4 января 2018

Фунгемия Penicillium chrysogenum при ВИЧ-инфекции

Аллергология, иммунология

Пенициллиоз был диагностирован у одного больного, проявлялся фунгемией и был подтвержден двукратным выделением Penicillium chrysogenum из венозной крови. Ниже приводится описание этого случая.

Мужчина 46 лет. Срок инфицирования неизвестен. Был выявлен как ВИЧ-инфицированный три года назад по клиническим показаниям: частые простудные заболевания. 4 месяца назад была установлена ВИЧ-инфекция в стадии III Б; кандидоз слизистой полости рта, рецидивирующая герпетическая инфекция.

При поступлении - жалобы на одышку, повышенную температуру тела до 38-39 градусов, потливость, похудание, дефицит массы тела до 10%, слабость. При осмотре пальпировались увеличенные периферические лимфатические узлы, размеры которых местами достигали 2,0 см. Слизистая полости рта была гиперемированная, отечная, рыхлая. На слизистой мягкого неба и на миндалинах определялся белый налет, легко снимающийся. По центру языка - болезненная трещина на фоне густого белого налета. Кожа стоп с небольшим гиперкератозом, муковидной припорошенностью с утолщением мутных ногтевых пластинок. Над легкими выслушивались немногочисленные сухие хрипы. Иммунологические показатели: CD4-лимфоциты 18% (263/мм3), СD8-лимфоциты 31% (454/мм3), коэффициент-0,58. В соскобах с языка и со слизистых рта обнаружена Candida alb., в кожных и ногтевых чешуйках со стоп - рост Trichophyton rubrum. По результатам морфологического исследования шейного лимфатического узла был выявлен туберкулезный лимфаденит, по поводу которого была начата противотуберкулезная терапия. В связи с частыми внутривенными вливаниями больному был установлен подключичный сосудистый катетер. Через 2 недели появилась папулезная сыпь на лице, а в посевах венозной крови был зарегистрирован рост Penicillium chrysagenum. Повторные исследования подтвердили фунгемию. Рост Penicillium chrysogenum был также получен с кожи лба по месту папул. На фоне сочетанного противотуберкулезного и антимикотического (кетоконазол в дозе 400 мг/сутки) лечения нормализовалась температура, улучшилось самочувствие, исчезла сыпь на лице.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированного больного на фоне противотуберкулезного лечения и длительного пребывания катетера в вене развилась фунгемия, клинически проявлявшаяся папулезными высыпаниями на коже лица. Лечение кетоконазолом и извлечение катетера привели к излечению, подтвержденному исчезновением фунгемии.

В настоящее время разработаны и внедряются в практику усовершенствованные препараты для лечения микозов. К их числу следует отнести амбизон - липосомальный амфотерицин.

В последние годы благодаря разработке липосомальной системы транспорта лекарственных веществ, разработке амбизома (амфотерицина В) стало возможным преодолеть недостатки даунорубицина.

Амфотерицин В - полиеновый макролид, продуцируемый штаммами Streptomyces nodosum (актиномицеты). Это препарат широкого спектра и очень активен в отношении многих видов грибов, в том числе Cryptococcus neoformatus, Aspergillus, Candida и других. Амфотерицин разрушает Двуслойные мембраны грибов, либо формирует в них поры и нарушает окислительно-восстановительные процессы, при этом препарат может повредить клетки человека.

В новом препарате АМБИЗОМ амфотерицин находится внутри липосом. Липосомы состоят из очищенных фосфолипидов с насыщенными жирными кислотами и содержат холестерол. После растворения липосом в соответствующем органическом растворителе амфотерицин оказывает свое воздействие на грибы.

Амбизом содержит во флаконе:

амфотерицин 50 мг

сахарозу 900мг

ДСФГ 84 мг

холестерол 52 мг

сукцинат натрия 27 мг (8 - 10 мг натрия)

альфа-токоферол 0,64 мг.

Препарат разводится стерильной водой для инъекций. При добавлении 12 мл воды во флакон амбизома получается раствор, содержащий 4 мг/мл амфотерицина.

Для инфузии используют разведение от 0,2 до 2 мг/мл, которое получают, добавляя 5% глюкозу. Амбизом вводится внутривенно в течение 30 - 60 мин, не смешивая с другими растворами, особенно солевыми. Терапию амбизомом начинают с дозы 1 мг/кг в день с повышением до 3 мг/кг. Суммарная доза составляет 1 - 2 г за 2 - 4 недели, при необходимости она увеличивается до 8 г на курс. У больных с криптококковым менингитом суммарная доза составляет 4,4 г. В тяжелых случаях возможно использовать более высокие дозировки.

Исследованиями A. Leender et al. (1997) показано, что 3-недельный курс амбизома 4 мг/кг в сутки в/в в сравнении с 0,7 мг/кг амфотерицина был более эффективен и не сопровождался нефротоксичностью у больных со СПИД-ассоциированным криптококковым менингитом.

Установлена безопасность и эффективность Амбизома в лечении криптококкового менингита в многоцентровом Европейском исследовании. Больные включались в исследование, если диагноз криптококкового менингита был подтвержден результатами посевов крови, спинномозговой жидкости или материалов из любых других источников. У всех пациентов выявлены ВИЧ-1 антитела. В 23 случаях можно было оценить клиническую эффективность, в 21 — микологическую. У всех был криптококкоз, у 19 из 23 - криптококковый менингит. Все участники исследования получали липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг в день в первый день, 2 мг/кг во второй день, и затем по 3 мг/кг/д. Лечение проводилось как минимум 42 дня и прекращалось, если результаты посевов из всех мест, где раньше высевался Cryptococcus, были отрицательными в течение 2 недель. Суммарная доза была в среднем 4,4 г. Никто из больных не получал других противогрибковых препаратов в течение исследования (Coker H. et al, 1993).