглотке (интоксикацией), нарушением жирового обмена, физическим перенапряжением у большинства обследуемых пациентов.

Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в положи-тельной динамике ЭКГ в 3-х группах наблюдения. Анализ конечной части желудочкового комплекса (ST-T нарушений), по данным стандартной ЭКГ, показал, что положительный эффект в виде нормализации процесса реполяризации наблюдался в первой группе у 58% (терапия Карнитоном и Кудесаном), во второй группе – у 37,5% (терапия Кудесаном), в третьей группе – у 33,3% (терапия Карнитоном) обследуемых.

Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в I-й группе (Карнитон и Кудесан) – у 25%, во II-й группе (Кудесан) – у 37,5%, в III-й группе (Карнитон) – у 29% обследуемых. Незначительное улучшение (отсутствие эффекта) определялось в I-й группе – у 16,6%, во II-й группе – у 20,8%, в III-й группе – у 33% обследуемых.

Исходя из полученных данных, следует, что наиболее значимая положительная динамика в виде нормализации ST-T нарушений наблюдалась в I-й группе больных (терапия Карнитоном и Кудесаном), в то время как во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах преобладал позитивный эффект в виде улучшения показателей ЭКГ. Усугубления   ST-T нарушений не выявлено ни у одного пациента. Динамика детальных изменений ST-T нарушений после курса моно- и комбинированной энерготропной терапии приведена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика ST-T нарушений, по данным стандартной ЭКГ, после курса лечения энерготропными препаратами у трех групп детей с ВД (в %)

ST-T нарушения	До лечения		После лечения
			Нормализация	Улучшение	Незначи-тельное улучшение
Первая группа Карнитон+Кудесан (24 ребенка)
Снижение зубца Т	75	45,8		12,6	16,6
Инверсия зубца Т	8,3	-		8,3	0
Смещение интервала ST	16,7	12,6		4,1	0
Вторая группа Кудесан (24 ребенка)
Снижение зубца Т	73,6	30		26,3	17,3
Инверсия зубца Т	13,2	4,4		4,4	4,4
Смещение интервала ST	13,2	4,4		8,8	0
Третья группа Карнитон (24 ребенка)
Снижение зубца Т	86,8	30,4		21,7	34,7
Инверсия зубца Т	8,8	4,4		4,4	0
Смещение интервала ST	4,4	0		4,4	0

Помимо положительной динамики изменений конечной части желудочкового комплекса, в целом снизилась частота регистрации синоатриальной блокады (СА) II степени у 50% больных, нивелировались эпизоды миграции водителя ритма у 44% больных. Это привело к снижению процента выявления брадикардии с 22% до 9,5%. Частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии достоверно не изменялась.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) позволило выявить у пациентов больший процент изменений, чем на стандартной ЭКГ, в частности, миграция водителя ритма на фоне синусовой брадикардии составила 21%; СА–блокада II степени с сопутствующей вставочной одиночной суправентрикулярной экстрасистолией – 18%. Непостоянная АВ-блокада I степени обнаружена у 4% обследуемых. Динамика отдельных показателей ХМ ЭКГ в зависимости от эффективности энерготропной терапии приведена в таблице 3.

Таблица 3

Отдельные показатели ХМ ЭКГ на фоне энерготропной терапии у детей и подростков с ВД

Показатели		Первая группа (Карнитон+Кудесан)		Вторая группа (Кудесан)		Третья группа (Карнитон)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Максимальная длительность паузы (мс)		1420+69	1232+43*	1470+57	1251+91*	1462+98	1332+74
Циркадный индекс N=1,24-1,41	Исходно снижен, n=16	1,16+0,17	1,21+0,05	1,19+0,1	1,21+0,03	1,18+0,06	1,19+0,06
	Исходно повышен, n=21	1,60+0,4	1,42+0,3*	1,38+0,17	1,21+0,03	1,59+0,09	1,53+0,07
Миграция водителя ритма		25	8,3	16,6	8,3	20,8	12,5
СА-блокада IIcт. (%)		17	0	20,8	8,3	17	8,3
АВ-блокада I ст. (%)		-	-	4	0	4	4
Экстросисто-лия (%)	Предсердная	12,5	0	4	0	4	0
	Желудочковая	8,3	0	-	-	4	4

*р < 0,05 при сравнении до и после лечения

Из результатов ХМ ЭКГ следует, что после лечения в I-й группе об-следуемых (терапия Карнитоном и Кудесаном) отмечалась достоверная динамика циркадного индекса за счет увеличения средненочной ЧСС с уменьшением максимальной длительности пауз ритма (р<0,05). Исходно повышенный циркадный индекс, как проявление симпатикотонии, имел тенденцию к снижению.

Во II-й группе (терапия Кудесаном) наблюдалось достоверное уменьшение длительности асистолии, в III-й группе (терапия Карнитоном) определялась тенденция к ее уменьшению без существенной динамики средненочной ЧСС и соответственно циркадного индекса.

Кроме того, на фоне энерготропной терапии в трех группах наблюдаемых детей и подростков отмечалось заметное увеличение  представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов за счет уменьшения эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии. Из данных, приведенных в Таблице 3, следует, что по окончании курсового лечения наибольшее снижение процента указанных изменений наблюдалось в первой группе больных (Карнитон +Кудесан). Во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах отмечалась аналогичная динамика, однако менее выраженная. Из анализа результатов следует, что энерготропная монотерапия в большинстве случаев эффективна не только при нарушении процесса реполяризации, но и при изменениях автоматизма, проводимости и возбудимости сердца. Однако при назначении комбинации препаратов позитивные результаты лечения наиболее выражены.

ЭХО КГ выявила изменения отдельных морфометрических и гемоди-намических показателей сердца во всех трех группах наблюдения среди подростков с симпатикотоническим и смешанным вариантами вегетативной дистонии, протекавшей с АГ I степени и лабильной АГ.

Средние величины отдельных показателей приведены в таблице 4.

Таблица 4

Морфометрические и гемодинамические показатели сердца на фоне энерготропной терапии у подростков с ВД, протекавшей с АГ

Показатели	I-я группа n=8		II-я группа n=8		III-я группа n=7
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
КДРлж (мм)	49,7±4,4	47,5±5,1	49,2±5,0	48,7±5,1	44,4±2,6	43,4±5,1
КСРлж (мм)	31,3±4,1	30,2±1,9	31,4±2,6	29,2±3,1	26,8±3,4	26,1±1,6
Тмжп (мм)	8,6±1,4	8,2±1,1	9,1±0,7	8,8±1,3	8,2±0,4	7,47±0,5
Тзстлж (мм)	8,5±1,3	8,1±1,0	8,9±1,2	8,7±0,4	8,2±0,4	7,5±0,4
ММлж (г)	168±45,5	159±39,7	181±41,1	168±46,2	112±25	110±32,5
ИММлж,г/м²	89±16,0	83±15,0	96,6±12,5	94±15	72±13	69±15,0
УОлж (мл)	78,1±15	74,3±14	78,6±14	74,3±17,1	61,5±10,0	58,5±16,3
ФИлж (%)	68,9±3,1	67,5±3,1	68,3±3,0	67,8±3,1	71,3±3,7	69,3±2,5
ФУлж (%)	40,1±3,0	37,5±3,0	38,1±3,0	37,3±2,9	38,6±3,0	36,4±2,5
МОС,л/мин	6,4±1,2	5,6±1,3	6,9±1,8	6,0±2,5	5,0±0,8	4,9±0,4
СИ л/мин/м²	3,45±0,6	3,0±0,7	3,68±0,5	3,2±1,0	3,3±1,2	3,1±0,7
ЧСС	83,4±19	76,1±11,6	86,5±9,0	85±15,0	82,4±15,0	84±19,1
ППТ (м²)	1,88±0,2		1,86±0,3		1,55±0,3

Условные обозначения:

КДРлж – конечный диастолический размер левого желудочка; КСРлж – конечный систолический размер левого желудочка; Тмжп – толщина межжелудочковой пе-регородки; Тзслж – толщина задней стенки левого желудочка; ММлж – масса миокарда левого желудочка; ИММ – индекс массы миокарда; УОлж – ударный объем левого желудочка; ФИлж – фракция изгнания; ФУ – фракция укорочения левого желудочка; МОС – минутный объем сердца; СИ – сердечный индекс; ЧСС – частота сердечных сокращений; ППТ – площадь поверхности тела.

Анализ полученных результатов показал, что КДРлж и КСРлж у пациентов трех групп не превышал нормативных значений, однако отмечалась тенденция к увеличению этих показателей у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (КДРлж = 50,8 + 4,1 мм; КСРлж = 32,3 +3,4 мм), у них же имелась тенденция к преобладанию Тмжп и Тзслж.

При оценке систолической функции сердца в трех группах наблюдения выявлена тенденция к увеличению средних значений УОлж, МОС, СИ, наиболее выраженная в первой и второй группах по сравнению с возрастной нормой. В ходе исследования гемодинамики у наблюдаемых пациентов было установлено, что эукинетический тип наблюдался у 46%, гипокинетический тип – у 42%, гиперкинетический тип – у 12% подростков.

При оценке диастолической функции левого желудка отмечено, по средним данным, увеличение фракции предсердного наполнения, которая составляла в первой, второй и третьей группах соответственно 39,7+8,8%, 41,1+6,9%, 40,5+3,9%.

Анализ индивидуальных результатов позволил более отчетливо выявить нарушения диастолической функции с преобладанием трансмитрального кровотока у 11 пациентов среди всех трех групп наблюдения. Это выражалось в уменьшении максимальной скорости раннего диастолического наполнения (0,54+0,1м/с) в увеличении максимальной скорости кровотока в предсердную систолу (0,85+0,2 с/с), в увеличении времени замедления раннего диастолического наполнения (262+39,6 м/с) и изоволюметрического расслабления (39,7+11,5 м/с).

После курса терапии энерготропными препаратами в трех группах пациентов наблюдалась тенденция к уменьшению ММ и ИММ, что свиде-тельствовало о влиянии Карнитона и Кудесана на процессы ремоделирования миокарда.

Позитивная динамика систолической функции характеризовалась уменьшением МОС за счет снижения УО в условиях нормализации АД, что более отчетливо наблюдалось в первых двух группах пациентов. Частота эукинетического типа гемодинамики увеличилась до 54% за счет подростков, имевших ранее гиперкинетический и гипокинетический типы. Однако частота гипокинетического типа оставалась достаточно высокой (38%).

Нарушение диастолической функции левого желудочка с преобладанием предсердного наполнения имело обратное развитие в трех группах наблюдения, составляя соответственно 33,5+2,8% (Карнитон+Кудесан), 36,2+5,4% (Кудесан), 35+2,8% (Карнитон). При этом достоверное уменьшение наблюдалось в первой (терапия Карнитоном+Кудесаном) и третьей группах (терапия Карнитоном) (р<0,05). Среди изменений трансмитрального кровотока (у 11 пациентов) отмечалась нормализация максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и кровотока в предсердную систолу, а также времени раннего диастолического наполнения, что свидетельствовало об улучшении диастолического наполнения левого желудочка после проведенного курса лечения.

Полученные результаты согласуются с литературными данными об эффективности энерготропных препаратов при нарушениях функциональной способности сердца и гипертрофии миокарда [15, 18].

Таким образом, полученные данные ЭхоКГ-исследования свидетельствуют о том, что применение Карнитона и Кудесана как в комбинации, так и в виде монотерапии эффективны для коррекции систолической и диастолической дисфункций, а также при формировании патологического ремоделирования миокарда.

Анализ результатов ЭКГ после проведения физической нагрузки выявил как усиление имевшихся ЭКГ-изменений (у 68% пациентов), так и по-явление новых вне связи с ЭКГ-отклонениями в состоянии покоя (у 77%). Это касалось нарушения процесса реполяризации и проводимости (АВ- или СА-блокада), удлинения интервала QT и синусовой тахикардии (более 125 ударов в минуту). Сказанное иллюстрирует рис. 1.

Рис. 1. Количественная характеристика ЭКГ изменений до и после физической нагрузки у обследованных больных (в %)

Iа - снижение, инверсия зубца Т после физической нагрузки;

II – депрессия интервала ST до физической нагрузки;

IIa – депрессия интервала ST после физической нагрузки;

III– синусовая тахикардия до физической нагрузки;

IIIa – синусовая тахикардия после физической нагрузки;

IY – удлинение интервала QT до физической нагрузки;

IYa – удлинение интервала QT после физической нагрузки;

Y– АВ + СА блокада до физической нагрузки;

Ya– АВ + СА блокада после физической нагрузки.

-          процент больных с измененным показателем до нагрузки;

-          процент больных с отрицательной динамикой показателя на нагрузку;

-          процент больных с появлением изменения показателя на нагрузку.

После курса энерготропной терапии повторное проведение пробы не обнаружило отрицательной динамики ни у одного пациента. Более того, была отмечена положительная динамика ЭКГ-изменений во всех исследуемых группах. Так, в первой группе пациентов (Карнитон+Кудесан) полностью исчезли появившиеся на нагрузку ST-T нарушения, АВ-блокада I степени и СА-блокада II степени, не определялось удлинения интервала QT, синусовая тахикардия (свыше 125 ударов в минуту) сохранялась у 45% пациентов. Усиление исходных ЭКГ-изменений на нагрузку нивелировалось полностью.

Во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах положительная динамика также выражалась в значительном уменьшении ЭКГ-изменений.

Анализ полученных данных свидетельствует о перспективности применения энерготропных препаратов Карнитон и Кудесан для повышения толерантности к физической нагрузке у детей и подростков при ВД. Следует отметить, что влияние энерготропной терапии на частоту сердечных сокращений менее выражено, чем на проводимость, нарушение и продолжительность реполяризации в миокарде. Комбинация препаратов Карнитон и Кудесан оказывает более отчетливое позитивное действие уже через месяц терапии. Возможно, что увеличение лечебной дозы и продолжительности курса монотерапии может привести к аналогичным результатам.

У пациентов, получавших Карнитон, Кудесан либо Карнитон и Кудесан совместно, положительная динамика кардиальных изменений сочеталась с выраженным уменьшением клинических проявлений ВД в виде нормализации сна, адекватности реакций, устойчивости к ин-теллектуальным нагрузкам, отсутствия выраженной утомляемости, жалоб на головную боль, кардиалгии, сердцебиения.

Многообразие возможных биохимических сдвигов в клеточной био-энергетике в сочетании с трудностями их конкретного выявления делают оправданным применение комбинации энерготропных препаратов (Карнитон+Кудесан), воздействующих на субклеточном уровне на различные звенья энергообмена в миокарде. Эффективность комбинированной терапии при кардиальных изменениях у детей и подростков с ВД, развившейся на фоне резидуальных изменений ЦНС и протекавшей с хроническими очагами инфекции, АГ, ожирением, гипо- и гипердинамией, выше, чем при монотерапии Карнитоном или Кудесаном. Это выражается в достаточно быстром достижении позитивного лечебного эффекта с нормализацией или значительным улучшением процессов реполяризации и проводимости, с уменьшением продолжительности асистолии в ночные часы и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма. Как комбинированная терапия Карнитоном и Кудесаном, так и монотерапия этими препаратами может быть рекомендована для коррекции диастолической и систолической дисфункции, а также в начальной стадии формирования гипертрофии миокарда левого желудочка.

Целесообразно назначение как комбинации Карнитона и Кудесана, так и монотерапии одним из препаратов детям и подросткам с вегетативной дистонией, имеющим снижение толерантности к физической нагрузке с появлением или ухудшением электрокардиографических изменений.

Литература 1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. – М., 2005: 76–126. 2. Беленков Ю.И., Серегин К.Е. Проблемы сердечно-сосудистой патологии у подростков. / Кардиология. – 1987; 9:115–118. 3. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. – Л., 1989: 262–368. 4. Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов. / Кардиология. – 1994; 9: 66–74. 5. Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Дистрофия миокарда, ее обратимость и пути профилактики в ультраструктурном изображении. Дистрофия миокарда. – Л., 1971: 69–78. 6. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. – М., 1995: 185–189. 7. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Терапевтический архив. – 1995; 67; 6: 66–70. 8. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей. –М., 2004: 7–79. 9. Кушаковский М.С. Метабол