22 декабря 2011

Острое нарушение мозгового кровообращения - проблема социальная и медицинская

Кардиология

В России, как и во многих других странах мира, инсульт занимает третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Даже при благоприятном исходе далеко не всегда человеку удается вернуться к труду, к прежнему образу жизни. И в результате страдают семья, общество, государство.
Например, Наталья Гундарева и Жан Поль Бельмондо - кумиры многих и многих поклонников театра и кино - заставили всех поволноваться. Эти выдающиеся артисты почти одновременно перенесли инсульт - самое тяжелое сосудистое заболевание головного мозга.

К счастью, в обоих случаях лечение было успешным. Но так бывает далеко не всегда.

Инсульт (лат. insultus - удар), или острое нарушение мозгового кровообращения, встречается довольно часто. В России он возникает ежегодно более чем у 400 тысяч человек. Риск развития инсульта прогрессивно нарастает с увеличением возраста. У молодых людей (до 45 лет) инсульт ежегодно возникает только у одного человека из 30 тысяч, а к 80 годам вероятность его развития становится очень высокой (у одного из четырех мужчин и у одной из пяти женщин).

Инсульт - одна из самых частых причин смерти. В острой стадии (первые три недели) погибают 30-35% больных, а к концу первого года после инсульта число неблагоприятных исходов превышает 50%. Около 10% переживших инсульт становятся зависимыми от посторонней помощи. Лишь 20% больных возвращаются к своей прежней работе. Очень велики экономические последствия заболевания. Так, например, в США расходы только на медицинскую помощь и реабилитацию достигают 15-20 миллиардов долларов в год, и две трети этой колоссальной суммы тратится на стационарное лечение.

Но так ли уж бесперспективна борьба с этим грозным заболеванием?

В последние 30 лет в экономически развитых странах наблюдается снижение смертности от инсульта. Так, в Австралии с 1967 по 1992 год она снизилась более чем на 70% как у мужчин, так и у женщин. Профилактические программы по борьбе с артериальной гипертонией, проводимые и в нашей стране, и за рубежом, дают хороший эффект, уменьшая заболеваемость инсультом на 45-50%. Следовательно, успешная борьба с этим грозным заболеванием вполне реальна. Но, к сожалению, Россия пока входит в число стран с наиболее высокой смертностью от инсульта.

Главные виновники возникновения инсульта - сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего артериальная гипертония и атеросклероз.

Мозг - уникальный жизненно важный орган, поэтому природа позаботилась о его защите. Кровоснабжение мозга в норме является автономным, во многом не зависящим от уровня общего кровообращения, так как имеет собственную систему регуляции. Однако эта независимость сохраняется лишь до тех пор, пока систолическое (верхнее) артериальное давление не превышает 180 мм ртутного столба. Если же оно переходит эту грань, то мозговой кровоток начинает пассивно следовать за увеличением общего артериального давления. Функционируя в нормальных условиях, мозг перераспределяет потоки крови между отдельными своими зонами соответственно их энергетическим затратам. Значительное повышение артериального давления может вызвать срыв саморегуляции мозгового кровообращения и нарушение функций мозга.

Непосредственной причиной инсульта становится разрыв или закупорка кровеносного сосуда. При разрыве сосуда происходит кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние). Но наиболее распространенный вид инсульта - ишемический, связанный с закупоркой мозговых сосудов. Ишемические инсульты встречаются примерно в четыре раза чаще, чем геморрагические.

Разрыв или закупорка сосуда нарушают нормальное кровоснабжение мозга, а мозговая ткань очень чувствительна к недостатку поступающих с кровью кислорода и глюкозы. Если резко ухудшается приток крови к тому или иному участку мозга и своевременно не включаются сосуды, обеспечивающие коллатеральное (окольное) его кровоснабжение, то могут проявиться различные симптомы: резкая головная боль и головокружение, нарушение сознания и эпилептические припадки, расстройства движений, потеря чувствительности в конечностях, нарушения речи, зрения, координации.

Своевременно оказанная медицинская помощь оставляет гораздо большую надежду на благоприятный исход заболевания. Но на практике часто это происходит с точностью до наоборот, и в специализированное учреждение больные попадают поздно. Вспомним хотя бы такой факт. В марте 1953 года у И. В. Сталина возникло тяжелейшее кровоизлияние в мозг, но в течение многих часов он оставался без медицинской помощи: боялись побеспокоить, думали, что спит, если, конечно, не думали худшего. Увы, подобные казусы встречаются и в настоящее время, и, к сожалению, нередко.

Лечить инсульт надо в зависимости от вызвавшей его причины, установить которую позволяют современные медицинские диагностические технологии. Арсенал их достаточно велик и представляет такие возможности, о которых еще полвека назад врачи не могли и мечтать. Благодаря новым методам можно установить характер, величину и расположение очага поражения в мозге, а также конкретный механизм нарушений кровообращения. Это необходимое условие для обоснованного выбора способов и средств лечения.

Современные методы исследования по физическим принципам подразделяются на рентгеновские, радиологические, магнитно-резонансные, ультразвуковые, электрофизиологические, реологические. С их помощью можно получить разнообразную информацию как об изменениях в стенках сосудов и веществе мозга (получение изображения), так и о функциональных характеристиках мозгового кровообращения (скорость кровотока по сосудам и другие показатели). Для улучшения качества изображения, оценки состояния мозга используют различные способы контрастирования, функциональные пробы и математическую обработку результатов исследования.

Примерно в 30% случаев геморрагического инсульта требуется хирургическое вмешательство. Срок лечения в неврологическом или ангионеврологическом стационаре составляет в среднем три-четыре недели, а при тяжелых формах заболевания и больше.

Инсульт зачастую делит жизнь человека на две части: до и после. Чем легче состояние больного, тем раньше начинают активное восстановительное лечение (реабилитацию). При двигательных нарушениях это, прежде всего, лечебная гимнастика, обучение ходьбе и навыкам самообслу живания, а в качестве дополнительных методов - массаж, электростимуляция мышц, бальнеотерапия.

При нарушениях речи необходимы занятия с логопедом-афазиологом и прием препаратов, улучшающих обменные процессы в мозге: ноотропил, энцефабол, аминалон, церебролизин и др.

Важный принцип реабилитации - активное участие больного и членов его семьи в обучении движениям, речи, чтению и письму. К сожалению, нередко пациенты недооценивают или игнорируют возникшие дефекты и потому скептически относятся к проводимым занятиям или даже отказываются от них. В результате происходит резкое снижение двигательной и психической активности.

Очень важно создать доброжелательный климат в семейных отношениях. В постинсультный период, особенно в первое время, больные бывают раздражительными, депрессивными, а нередко и агрессивными. Поэтому окружающим необходимо сделать все возможное, чтобы в новых условиях больной занял достойное место в семье, чувствовал себя нужным человеком, с мнением которого считаются, суждением которого дорожат. Для восстановления нарушенных функций опасны как чрезмерная опека, так и безразличие, равнодушие со стороны родственников.

К сожалению, сроки наиболее интенсивного восстановления функций ограничены: 3-6 месяцев - для объема движений и ходьбы; 12 месяцев - для сложных бытовых и трудовых навыков; 2-3 года - для речи. Но и в дальнейшем, несмотря на то, что процесс восстановления значительно замедляется, нужно заниматься лечебной гимнастикой, а также принимать средства, предупреждающие развитие повторных инсультов. Это, прежде всего, препараты, снижающие артериальное давление и расширяющие сосуды мозга (кавинтон, стугерон, сермион, танакан), антиагреганты, уменьшающие способность тромбоцитов к слипанию (аспирин, тромбо-асс, тиклид, курантил), и антикоагулянты - средства, препятствующие быстрому свертыванию крови (фенилин, неодикума рин, синкумар). Кроме того, полезны препараты, улучшающие обмен веществ в мозге и снижающие уровень липидов в крови (гемфиброзил, пробукол, липостабил, никотиновая кислота).

Поскольку артериальная гипертония - это основной фактор риска для инсультов, в том числе и повторных, гипотензивная терапия имеет особое значение. Выбор средств, с помощью которых можно понизить артериальное давление, достаточно велик. Для этой цели используют препараты разных классов. Диуретики (гидрохлортиазид, арифон, бринальдикс) усиливают выделительную функцию почек и помогают организму избавиться от избытка жидкости. Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) и бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, надолол) снижают чувствительность нервных рецепторов к действию нор-адреналина -передатчика нервных сигналов. Такие препараты, как престариум, каптоприл, эналаприл, лозартан и валсартан, тормозят действие ангиотензинпревращающего фермента, который вызывает повышение давления. Помогают при гипертонии и антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин, верапамил), а также препараты центрального действия, представляющие разные химические соединения (клофелин, допегит, цинт).

Лечение каким-либо одним из перечисленных средств эффективно только при мягкой и умеренной гипертонии. Чтобы избежать больших доз и связанных с ними побочных явлений, применяют комбинированную терапию. Очень важно снижать артериальное давление постепенно, особенно пожилым людям с измененными сосудами. Нужно набраться терпения - желаемого результата можно добиться только через две-три недели систематического лечения.

Даже если артериальное давление стало стабильно низкое, все равно не стоит отказываться от приема лекарств. В противном случае вновь могут появиться симптомы болезни, которые, казалось бы, уже отступили: головные и сердечные боли, головокружение. В результате из-за собственной беспечности можно потерять то, что достигнуто продолжительным курсом лечения. Осторожно уменьшить дозы или отменить один из комбинируемых препаратов можно только в том случае, если артериальное давление длительное время удерживается на оптимальном уровне при хорошем самочувствии.

До какого уровня нужно снижать артериальное давление?

Оптимальным считается давление, при котором не только уменьшается риск осложнений, но и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца и почек. Важно снижение как систолического (верхнего), так и диастолического (нижнего) давления. Больным молодого возраста (до 45 лет) с мягкой артериальной гипертонией его снижают до 120-130/80 мм рт.ст., а в среднем и пожилом возрасте (45 лет и старше) - до 140/90 мм рт.ст. У больных с тяжелой и злокачественной формами артериальной гипертонии, с выраженной недостаточностью кровоснабжения мозга во избежание осложнений рекомендуют снижать артериальное давление не только постепенно, но и не больше, чем на 10-15% от исходного уровня.

Нужно контролировать не только артериальное давление, но и состояние сердечной деятельности (периодически снимать электрокардиограмму), проверять уровень сахара, холестерина и протромбина в крови.

Систематическое лечение позволяет улучшить общее состояние человека, перенесшего инсульт, и восстановить нарушенные функции. Важно не падать духом, не жалеть труда и терпения, настойчиво и аккуратно следовать рекомендациям врача. Ведь, как известно, под лежачий камень вода не течет. И конечно же борьба с этим недугом, прежде всего, должна предусматривать действенную профилактику, как индивидуальную, так и осуществляемую среди населения.

Инсульт можно предотвратить, поскольку причины его возникновения, методы профилактики и лечения достаточно хорошо изучены. Опыт как отечественных, так и зарубежных исследователей показывает, что в группах населения, где происходит раннее выявление, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с повышенным артериальным давлением, удается снизить заболеваемость инсультом в два раза.

Артериальная гипертония - одна из важнейших, но не единственная причина возникновения инсульта. Не меньшее значение имеет атеросклероз. С ним бороться труднее, но и здесь имеются большие резервы. Прежде всего - отказ от курения. Яды, которые содержатся в табачном дыму, поражают внутреннюю оболочку сосудов, что способствует развитию атеросклеротических бляшек. В результате возникает стеноз (сужение просвета) или закупорка сосудов, ухудшается кровоснабжение, то есть создаются все условия для развития острых нарушений мозгового кровообращения.

Здоровый образ жизни предусматривает рациональное питание с ограничением животных жиров и высококалорийных углеводов (сахар, кондитерские изделия, белый хлеб). Это особенно необходимо больным сахарным диабетом, который сам по себе представляет серьезную угрозу поражения сердца и сосудов. Обязательны свежие овощи, фрукты, рыбные продукты. Необходимы физическая активность, регулярные занятия физкультурой. Нужно как можно чаще бывать на свежем воздухе, а отпуск проводить вне города. Спортивные игры, плавание, лыжные, велосипедные и пешие прогулки - сколько увлекательных спортивных упражнений на любой вкус и доступных каждому из нас позволяют долгие годы сохранять хорошее здоровье и высокую работоспособность!

Лечение атеросклероза препаратами, снижающими уровень липидов, назначают в тех случаях, когда строгая диета, соблюдаемая не менее 6 месяцев, не снижает содержание холестерина в крови до оптимальных показателей.

Особое внимание на свое здоровье следует обратить, если уже появились первые звоночки неблагополучия в сердечно-сосудистой системе: частые головные боли, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Грозные сигналы тревоги - кратковременная слабость или онемение в конечностях, затуманивание зрения, слепота на один глаз, выпадение полей зрения, провалы в памяти, затруднения речи, резкие приступы головокружения и пошатывания при ходьбе.

На возможные неблагоприятные изменения в других сосудистых системах указывают такие симптомы, как боль и прочие неприятные ощущения в области сердца или за грудиной, ощущение онемения в ногах, перемежающаяся хромота - боли в икрах ног, возникающие при ходьбе и прекращающиеся, если человек останавливается.

При атеросклерозе редко наблюдаются изменения только в одной сосудистой системе. Гораздо чаще отмечается комбинированное поражение сосудов сердца, мозга и ног. Это чрезвычайно опасное сочетание особенно характерно для злостных курильщиков.

Если возникает подозрение на сосудистое заболевание мозга, больного направляют в неврологическую клинику для амбулаторного или стационарного обследования. Применение современных методов диагностики позволяет точно установить причину неполадок в системе кровообращения и принять действенные меры, чтобы не допустить развития мозговой катастрофы. Сейчас врач уже не так бессилен, как еще 20-30 лет назад. Можно констатировать, что в борьбе с инсультом - одной из важнейших и сложных проблем медицины - мы наконец-то, как говорится, увидели свет в конце тоннеля.

Улучшение социальных условий, экологии, здоровый образ жизни, своевременное выявление и адекватное лечение страдающих основными сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющих факторы их риска - вот основные принципы снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это должно способствовать сохранению золотого фонда нации - людей трудоспособного возраста, их активному творческому долголетию.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ МОЗГА

Рентгеновские методы. Компьютерная томография головного мозга сочетает в себе последние достижения рентгеновской и вычислительной техники. Пучок рентгеновских лучей последовательно по заданной программе "просвечивает" ткани мозга, а степень ослабления пучка фиксируется большим количеством датчиков. Компьютер обрабатывает сигналы, поступившие от датчиков, и выдает результат в виде картинок - "срезов" мозга. Благодаря компьютерной томографии впервые стало реальным точно определить расположение и размер очага поражения мозга, его характер, выявить общие изменения мозга. Используя рентгеноконтрастное вещество, можно наблюдать за перемещением крови по сосудам мозга - этот метод называется церебральной ангиографией. Магнитно-резонансные методы. Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядерного магнитного резонанса. Под влиянием магнитного поля протоны, которые входят в состав биомолекул, приобретают способность поглощать радиочастотные импульсы. Это поглощение регистрируется и с помощью компьютера преобразуется в изображение "срезов" мозга в трех плоскостях. Чтобы проследить за кровотоком, в кровь вводят препарат, содержащий гадолиний. Этот химический элемент обладает парамагнитными свойствами, и его легко регистрировать с помощью магнитного резонанса. Ультразвуковые методы. Ультразвуковые методы исследования по информативности несколько уступают рентгеновским и магнитно-резонансным, однако они незаменимы при массовых обследованиях. Существует несколько разновидностей исследований с помощью отраженных ультразвуковых волн. Доплерография основана на анализе сдвига частоты ультразвуковых волн, отражающихся от движущихся клеток крови (эритроцитов). Особенно эффективно дуплексное сканирование, которое объединяет возможности доплерографии и эхотомографии и позволяет одновременно оценить состояние стенок сосудов и кровотока. С помощью дуплексного сканирования можно установить, насколько опасна атеросклеротическая бляшка как источник отрывающихся от нее эмболов, закупоривающих более мелкие мозговые сосуды. Цветовое кодирование потоков позволяет более четко разграничить движущиеся объекты (кровь) от неподвижных (стенки сосудов), увидеть мелкие сосуды. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов. Если поражения сосудов мозга не приводят к выраженным повреждениям его ткани, то изменения ЭЭГ, как правило, незначительны. Выявлению скрытых патологических процессов помогает проведение функциональных проб: звуковые и световые раздражения, гипервентиляция. Исходная ЭЭГ трансформируется компьютером в цифровой вид. Затем полученные данные представляются в виде карты распределения мощности различных видов электрической активности мозга. Это исследование позволяет объективно оценить наличие и расположение очагов патологической активности и другие изменения ЭЭГ. Исследование реологических свойств крови характеризует ее текучесть, которая изменяется в зависимости от размеров сосуда и скорости кровотока. Этим методом определяют наклонность эритроцитов и тромбоцитов к слипанию и образованию агрегатов, способствующих закупорке сосудов.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА

Мозговое кровообращение составляет примерно 20% общего кровотока. Кровь поступает в мозг главным образом через две сонные артерии - магистральные сосуды, берущие начало непосредственно от аорты, а также через две позвоночные артерии. Левую и правую сонные артерии можно легко нащупать по бокам шеи. В верхней части шеи каждая из них делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Далее внутренняя сонная артерия разветвляется, образуя несколько крупных сосудов. Важнейшие из них - передняя и задняя мозговые артерии. Природа предусмотрительно позаботилась о системе компенсации кровоснабжения мозга. Благодаря соединительным артериям образуется так называемый виллизиев круг, обеспечивающий перераспределение крови в случае закупорки одной из артерий.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Первое, что нужно сделать, если у больного появились симптомы, позволяющие заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения, - вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Больного нельзя тревожить. Поэтому попросите удалиться тех родственников и близких людей, кто реально помочь не может. Уложите больного так, чтобы голова и верхняя часть туловища были приподняты, расстегните воротник для облегчения дыхания. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, открыть форточку. Если у больного возникла рвота, поверните его голову набок и очистите полость рта платком или марлей. Одним из проявлений острого инсульта может быть эпилептический припадок. Человек теряет сознание, и через несколько секунд у него начинаются судороги, которые продолжаются несколько минут. Иногда судорожные припадки повторяются, следуя один за другим. Что делать в этом случае? Поверните больного на бок, подложите ему под голову подушку (если это случилось дома), свернутую в валик одежду или сумку (если это произошло вне дома). Придерживая голову руками, постоянно вытирайте платком выделяющуюся изо рта пену, чтобы она не попала в дыхательные пути. Для того чтобы больной не прикусил язык, между зубами вставьте расческу или палочку, обернутые платком. Ни в коем случае нельзя с силой удерживать руки и ноги, пытаться разжать сведенные судорогой пальцы, а тем более наваливаться на больного всем телом. Это может привести к усилению припадка, случайным вывихам и переломам. Руки и ноги больного следует лишь слегка придерживать, чтобы он не травмировал себя и окружающих. Категорически запрещается пользоваться нашатырным спиртом! Он может вызвать остановку дыхания, а пролитый в спешке, по неосторожности - тяжелые ожоги. Нельзя переносить больного во время приступа. Если у него не прощупывается пульс, остановилось сердце и прекратилось дыхание, немедленно начните непрямой массаж сердца и искусственное дыхание "рот в рот" или "рот в нос". Все остальное - задача скорой медицинской помощи. Если больной по каким-то причинам остался дома, главное - обеспечить правильный уход. Постель должна быть ровной, без складок. Для профилактики образования контрактур (тугоподвижности) парализованные конечности укладывают определенным образом. Руку кладут на подушку, выпрямляют и отводят в сторону так, чтобы она и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Кисть поворачивают ладонью вверх, пальцы выпрямляют и разводят. Чтобы удержать руку в таком положении, применяют мешочки с песком и лонгетки. Под коленный сустав парализованной ноги подкладывают валик из ваты. Стопу удерживают под углом 90 градусов при помощи резиновой тяги или упора в деревянный ящик. Если больной лежит на здоровом боку, то руку располагают вдоль туловища или сгибают под углом 90 градусов на подушке. Ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, под нее подкладывают подушку. Положение больного на боку и на спине меняют каждые 2 часа.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛЬТА: повышенное артериальное давление заболевания сердца сахарный диабет нарушения реологических свойств крови курение злоупотребление алкоголем малоподвижный образ жизни, избыточный вес стрессы отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертония у ближайших родственников)