28 декабря 2017

Дифференциальная диагностика заболеваний респираторного тракта

Инфекционные и паразитарные болезни

В 1984 году National Heart, Lung, and Blood Institution опубликовал доклад о проделанной работе по изучению легочных заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции и опубликовал алгоритмы по рентгенологической диагностике этих заболеваний (Murray JF, Felton CP, Garay SM et al, 1984).

В последующем эти диагностические алгоритмы были уточнены и дополнены R.P.Wagner и H.W.Farber (I996), в интерпретации которых они и проводятся:

Больные с лихорадкой, кашлем, одышкой или потерей веса должны подвергаться рентгенологическому исследованию грудной клетки.

1. Если рентгенологическое исследование грудной клетки патологии не выявляет, необходимо измерить альвеолярно-артериальный кислородный градиент, определить поглотительную способность СО, и/или выполнить галлиевое сканирование легких. Если результаты всех трех исследований недиагностичны, заболевание легких маловероятно.

2. Если рентгенологически определяется фокальная патология, необходимо начать определение традиционной инфекционной патологии. Культивирование и окраска обнаруженных в мокроте бактерий и кислотоустойчивых бацилл должны быть включены в исследование. Если рентгенологически определяются диффузные инфильтраты, эмпирически лечение ПЦП должно быть начато преимущественно у больных со СПИДом, которые имеют незначительные или умеренные нарушения газообмена.

3. Должна преследоваться цель установить точный диагноз у больных, которые не имеют СПИД-ассоциированных заболеваний. Исследование мокроты на P.carinii, кислотоустойчивые бактерии и другие патогенные микроорганизмы является первым шагом в этом направлении. В учреждениях, где такие исследования сделать затруднительно, целесообразно проведение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем. Подобное исследование рекомендуется больным, у которых рентгенологические изменения в легких носят фокальный, мягкий характер, или другие атипичные проявления ПЦП, у которых обычная пневмония исключена.

4. Если исследование мокроты или первичная бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем недиагностичны, целесообразно выполнить бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем, бронхиальную щеточную биопсию и множественные трансбронхиальные биопсии. Материалы биопсий и лаважа должны быть должным образом культивированы и окрашены, как бактериальные патогены (включая микроорганизмы рода Legionella, P.carinii, кислотоустойчивые бациллы, грибы), так и ЦМВ. Они должны подвергаться также общепринятому цитологическому и гистологическому исследованию.

5. Если бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией недиагностичны, а клиническая картина заболевания больного ухудшается, необходимо выполнить повторную бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией, ил и даже биопсию легочной ткани.

6. Если бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией недиагностична, а больной клинически стабилен, необходимо провести определение поглотительной способности и альвсолярно-артериального кислородного градиента и/или галлиевое сканирование. Если результаты этих исследований покажут, что состояние больного стабильное или улучшается, необходимо будет продолжить клиническое наблюдение. Если результаты покажут ухудшение состояния, необходимо будет провести повторную бронхоскопию или биопсию легочной ткани.

С целью ранней диагностики нозологического диагноза целесообразно использовать алгоритм предложенный John Bartlett G. 1999 г.