23 декабря 2011

На всякую аллергию довольно цетиризина

Аллергология, иммунология

Под аллергией принято понимать реакции повышенной чувствительности организма к веществам различной природы. Термин впервые введен австрийским педиатром К. Пирке в 1906 году.
В течение последних лет отмечается существенный рост частоты и выраженности аллергических реакций: это разные формы aллергического ринита и конъюнктивита, бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы, до ангионевротического отека Квинке включительно, острых токсико-аллергических реакций (АР) на медикаменты, анафилактического шока. Вышепере-численные состояния, как правило, не являются жизнеугрожающими, однако требуют активного терапевтического вмешательства, которое должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.
По социально-экономическому ущербу, распространенности, прежде всего среди молодого населения, влиянию на уровень здоровья и качество жизни пациентов АЗ выходят на лидирующие позиции.
По данным мировой статистики, АЗ подвержено до 40% населения планеты. За последние 30 лет в мире каждые 10 лет частота этих заболеваний удваивалась. Это дало возможность ВОЗ сделать неутешительный прогноз, что если тенденция будет сохраняться, к 2015 году половина жителей Европы будет страдать аллергией в той или иной форме.
Наиболее серьезно ситуация с АЗ складывается среди детей. Если "спуститься на землю" и обратиться к украинской статистике, которая по данным многих специалистов примерно на порядок занижает реальные данные, только в Киеве около 20 тысяч детей страдают разными АЗ, прежде всего бронхиальной астмой, aтопическими дерматитами, аллергическими ринитами. Кто осмелится сказать, что заниженные десятикратно 20 тысяч не выглядят угрожающе?
В развитии аллергических реакций значительную роль играют медиаторы различной химической структуры - биогенные амины (гистамин, серотонин), лейкотриены, простагландины, кинины, хемотаксические факторы и др. В последние годы удалось синтезировать и апробировать новые препараты с антимедиаторными эффектами - антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, антихемотаксические агенты. Однако наиболее широкое применение в клинической практике нашли препараты с антигистаминным действием.

Атопический марш
У детей раннего возраста аллергия манифестирует наиболее часто в виде разных форм атопического дерматита. Именно манифестирует, потому что с возрастом имеет склонность не исчезать, но изменять маску, трансформироваться в клинические формы аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Самые важные факторы
Основу АЗ составляют наследственно обусловленные и/или приобретенные АР вследствие сенсибилизации к различным группам аллергенов.
Важным фоном для АР становятся резкое ухудшение экологии, увеличение концентрации озона, изменение образа жизни людей. Для пациента с аллергией, и не только детского возраста, исключительно важны ставшие правилом погрешности в диете матери в период беременности и лактации (не говоря о ставших модными вредных привычках), а еще широко распространенное искусственное вскармливание, сопутствующие заболевания, уровень здоровья организма в целом.

Парад аллергенов
Все многообразие аллергенов условно можно разделить на неинфекционные и инфекционные.
Среди неинфекционных наиболее распространены пыльцевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, пищевые и лекарственные. Источником пыльцевых аллергенов является пыльца деревьев, луговых и сорных (вспомним амброзию) трав. В Украине пыльцевые аллергены выделяются с марта по октябрь включительно, с тремя пиками. Первый приходится на цветение деревьев (конец марта - май), второй - луговых трав (июнь - июль) и третий - сорных (июль - октябрь). Весь период цветения деревьев и трав в воздухе одновременно присутствуют до нескольких десятков видов пыльцы. К счастью, пыльцевая аллергия развивается на определенные виды пыльцы.
Главная среди бытовых аллергенов - обычная домашняя пыль. В ее состав входят клещи домашней пыли, растительные частицы, споры плесневых грибов, бактерии, шерсть и выделения домашних животных, аллергены тараканов. Наиболее мощный аллерген в домашней пыли - клещ.
Источниками эпидермальных аллергенов являются домашние животные и птицы. Это не только шерсть, но и перхоть, слюна, др. Инсектные аллергены - аллергены насекомых, попадающие в организм при укусах, ингаляционно и другими путями. Источниками пищевых аллергенов могут быть разные продукты, наиболее часто - молоко, рыба и рыбопродукты, яйца, мясо различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи, фрукты и др.
Лекарственные аллергены не требуют пояснения. На многие антибиотики, препараты других групп возможны индивидуальные АР, до фатальных включительно.
Инфекционные аллергены являются продуктами жизнедеятельности бактерий, грибов.

Ключевое звено
В основе АЗ в подавляющем большинстве лежит IgE-опосредованная АР первого типа на повторный контакт с аллергеном с развитием аллергического воспаления (АВ). Главными действующими "лицами" АВ выступают тучные клетки, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и эндотелиальные клетки. Именно они определяют раннюю, а затем и позднюю фазы АР. Сенсором аллергенов является фиксированный аллергенспецифический IgE на высокоаффинных рецепторах тучных клеток. Связывание аллергена с IgE запускает активацию и последующую дегрануляцию тучных клеток. В межклеточное вещество в огромном количестве выделяются медиаторы воспаления. Процесс этот носит фазный саморазвивающийся характер. Новый контакт с аллергеном только "подливает масла в огонь". Остро развившееся воспаление имеет все шансы приобрести затяжной и даже хронический характер.
Ключевым звеном в развитии АВ являются медиаторы. Прежде всего - хорошо знакомый гистамин.

Главное в профилактике и терапии
1. Главное просто - контроль окружающей среды, повышение индивидуального здоровья, соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, своевременное и эффективное лечение любых имеющихся заболеваний, снижение вероятности контакта с аллергеном. И конечно же, лечение пациента с АЗ.
2. Главное в главном - полное и, обязательно, профессиональное информирование пациента о его заболевании. Очень хорошо, если на уровне обучения, да еще методом мозгового штурма в специально созданных образовательных программах. Такие программы, они же аллергошколы, могут провести специалисты-аллергологи.
3. А еще требуется взаимопонимание, взаимоуважение, партнерские отношения. Когда общими усилиями - "гуртом і батька легше бити".

Гениальное просто
Целесообразность применения антигистаминных препаратов при различных аллергических заболеваниях (крапивницах, атопическом дерматите, аллергических ринитах и конъюнктивитах, аллергической гастропатии) обусловлена широким спектром эффектов гистамина. Этот медиатор способен оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отек слизистой носа, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи), кожу (зуд, уртикарно-гиперемическую реакцию), желудочно-кишечный тракт (кишечные колики, стимуляцию желудочной секреции), сердечно-сосудистую систему (расширение капилляров, повышение проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма), гладкую мускулатуру (спазм).
Наиболее важным в действии этих препаратов считается блокирование H1-рецепторов (H1R) клеточных мембран по принципу обратимой конкуренции с гистамином. Освобождаемый в результате этого в очаге воспаления гистамин не находит точек приложения, чтобы поддержать или развить данный процесс. Воспаление стихает и создаются условия если не для выздоровления пациента, то ремиссии заболевания или облегчения его состояния, наконец.
Первые лекарственные средства, конкурентно блокирующие гистаминовые рецепторы, были введены в клиническую практику в 1947 году.
Согласно одному из главных критериев классификации выделяют метаболизирующиеся и неметаболизирующиеся (не зависящие от системы цитохромоксидазы) антигистаминные препараты.
Существуют также другие классификации, одна из которых разделяет блокаторы гистаминовых рецепторов на два поколения. В конце 90-х годов некоторые авторы (P. Creticos, 1993) выделили так называемое 3-е поколение АГП, действующим началом которых, по сути, являются неметаболизирующиеся вещества. Однако в настоящее время такая классификация антигистаминных препаратов устарела и утратила свою актуальность. Отдавая дань традиции, ниже приводятся основные характеристики АГП в соответствии с делением их на поколения.
Использование блокаторов H1R I поколения (диметинден, дифенгидрамин, клемастин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин и др.) сегодня ограничено. Они склонны проникать через гематоэнцефалический барьер, не обладают селективностью, оказывая влияние и на H2,3- и М-рецепторы, а также имеют короткий период полувыведения. Следствием является их седативное действие, а также многосторонние побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, органа зрения. К ним формируется тахифилаксия, и в процессе лечения приходится не забывать о необходимости смены одного препарата другим. Назначать их приходится несколько раз на сутки. Особенно нежелательны они в детской практике. Блокаторы H1R II поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин, норастемизол, дескарбоэтоксилоратадин, терфенадин), не проникая через гематоэнцефалический барьер, обладая селективностью к H1R и имея более длинный период полувыведения, в разной степени лишены недостатков предшественников. Они имеют более высокий профиль безопасности, при длительном применении их терапевтическая активность не снижается и потому не требуется смены препарата. Многие из них назначаются один раз в сутки. Их можно назначать и взрослым, и детям. Если гистамин и Ко ключевые в АВ, в лечении АЗ естественно опираться именно на антигистаминные или, как мы определили их, блокирующие H1R лекарственные препараты. Гениальное всегда просто.
Остается немного - правильно "поставить" на блокатор H1R.

Ставим на цетиризин
Блокаторы H1R II поколения акривастин, астемизол, терфенадин, лоратадин и дезлоратадин в печени трансформируются в активные метаболиты под контролем системы цитохрома Р-450. Эта система контролирует также метаболизм многих других лекарственных препаратов, и между ними возможно конкурентное взаимодействие с повышением концентрации неметаболизированных препаратов и опасностью развития побочных реакций. В их числе можно назвать удлинение интервала QT с риском фатальных аритмий сердца. Неприятность в том, что часто блокаторы H1R при АЗ приходится сочетать, например, все с теми же макролидными и противогрибковыми антибиотиками, "потребляющими" цитохром Р450. Кроме того, АЗ часто сопровождаются нарушениями функций печени или даже протекают на фоне заболеваний печени, когда активность системы цитохрома Р450 низкая. Эти препараты в детском возрасте назначают не ранее 12 лет.
Три важных показателя характеризуют цетиризин: высокая специфичность к Н1-рецепторам, низкий уровень метаболизма и существование независимого от Н1 действия на клетки, вовлеченные в процесс иммунного ответа. Это вещество в малой степени связывается с серотониновыми, допаминовыми и a-адренергическими рецепторами. Цетири-зин почти не проникает через гематоэнцефалический барьер. Для цетиризина характерна почечная элиминация - 70% препарата выводится в неизмененном виде с мочой в течение 72 часов. Период полувыведения составляет 10 часов у взрослых и 7 - у детей. При ХПН он может удлиняться до 17 часов. Это позволяет назначать препарат 1 раз в сутки, что очень удобно, особенно на амбулаторном приеме. Цетиризин не ингибирует систему цитохрома Р450 CYR3A4 оксигеназ смешанной функции, что уменьшает его метаболическое превращение в печени. Для цетиризина характерен низкий объем распределения (0,56л/кг) и высокая способность проникновения в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже несколько превышающей концентрацию в крови. При курсовом приеме препарата постоянный уровень в крови достигается в течение 3 суток, при дальнейшем регулярном приеме не наступает его аккумуляция и не изменяется скорость элиминации (при курсе приема до 8 недель).
В терапевтических дозах цетиризин тормозит выход гистамина в "кожную камеру", который вызывается длительным (в течение 6 часов) контактом специфического аллергена с кожей чувствительного к нему пациента, а также угнетает вызванную специфическим аллергеном или PAF миграцию в кожу и альвеолы эозинофилов. В сходных дозах цетиризин угнетает в поздней фазе аллергической реакции и накопление в коже базофилов, вызванное специфическим аллергеном. Поэтому понятным оказывается тормозящее действие цетиризина на развитие поздней фазы астматической реакции, вызванной бронхиальной провокацией специфическим аллергеном.
Цетиризин при этом обладает совершенно уникальным свойством, а именно - стероид-спаринговым эффектом (суть которого в том, что при одновременном назначении цетиризина и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза кортикостероидов может быть снижена или не повышаться, несмотря на больший контакт с аллергеном). Данное преимущество позволяет успешно применять цетиризин у больных с атопической БА.
То, что цетиризин в дополнение к блокаде H1R подавляет кожный ответ на тромбоцитактивирующий фактор, дает ему несомненные преимущества перед остальными препаратами при кожных проявлениях АЗ. Он обладает также антилейкотриеновой активностью, что является особенно важным при тяжелых аллергозах. Доказан тот факт, что применение цетиризина у больных с атопической БА легкой степени тяжести в период цветения позволяет снизить дозу ингаляционных стероидов. К цетиризину не развивается привыкание, его можно использовать в течение длительного периода времени. Высокая селективность, отсутствие седативного эффекта и хорошая переносимость позволяют использовать этот препарат у детей уже с двухлетнего возраста. Особенно привлекательной в педиатрической практике является его лекарственная форма в виде сиропа. Остановить свой выбор на цетиризине следует еще и по оптимальному соотношению его цены и качества.

Medicus Amicus 2005, #2

 

Источник:   журнал  Медикус Амикус   №  2   2005  

на   сайте  http://www.medicusamicus.com/index.php?action=709-4-13g-14g-15