30 декабря 2017

Гепотипы HCV, циркулирующие в Санкт-Петербурге, и их взаимосвязь с тяжестью течения болезни.

Аллергология, иммунология

В настоящее время показано, что HCV может быть представлен 6 различными генотипами и многочисленными субтипами, которые имеют разное распространение в регионах и континентах, а каждый из них может вызывать повторные эпизоды гепатита (Okamoto Y. et al., 1992; Simmonds P. etal., 1993, 1995). Авторами установлено, что генотипы I и II HCV наиболее часто встречаются в Европе и США, а для стран Юго-Восточной Азии более характерны генотипы IV - V, а также VI. Полагают, что тяжесть гепатита и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, нередко наблюдаемой в Японии, обусловлено наличием в стране генотипов III - IV.

Исследованиями K.Yoshiokaetal. (1992) показано, что больные с гепатитом, вызванным HCVI генотипом, менее успешно лечатся интерфероном, чем больные с другими генотипами HCV. Установлено также, что HCV-инфекция, вызванная генотипом II, при условии низкого уровня виремии легче поддается ИФ терапии, чем инфекция, вызванная HCVI генотипа(KoharaM. etal., 1995).

Генетическое многообразие HCV привело к созданию нескольких классификаций его генотипов, что создает некоторые сложности в сопоставлении и интерпретации данных. Однако, имеются работы, где генопиты HCV по различным классификациям приведены в соответствие друг с другом (L.-J. van Doom, 1994).

Гепотипы HCV, циркулирующие в Санкт-Петербурге, и их взаимосвязь с тяжестью течения болезни.

Учитывая клиническую значимость определения генотипов HCV, нами впервые в Санкт-Петербурге совместно с лабораторией молекулярной вирусологии и генной инженерии НИИ PAMI1 (зав. лаб. М.П.Грудинин) было проведено изучение генотипов вируса во взаимосвязи с тяжестью течения болезни.

Был обследован 41 больной, которые по данным ПЦР имели в сыворотке крови РНК НС V. Для удобства оценки полученных результатов все протипированные вирусы обозначили в соответствии с классификацией Stuyver (одного из авторов тест-системы для генотипирования "INNO - LIPA HCV II). После установления генотипов были получены следующие результаты:

• тип 1а выявлен у 6 человек,
• 1 b - у 23 человек,
• 2а - у 7 человек,
• 3а - у 3
• и 1 Ы-За - у 2 человек.

Тяжелое течение наблюдалось только у больных с генотипами 1 b и 2а, у остальных доминировали среднетяжелые формы. В то же время у больных с другими генотипами заболевание протекало или в легкой форме, или среднетяжелой приблизительно с одинаковой частотой.

Среди больных с установленным генотипом вируса гепатита С 23 человека, как уже отмечалось выше, имели одновременно вирусный гепатит В. При двойной инфекции тяжелое течение наблюдалось чаще, чем при моно гепатите С. Соответственно это составило 18,8% и 5,6% случаев. Примечательно, что ГВ встречался только у больных с гепатитом С, вызванных генотипом 1 b или 2а. Этот факт также указывает на то, что генотип 1 b вызывает более тяжелое течение заболевание. При сравнении этих двух групп, где встречались все случаи микст гепатитов, различия в характере заболевания были очевидными.

Подводя итоги результатам обследования на HCV-виремию и генотипирование вируса, можно прийти к следующим выводам:

• Преимущественно циркулирующим в Санкт-Петербуpгe генотипом HCV является генотип 1 b(56,1%), реже встречается генотип 2а (17,1%) и еще реже - генотипы 1а и За (14,6% и 7,4% соотвественно). Возможно сочетанное выявление двух генотипов HCV.
• Не выявлено четкой зависимости между тяжестью течения острого и хронического гепатита и генотипом HCV. Однако среднетяжелые и тяжелые формы заболевания отмечены среди больных с генотипами 1Ь и 2а HCV.
• У больных с острым и хроническим гепатитом С отмечена микст-инфекция в сочетании с HBV инфекцией в 56,1%. При этом у 45,3% была легкая, а у 65,7% - средней тяжести формы течения болезни, последняя преимущественно у пациентов с генотипом lb HCV.
• У больных с моно гепатитом С легкие формы были у 41,2% больных. Острый гепатит имел преимущественно легкое течение, в то время как хронический гепатит у половины больных протекал в форме средней тяжести.

Эти данные подтверждают высказываемую в литературе и нами точку зрения, что хронический гепатит С у больных при репликативной форме заболевания имеет медленно прогрессирующее течение со скудной клинической симптоматикой и с мало измененными биохимическими показателями.

Представленные данные свидетельствуют об общности патогенеза, клинических темпов развития болезни, длительности бессимптомной стадии и неуклонно прогрессирующем течении, сдерживаемом так называемой этиотропной терапией - интерфероном и рибавирином. Однако, в отличие от ВИЧ-инфекции, этиотропная терапия гепатита С несовершенна.

Для лечения больных гепатитом С, также как и ВИЧ-инфекцией, используется комбинированная противовирусная терапия. При ВИЧ инфекции каждый из препаратов ингибирует конкретный фермент - обратную транскриптазу (АЗТ, эпивир, хивид, зерит, видекс и другие), протеазу (фортоваза, калетра, криксиван и др.). При гепатите С таких целенаправленных препаратов еще не разработано, а используемые интерфероны и ребетол (рибавирин) не являются специфичными для HCV этиотропными препаратами.

Наиболее известные препараты для лечения хронического гепатита -интерфероны. Вирусологи считают интерферон идеальным противовирусным веществом, ибо он действует на вирус в клетке и вне ее.

Биологическими исследованиями было установлено, что интерферон индуцирует клетки не только после инфицирования вирусом, но и при воздействии токсинов бактерий, а также веществ растительного происхождения. Известно, что интерферон обладает не только противовирусным действием, но также влияет на рост и размножение клеток и управляет иммунным ответом организма. Большая часть вирусов не способна вызывать инфекцию в тех клетках, где образовался интерферон, независимо от того, чем вызвано его образование.

Интерферон, попадающий в клетки извне и разносимый кровью в различные части организма, удаленные от первичного источника, также препятствует развитию вирусной инфекции.

Механизм противовирусного действия интерферона объясняют стимуляцией в клетке комплекса биохимических процессов, приводящих к образованию противовирусных белков, которые препятствуют размножению вирусов в клетке.

Препараты интерферона (ИФ) пользуются наибольшей популярностью в лечении больных ВГ, и в особенности хронических форм болезни.

Из трех известных препаратов интерферона - альфа, бета и гамма, обладающих противовирусным, иммуномодулирующим и антипролиферативными свойствами, широкую известность в терапии ВГ получил интерферон альфа.

Применяют как нативный, так и рекомбинантный а-ИФН. Нативный а-ИФН содержит практически все субтипы. К нативному а-ИФН относят следующие препараты:

• велферон (Glaxo Wellcome, Великобритания),
• эгиферон (Egis, Венгрия),
• альфаферон (Le-IFN альфа Си Эн Си, Италия).

В клинической практике последних лет широко применяют препараты а-ИФН, получаемые с помощью рекомбинантной технологии. Препараты рекомбинантного а-ИФН практически вытеснили природный. Их основным преимуществом является высокий технологический уровень производства, исключающий возможность контаминации какими-либо дополнительными инфекционными агентами; недостатком - вероятность накопления нейтрализующих противоинтерфероновых антител, что приходится учитывать в процессе лечения. Поэтому нативный а-ИФН назначают больным вирусными гепатитом при выявлении у них антител к рекомбинантному ИФН.

Иммуномодулирующие эффекты интерферонов при хронической вирусной инфекции обусловлены:

• усилением экспрессии антигенов 1 класса главного комплекса гистосовместимости (МНС);
• усилением активности цитотоксических Т-клеток;
• усилением активности естественных киллеров. Противовирусный эффект обусловлен угнетением синтеза белков вируса, изменением обменных процессов в клетках, возрастанием активности латентной эндонуклеазы и синтезом олигоаденилсинтетазы. Эти ферменты подавляют синтез вирусных белков и расщепляют уже созданные (Соловьев В.Д., БектемировТ.А., 1981).

Применение лейкоцитарного человеческого ИФ, который использовали многие специалисты, было ограничено из-за его высокой стоимости и трудностей получения. В последующем был использован генноинженерный ИФ альфа, и в числе первых, кто показал его эффективность при гепатитах В и С, были J.Hoofnagle et al. (1986, 1999). Авторами, а также их последователями было установлено, что влияние на репликацию HBV оказывают только большие дозы и пролонгированные курсы лечения. Однако даже при этом эффективность лечения наблюдалась лишь у 1/3 больных.
Авторами было показано, что в процессе лечения у 2/3 больных отмечается нормализация активности сывороточных ферментов, уменьшается репликация вируса после 6 месячного лечения ИФ (3 раза в неделю по 3 ME). Однако стойкая ремиссия продолжительностью более 2 лет получена при использовании генноинженерного интерферона не у всех больных.

Выделяют следующие варианты ответа на интерферонотерапию:

1. полный - клинико-биохимическое выздоровление, стойкое освобождение от вирусов: многократно отрицательная ГИДР в течение 6 месяцев;
2. частичный -улучшение клинико-биохимических показателей, исчезновение маркеров репликации, снижение вирусной нагрузки; 
3. отсутствие эффекта.

Факторами, предрасполагающими к полному ответу на интерферонотерапию (идеальный пациент) при хроническом гепатите С, являются:

• отсутствие цирроза печени
• возраст моложе 50 лет
• HCV РНК низкое содержание в плазме
• HCV генотип пе Го

Эффективность ИФ при хроническом гепатите С была изучена во взаимосвязи с генотипами HCV. При ГС выявлена зависимость степени чувствительности к ИФ в зависимости не только от генотипа вируса, но и от степени виремии и стадии болезни. Так, J.Camps et al. (1993) показали, что при ХГ эффективность ИФ терапии составляет 76%, а при ХГ с циррозом - лить 24%. По данным M.Kohara et al. (1995), лечение ИФ больных гепатитом С I генотипа дает лучший эффект, чем при использовании препарата при ГС II типа.

Обострения после отмены ИФ и резистентность больных с ГС к препарату побуждают к поиску более совершенных способов терапии.

Ребетол является синтетическим аналогом гуанозина, полагают, что препарат оказывает ингибирующий эффект на вирус зависимую РНК полимеразу. Известно также, что ребетол обладает иммуномодулирующим действием и повышает активность Т-хелперов в элиминации вируса гепатита С. Преимуществом ребетола является возможность приема перорально в виде капсул по 200 мг активного вещества. Ребетол не взаимодействует с ферментами цитохромаС, однако он снижает эффективность азидотимидина и ставудина, не воздействуя на ингибиторы протеаз ВИЧ. Ребетол применяют внутрь в дозе по 1000 мг в день в 2 приема вместе с пищей. Длительность лечения зависит от клинического течения заболевания. Ребетол (рибавирин) противопоказан при заболеваниях щитовидной железы, беременности, тяжелой сердечной недостаточности, гемоглобинопатиях. Побочное Действие ребетола проявляется в виде гемолизов с развитием анемии, возможно появление крапивницы, бронхоспазма.

Таким образом, изучение результатов лечения рибавирином при хроническом гепатите С в дозах 1000 - 1200 мг в день в 2 приема в течение 2 недель показало отчетливое снижение уровня АлТ, при этом побочные эффекты были минимальными (Reichard О. et al., 1991). Авторы считают перспективным использование рибавирина в комплексе с альфа-интерферонами в лечении больных хроническим гепатитом С.

Не перспективно применение ИФН при следующих состояниях:

• Методы контрацепции, не исключающие беременность;
• Лечение программным гемодиализом;
• Прогрессирующая почечная недостаточность;
• Анемия в тяжелой форме (гемоглобин <11 g/dl);
• Гемоглобинопатия;

Автор предлагает следующие варианты лечения:

• Первичные пациенты: с виремией > 2 млн копий рекомендуется терапия втечение 12 месяцев; с виремией <2 млн копий рекомендуется терапия втечение 6 месяцев;
• Пациенты, не ответившие ранее на моно- или комбинированную терапию: рекомендуется лечение интерфероном-а и рибавирином в течение 6 месяцев.

Индукторы интерферона:

1. Циклоферон - иммуномодулятор, индуктор интерферона, иммуностимулятор, ампулированная форма, 12,5% по 2 мл, в упаковке 10 таблеток, применяется по схеме через 1-2 дня в течение 1-4 месяцев.повторными курсами, 4 таблетки в день перорально до 4-6 месяцев.
2. Амиксин - низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона, 0,25 мг (таблетки) 2 раза в день 3 раза в неделю в течение 2-х недель, возможны повторные курсы (Москва, НИИ ФХМ)
3. Гепатофальк-планта - обладает противовоспалительным действием, содержит чистотел, обладающий противовирусным действием, стимулирует синтез интерферона, применяется по схеме: капсулы по 140 мг, 100 мг, 25 мг, применяется по 2-3 капсулы в течение нескольких месяцев (фирма Фальк).

Цитокины: ронколейкин, беталейкин

Новым золотым стандартом в лечении гепатита В и С стал ПЕГ-интерферон (ПЕГ интрон, пегасис). Молекулы пег-интрона массой от 12 до 20000 дальтон не выводятся почками и длительно циркулируют в организме. Преимущество соединения интерферона с полиэтиленгликолем заключается в удобстве дозировки - введение 1 раз в неделю, индивидуальным подбором дозы - с учетом веса больного.
При этом наблюдается устойчивый вирусологический ответ в связи с постоянной циркуляцией в крови активного интерферона и отсутствием возможности выработки антител к препарату или резистентных штаммов.
Введение пег-интрона 0,5 мкг/кг в неделю в течение 12 месяцев в сравнении с интерфероном 3 млн. ME 3 раза в неделю 12 месяцев сопровождается устойчивым вирусологическим ответом у больных хроническим гепатитом С - в 18% против 12% и в 25% против 18% при увеличении дозы пег-интрона до 1 мкг/кг в неделю в течение 12 месяцев. При этом новые побочные эффекты, специфические для пег-интрона, в сравнении с интроном А не выявлены.
Авторы, использовавшие пег-интрон в дозе 1,5 мкг/кг и ребетол в дозе 10,6 мг/кг в течение года, отметили устойчивый ответ на лечение даже при генотипе I (в 48% случаев) НС вируса, а при генотипе 2 и 3 - в 88% случаев. В сочетании с рибавирином (гепатит С) или зеффиксом (гепатит В) пег-интрон наиболее перспективен в сравнении с использованием интерферона по обычной схеме (Блохина Н.П., 2000).

Существенно отметить, что больные с выраженным фиброзом печени отвечали на лечение пег-интроном также хорошо, как больные с минимальным фиброзом или без него(Pawlotsky J.M., 2000; Manns M.P., 2000).

Однако, комбинированная терапия с использованием пег-интерферона нередко сопровождается такими побочными эффектами, как гемолитическая анемия, нарушения функции щитовидной железы и, в единичных случаях, психические нарушения. Из-за этого отЗ до 7,6% больных прекращают лечение пег-интроном(SherlokSh., 1993).

В последние годы показано образование резистентных штаммов НС вируса к противовирусным агентам вследствие, прежде всего, образования антител к интерферонам и связывания ими интерферона, а также появления квазиспециев, резистентных не только к интерферону, но и к рибавирину (Pawlotsky G., 2000). Для улучшения качества терапии больных интерферонами рекомендуется мониторинг противовирусной терапии, включающий наряду с иммунологическими, вирусологическими и морфологическими исследованиями определение антител к интерферону.