23 декабря 2011

Применение Коэнзима Q10 в комплексной терапии при нарушениях ритма сердца и проводимости у детей

Кардиология

Кандидат медицинских наук Динов Борислав Афанасович - детский кардиолог - Отделение патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ

Нарушение ритма и проводимости сердца - это патологическое состояние, характеризующееся изменениями частоты и  регулярности сердечного ритма, изменениями или нарушениями пейсмекерной активности источников автоматизма (синусовый, атриовентрикулярный узел), а также нарушениями связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков, обусловленные различными факторами, проявляющимися временно или постоянно, протекающими доброкачественно или с выраженными нарушениями гемодинамики и имеющими жизнеугрожающий характер. В отличие от взрослых, у детей нарушения ритма сердца и проводимости чаще всего протекают бессимптомно, выявляются во время прохождения диспансерных осмотров, на фоне или после перенесенных ОРВИ и часто являются случайной находкой, что не позволяет точно установить длительность существования данных нарушений и возраст ребенка в начале заболевания. С практической точки зрения наибольший интереспредставляют следующие виды аритмий и блокад сердца: экстрасистолия, тахиаритмии (пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии, мерцательная аритмия), синдром слабости синусного узла, синдром удлиненного интервала QT, синдром WPW, атриовентрикулярные блокады I-III степени.

Этиология и патогенез нарушений ритма сердца и проводимости у детей

Среди  причин, приводящих к развитию нарушений ритма и проводимости сердца у детей можно выделить 4 основные группы:

·  Органические поражения миокарда и проводящей системы сердца врожденного и приобретенного генеза;

·  Наследственные формы поражения миокарда и проводящей системы сердца;  

· Нарушения метаболизма и регуляции  при экстракардиальном патологическом процессе, изменения нервно-рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, нарушения электролитного обмена, кислотно-основного состояния (поражения желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, эндокринные и дисметаболические заболевания, интоксикации и др.);

· Физические и химические воздействия (хирургическая коррекция пороков сердца, трансвенозные катетерные методы лечения тахиаритмий, гипоксия, воздействия лекарств, механические и лучевые воздействия и др.).

 Для лечения нарушений ритма и проводимости применяют медикаментозные и немедикаментозные методы. К немедикаментозным относят хирургические, миниинвазивные (радиочастотная катетерная аблация) и использование имплантируемых антиаритмических устройств. Медикаментозные методы можно условно разделить на экстренное купирование наиболее опасных форм нарушений ритма сердца и хроническую фармакотерапию(8). Основным методом медикаментозного лечения нарушений ритма сердца до настоящего времени остаются антиаритмические препараты I-IV класса: амиодарон, ритмонорм, атенолол, бисопролол, верапамил, соталол, аллапинин, этацизин и др. Среди них на первом месте находятся кордарон и его аналоги. Однако назначение антиаритмических препаратов не всегда оправдано вследствие большого, чем у взрослых, количества побочных эффектов, связанных преимущественно с нарушениями функции центральной и вегетативной нервной системы, гипотензивными реакциями, снижением сократительной функции миокарда(9). Это требует пересмотра и строгого контроля показаний к применению антиаритмических препаратов в детском возрасте и обосновывает поиск новых эффективных методов лечения.

С учетом доказанного значения вегетативной и центральной нервной системы в патогенезе развития нарушений ритма и проводимости у детей - в схеме лечения (в нее входят ноотропные, мембраностабилизирующие и метаболические препараты) значительная роль принадлежит препаратам, нормализующим уровень кардиоцеребральных взаимодействий (10).

Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол) активизируют метаболические процессы в головном мозге посредством усиления энергетического и белкового обмена, ускорения утилизации глюкозы клетками и повышения их устойчивости к гипоксии, улучшают межнейронную передачу. Они улучшают устойчивость организма к гипоксии и ишемии, повышают устойчивость организма к повреждающим факторам, уменьшают стрессовые реакции, положительно влияют на передачу нервного импульса и метаболические процессы в ЦНС и миокарде желудочков.

Комплекс мембраностабилизирующих средств довольно широк, что обусловлено большим разнообразием факторов, повреждающих структуру и функцию клеточных мембран.  Мембраностабилизаторами являются большинство витаминов (витамин С, А, Е, В6, D и др.), ксидифон, димефосфон, некоторые гормоны, митохондриальные, ферментные и комплексообразующие препараты.

Препараты метаболического действия целенаправленно влияют на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (актовегин, гипоксен, цитохром-С), антиоксиданты (коэнзим Q10, эмоксипин, мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике.

В настоящее время детская кардиология достигла того уровня знаний, когда возникла необходимость изменить подход к диагностике и лечению детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Биохимическое значение и биологическая роль Коэнзима Q10

Коэнзим Q₁₀ (синонимы - КоQ₁₀, кофермент Q₁₀, убихинон) представляет собой жирорастворимое соединение из класса бензохинонов. Синоним коэнзима Q₁₀ «убихинон» образован слиянием двух слов: ubiquitous (повсеместный, вездесущий) и quinone (хинон). Это название подчеркивает активное участие данного вещества в жизнедеятельности всех органов и систем в организме человека.

Успехи современной биохимии и молекулярной биологии позволили установить, что коэнзим Q₁₀ участвует в окислительно-восстановительных реакциях, протекающих не только в митохондриях, но и в других органеллах – мембранах лизосом, аппарате Гольджи, плазматических мембранах. Убихинон принимает участие в цитозольном гликолизе, увеличивает мембранную текучесть.

Помимо участия в клеточном дыхании, КоQ₁₀ обладает выраженной антиоксидантной активностью. В результате своей необычайно высокой химической агрессивности свободные радикалы способны разрушать жизненно важные вещества и структуры организма (от белка до клетки), что приводит к различным нарушениям жизнедеятельности. Коэнзим Q₁₀ обладает способностью дезактивировать свободные радикалы, способствуя сохранению целостности клеточных структур (11). Применение КоQ₁₀ способствует поддержанию равновесия биохимических процессов. Уникальность КоQ₁₀ в качестве антиоксиданта состоит в том, что, в отличие от других антиоксидантов (витаминов А, Е, С, b-каротина), которые, выполняя свою функцию, необратимо окисляются, активная форма убихинона регенерируется ферментной системой. По антиокислительной активности кoэнзим Q₁₀ превосходит все остальные естественные антиоксиданты и поэтому считается наиболее перспективным для применения в клинической практике. Показано, что если уровень КоQ10 падает на 25%, то клетки испытывают дефицит энергии и ухудшается биоэнергетический метаболизм сердечной мышцы. Снижение содержания КоQ10 на 75% приводит к гибели клеток.

С учетом того, что в исследованиях последних лет показана важная роль дегенеративно-дистрофических и свободно-радикальных процессов в патогенезе нарушений сердечного ритма и проводимости, все чаще у кардиологов возникает интерес к использованию препаратов коэнзима Q10, в том числе Кудесана, для лечения сердечных аритмий. Механизмы антиаритмического эффекта Кудесана обусловлены как участием в процессе тканевого дыхания, так и его выраженным антиоксидантным эффектом. Антиаритмический эффект КоQ10 реализуется, главным образом, благодаря присущей препарату кардиопротекторной, противоишемической и стресспротекторной активности, и не связан со способностью блокировать ионные каналы кардиомиоцитов.

Оценка эффективности КоQ10 в комплексной антиаритмической терапии проводилась у детей с экстрасистолами и суправентрикулярными тахикардиями (пароксизмальной и непароксизмальной формами). Было показано, что у 75,5% больных отмечалась положительная динамика, которая характеризировалась: улучшением самочувствия, исчезновением жалоб вегетативного характера (высокая утомляемость, приступы слабости, потливости, кардиалгии, затруднение дыхания); отсутствием или значительным урежением синкопальных и/или предсинкопальных состояний; улучшением переносимости физических нагрузок; уменьшением представленности экстрасистолии или эктопического ритма по данным ЭКГ; нормализацией процессов реполяризации в миокарде; нормализацией (или улучшением) диастолической функции миокарда левого желудочка (7). Эффективность препарата оценивалась на основании данных электрокардиограммы, проводимой до начала лечения и через 2 месяца терапии. Кудесан назначался в следующих дозах: у детей до года – 3 капли – 2 раза в день; у детей от 1 года до 5 лет – 5 капель – 2-3 раза в день; у детей от 5 до 10 лет – по 8 капель – 2-3 раза в день; у детей старше 10 лет – это 10-15 капель – 2-3 раза в день.

Применение КоQ10 (2 мг/кг/сутки) в комплексной терапии у детей с хроническими суправентрикулярными и желудочковыми тахиаритмиями позволило уменьшить дозу классических антиаритмиков на 1/3 от средне-терапевтической и при этом получить эффект, аналогичный эффекту противоаритмических средств в полной дозе, существенно ограничив вероятность развития побочных реакций (6). Установлено, что при экспериментальных острых ишемических и стрессорных повреждениях миокарда КоQ10 в дозе 10 мг/кг обладает противоаритмической активностью, сопоставимой с таковой для β-блокатора обзидана и антагониста кальция финоптина, и имеет существенно (в десятки раз) более низкую токсичность, что еще раз подтверждает безопасность его использования в педиатрии в выше обозначенных дозах.

В проведенных исследованиях с использованием КоQ10 в комплексной терапии у часто болеющих детей с I-II вариантами синдрома слабости синусового узла и одиночной экстрасистолией показано, что применение стандартно рекомендуемой дозе препарата соответствовало эффективности базистной нейро-метаболической терапии. У 30-50% больных увеличение дозы КоQ10 способствовало развитию клинического и электрокардиографического улучшения и не сопровождалось развитием побочных реакций. Применение «лечебной» дозы Кудесана (2мг/кг/сутки) у детей с признаками вегетативной дисфункции синусового узла способствовало увеличению представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов (за счет сокращения частоты и длительности эпизодов брадиаритмий), возрастанию средненочной и минимальной ЧСС, уменьшению продолжительности пауз ритма, а при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии функционального генеза – развитию полного или частичного противоаритмического эффекта в 40% наблюдений. Поскольку, в большинстве случаев у пациентов с СССУ признаки улучшения обнаруживались спустя 3-6 месяцев от начала базисной терапии, применение КоQ10 не только улучшило качество стандартного лечения, но и ускорило процесс достижения лечебного эффекта (1).

Таким образом, на основании результатов проведенных исследований, показано, что применение КоQ10 в базисной терапии у детей с нарушениями ритма и проводимости способствует повышению эффективности и безопасности проводимого лечения. Использование Ко Q10 в лечении нарушений ритма и проводимости у детей оправдано и целесообразно т.к. у этих больных по данным проведенных исследований уменьшались проявления клинической симптоматики и изменения на ЭКГ и ХМ,  отмечалось улучшение самочувствия пациентов и переносимости физических нагрузок. Применение препарата является особенно перспективным у детей, получающих традиционные антиаритмики, а также у пациентов с нарушением обменных процессов в миокарде и снижением его сократительной способности. Учитывая значение применения КоQ10, как фактора, препятствующего и уменьшающего степень «программируемой» гибели клеток, целесообразно дальнейшее изучение его эффективности у детей с наследственно-дегенеративными заболеваниями проводящей системы сердца и у больных с врожденными атриовентрикулярными блокадами, где доказано значение апоптоза клеток в прогрессировании степени заболевания на фоне снижения адаптационных возможностей и резервов миокарда.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Корнилова Т.И., Гагарина С.В., Ивянский С.А., Аржадеев С.А. Эффективность «Кудесана» при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей //«Детские болезни сердца и сосудов». – 2006.– Т. 3. – С. 21–24.

2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Наследственные синдромы// Издательство «Джангар» 2008г, 400 стр.,C.10.

3. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у детей первых лет жизни//Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева-2001-т.2-№2-C.61-77.

4. Динов Б.А., Белозеров Ю.М. Полные атриовентрикулярные блокады у детей // Методическое пособие для врачей. Москва 2002 г., 42 с.5.

5.Егоров Д.Ф., Адрианов А.В. Диагностика и лечение брадикардии у детей// Издательство «Человек» Санкт-Петербург 2008 г 320 стр., C. 8-10.

6. Коровина Н.А., Рууге Э.К. Использование коэнзима Q10 в профилактике и лечении // Антиоксидантный препарат КУДЕСАН (коэнзим Q10 с витамином Е). Применение в кардиологии Часть I. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2006. – С. 4–8.

7. Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Школьникова М.А.Применение коэнзима Q10 (Кудесана) в клинической практике//Российский вестник перинатологии, №6, приложение 12 стр.

8. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей /Л.М.Макаров// Лечащий врач - 2000-№10-С48-51

9. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей//Издательство ОАО Нефтяник 1999г.229 стр .С 25-32.

10. Школьникова М.А. Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века//Consilium Medicum-1999.-Т.1,№6-С.240-244

11. Beyer, R. E. (1990). The participation of coenzyme Q in free radical production and antioxidation. FreeRadic. Biol. Med. 8; рр 545-565

12. Gian Paolo Littarru Energy and Defense. Facts and perspectives on Coenzyme Q10 in biology and medicine. Casa Editrice Scientifica Internazionale 1994; pp. 1-91.