23 декабря 2011

Некоторые аспекты проведения реабилитационной терапии у детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем

Кардиология

 

Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра педиатрии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.В. Зайцева)

В последние годы в развитии многих заболеваний большое внимание уделяется такому патофизиологическому фактору, как тканевая гипоксия. Тканевая гипоксия может развиваться в различных органах и тканях в результате нарушения процессов биологического окисления, ключевые этапы которого (расщепление углеводов и липидов) происходят в митохондриях [1–3]. Были изучены заболевания, этиологически связанные с мутациями митохондриальной ДНК, названные «митохондриальными болезнями» [4]. Митохондриальные нарушения полиморфны и могут иметь различные варианты и степень клинической выраженности: от минимальных изменений до грубых, угрожающих жизни нарушений [5, 6]. Результатом тканевой гипоксии являются нарушение синтеза АТФ, транспорта энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, нарушение утилизации энергии АТФ [7, 8]. Относительная недостаточность энергетического фона может наблюдаться и у относительно здоровых лиц. При этом скрытые нарушения клеточной энергетики могут быстро декомпенсироваться на фоне различных патологических состояний [2, 8–13].

Благодаря активному изучению патологических состояний, связанных с тканевой гипоксией, появились патогенетические методы коррекции этих состояний. Еще в начале ХХ века было открыто витаминоподобное вещество карнитин, выделенный из тканей мышц П.З. Кримбергом и В.С. Гулевичем в 1905 году. Карнитин – это низкомолекулярное соединение, производное аминомасляной кислоты, содержащееся во всех органах, особенно в больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения – мышцах, миокарде, мозге, печени, почках [14]. Существуют две изомерные формы карнитина: D- и L-изомеры. В тканях млекопитающих присутствует только L-изомер. В 1959 году было установлено значение карнитина для процессов β-окисления жирных кислот, но метаболическая роль этого биологически активного вещества расшифрована только в последние десятилетия. L-карнитин в организме выполняет несколько функций: энергетическую – участвуя в катаболизме липидов, модуляции внутриклеточного гомеостаза кофермента А с образованием свободного коэнзима А; дезинтоксикационную – образуя соединения с промежуточными продуктами окислительных процессов, оказывающих мембранотоксическое и ингибирующее активность ферментов действие, и выводя их из организма в виде ацилкарнитина.

Основными клиническими признаками дефицита карнитина являются быстрая утомляемость и снижение работоспособности; мышечная слабость, гипотония и гипотрофия, отставание физического развития; задержка психомоторного развития, снижение школьной успеваемости, сонливость или раздражительность; нарушение функции сердца вплоть до кардиомиопатии; увеличение размеров печени и нарушение ее функции [2, 15–19].

В настоящее время появился новый источник L-карнитина – биологически активная добавка к пище «Карнитон», зарегистрированная Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. В состав препарата «Карнитон» аминокислота карнитин входит в форме L-карнитина тартрата, который наиболее полно усваивается организмом. «Карнитон» (ЗАО «АКВИОН») выпускается в 2 формах – в виде раствора и таблеток, что позволяет подобрать удобные формы приема для детей разных возрастов. Для детей 7–14 лет оптимально назначение «Карнитона» в форме таблеток (1/2 таблетки в день), так как это упрощает контроль приема, повышает удобство приема и комплаентность препарата. Каждая таблетка «Карнитона» содержит 500 мг L-карнитина в форме тартрата. Также «Карнитон» выпускается в виде раствора во флаконе-капельнице, в 1 мл препарата содержится 500 мг L-карнитина. Прием «Карнитона» в форме раствора разрешен к применению у детей старше 1 года. 

Целью данной работы явилась оценка эффективности препарата «Карнитон» на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с сочетанной патологией.

Нами было проведено открытое контролируемое пострегистрационное исследование для оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата «Карнитон» у детей с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии. Работа осуществлялась с мая по ноябрь 2009 года под руководством сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ (зав. кафедрой профессор О.В. Зайцева) на базе 22-го отделения детской клинической больницы Святого Владимира (гл. врач П.П. Касьянов).

1.   Оценка безопасности и переносимости препарата «Карнитон» у детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем.

2.   Оценка эффективности препарата «Карнитон» у детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем.

3.   Оценка влияния препарата «Карнитон» на состояние сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем.

4.   Оценка эффективности препарата «Карнитон» как противоастенического средства у детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем.

В исследование были включены 40 больных в возрасте 6–14 лет, которые находились на лечении в педиатрическом отделении детской городской клинической больницы Святого Владимира (зав. отделением И.И. Ефремова), с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии (СВД). У 30 из них отмечалась сопутствующая патология органов мочевыводящей системы (нефропатия после гемолитико-уремического синдрома (ГУС) – 10, хронический гломерулонефрит, гематурическая форма – 2, хронический гломерулонефрит, смешанная форма – 1, дисметаболическая нефропатия – 7, хронический пиелонефрит – 9, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – 4). 

Пациенты были разделены на две группы по 20 человек, аналогичные по полу, возрасту и спектру сопутствующих заболеваний: в 1-й группе в состав терапии был включен препарат «Карнитон», во 2-й группе (группа контроля) назначалась стандартная терапия СВД (нейрометаболические церебропротекторы, седативные, поливитаминные препараты, стабилизаторы клеточных мембран).

Все больные обследовались до лечения и через месяц после курса лечения. Обследование включало физикальный осмотр, стандартную ЭКГ, ЭХО-КГ в двухмерном и допплеровском режимах, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с оценкой параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) и циркадного индекса (ЦИ) по рекомендации Л.М. Макарова (2008), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), общеклинические лабораторные исследования, протеинограмму мочи, биохимический анализ мочи с определением антикристаллообразующей функции мочи, микционную цистографию, внутривенную урографию, урофлоуметрию.

При поступлении в отделение в клиническом статусе у 6 больных группы исследования и у 5 больных группы сравнения отмечался дефицит массы тела в пределах 15–20 % от долженствующей. Жалобы на снижение работоспособности, неустойчивость внимания, нарушения сна, головные боли, снижение толерантности к физической нагрузке, снижение физической активности отмечались у большинства больных обеих групп.

По данным ЭКГ в группах исследования и сравнения отмечались синусовая аритмия (у 9 и 8 больных соответственно), миграция водителя ритма, тахикардия (у 7 и 6 детей), брадикардия (у 5 и 7 пациентов соответственно), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации, метаболические изменения левого желудочка. По данным ЭХО-КГ выявлены дисфункция хорд митрального клапана (у 3 и 4 детей соответственно), пролапс митрального клапана I степени (у 5 и 4 пациентов), дополнительная диагональная хорда левого желудочка (у 12 и 14 больных). У большинства обследованных детей (12 и 13 соответственно) при проведении кардиоинтервалографии (КИГ) выявлено нарушение вегетативной регуляции преимущественно в виде гиперсимпатикотонической реактивности на нагрузку (стояние) при исходной ваго- или симпатикотонии. Таким образом, обе группы больных были сравнимы по состоянию вегетативного статуса, показателям инструментального и клинического обследования.

После проведения стартового клинико-инструментального исследования больным 1-й группы в составе комплексной терапии был назначен «Карнитон» в дозе 1 капля в сутки для детей в возрасте от 3 до 7 лет, 3 капли в сутки – для детей 7–13 лет и 17 капель в сутки – с 14 лет. Нами не было зафиксировано ни одного случая аллергической реакции, непереносимости или отказа от приема препарата «Карнитон» в группе исследуемых больных. На фоне проводимой метаболической терапии у детей с патологией мочевой системы, в том числе с нефропатией после ГУС или гломерулонефритом, не зафиксировано уменьшения скорости клубочковой фильтрации, увеличения протеинурии или изменения мочевого осадка.

Уже через 3 недели приема «Карнитона» было отмечено статистически значимое по сравнению с исходными данными повышение работоспособности, внимания, толерантности к физической нагрузке, повышение физической активности, уменьшение частоты нарушений сна, головных болей (рис. 1, 2). На фоне приема «Карнитона» у каждого третьего больного уменьшилась выраженность регургитации по данным ЭХО-КГ, снижаясь до исчезновения в 3 случаях (15 %).

 

Рис. 1. Динамика физических и клинических показателей у больных СВД после приема препарата «Карнитон». Физические и клиническое показатели: 1 – дефицит массы тела; 2 – повышение толерантности к физической нагрузке; 3 – повышение физической активности.

 

Рис. 2. Динамика клинических показателей у больных СВД после приема препарата «Карнитон». Клинические показатели: 1 – снижение работоспособности; 2 – снижение внимания; 3 – нарушение сна; 4 – головная боль.

В группе исследования 3 больных получили повторный курс метаболической терапии. При повторном назначении препарата «Карнитон» положительная динамика клинических показателей отмечалась уже через 3–4 дня после начала приема. Также происходило улучшение показателей ЭКГ с более выраженной динамикой на фоне приема препарата «Карнитон» по сравнению с первым курсом: восстанавливался синусовый ритм, уменьшалась выраженность брадикардикардии, уменьшалась частота аритмий (10 + 2 и 14 + 3 дня соответственно).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о безопасности и хорошей переносимости препарата «Карнитон» больными с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем. Препарат «Карнитон» способен корригировать признаки патологических изменений сердечно-сосудистой системы в виде вегетативной дистонии, не оказывая отрицательного влияния на течение тяжелых нефрологических заболеваний. При этом препарат «Карнитон» эффективно устраняет признаки астении у детей с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и мочевой систем.

1.   Ленинджер А. Основы биохимии / Под ред. В.А. Энгельгардта. – М.: Мир, 1985.

2.   Леонтьева И.В. Миокардиодистрофии у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). – М., 2004. – 75 с.

3.   Царегородцев А.Д., Николаева Е.А., Сухоруков В.С. Коррекция метаболических состояний при различных патологических состояниях у детей. – М., 2006.– 87 с.

4.   Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Митохондриальные болезни. В кн.: Наследственные болезни нервной системы / под ред. Ю.Е. Вельтищева и П.А. Темина. – М.: Медицина, 1998. – С. 346–471.

5.   Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А., Тозлиян Е.В. Использование препарата Элькар (L-карнитин) в педиатрии // Terra Medica. – 2001. – № 4. – С. 42–43.

6.   Нижегородцева Т.В., Ершова С.А., Игнатова М.С., Новиков П.В. Митохондриальные дисфункции при наследственных и приобретенных заболеваниях почек у детей / I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2002. – С. 471–472.

7.   Николаева Е.А., Семячкина С.В., Васильев С.У. Основные способы медикаментозного лечения детей с митохондриальными заболеваниями: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Тоболина. – М.: Медпрактика, 2002. – Т. 2: Клиническая генетика – С. 32–44.

8.   Белова Н.А. Клинические проявления, принципы дифференциальной диагностики и лечения наследственных заболеваний, сопровождающихся задержкой роста у детей.: автореф. дисс. ...док. мед. наук. – М., 2000. – 46 с.

9.   Белозеров Ю.И. Недостаточность карнитина у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1996. – № 4. – С. 42–47.

10. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постгипоксических кардиопатий у новорожденных на втором этапе выхаживания // Педиатрическая фармакология. – 2003. – № 3. –С. 57–59.

11. Гнусаев С.Ф., Иванов Д.А., Дианов О.А. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с сахарным диабетом и способ ее коррекции // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2002. – № 6. – С. 550–57.

12. Белоусова И.С., Сухоруков В.С. Применение метаболических препаратов в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4, № 6. – С. 22–27.

13. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б., Иванов Д.А. Эффективность применения лекарственного препарата Элькар в терапии новорожденных с гипоксической ишемией миокарда // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2005. – Т. 2, № 4. – С. 11–14.

14. Ключников C.O., Барышев Ю.А., Ключникова М.А. Функциональные и метаболические особенности детей с недифференцированной соединительно-тканной дисплазией / III Рос. конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2004. – С. 608–609.

15. Брин Н.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствием перинатальных поражений мозга // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 32–39.

16. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Криворук И.М., Черний Е.Ф. Вторичные эндокринные кардиомиопатии в детском возрасте // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 14 (196). – С. 17–18.

17. Гончарова О.В. Применение препарата Элькар у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. – № 3. – С. 36–41.

18. Демин В.Ф., Ключников C.O., Ключникова М.А. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – № 4 (1). – С. 50–56.

19. Диагностика и лечение митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях у детей: пособие для врачей / И.В. Леонтьева, Ю.М. Белозеров, B.C. Сухоруков и др. – М., 2002. – 36 с. 20.