22 декабря 2011

Возможности ингаляционной терапии в лечении и профилактике ОРВИ и их осложнений у детей

Инфекционные и паразитарные болезни

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав.- член-корр., РАМН, проф., д.м.н. М.Р.Богомильский)

Арсенал лекарственных средств на отечественном фармацевтическом рынке огромен. Способы введения их в организм человека более ограничены, хотя в  последние годы очевиден прогресс фарминдустрии в области разработки различных способов введения лекарственных средств в организм. Традиционно наиболее часто используемыми способами введения лекарственных средств в организм был пероральный (для достижения системных эффектов) и местный или топический (локальный эффект). Другие способы введения лекарственных средств существовали, но имели ограниченное применение, поскольку для введения их требовались не только медицинский персонал, но и в ряде случаев новые технологические разработки (приборы).

Говоря о респираторной вирусной инфекции, все едины во мнении, что инфицирование происходит воздушно-капельным путем. Причинно значимые патогенны (вирусы в подавляющем большинстве случаев) попадают на слизистые оболочки верхних дыхательных путей (ВПД). При нарушении местных защитных механизмов запускается каскад воспалительной реакции с последующим нарастанием клинической симптоматики. Поэтому и так велик выбор топических препаратов для купирования симптомов ОРВИ и профилактики как самой вирусной инфекции, так и ее осложнений. Здесь уместно вспомнить и формы для интраназального введения (деконгестанты, топические иммунокорректоры со свойствами вакцин), препараты для орошения слизистой глотки (топические антибактериальные, антисептические, противовоспалительные средства). Все большую популярность (особенно в последнее десятилетие) приобретает ингаляционный способ введения лекарств. Введение лекарственных средств путем ингаляций широко используется педиатрами в лечении различных заболеваний верхних дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, бронхиальная астма). Для ингаляционной терапии применяются лекарственные вещества, которые в зависимости от фармакологических свойств, могут оказывать различное действие (антибактериальное, муколитическое, противовоспалительное, регенераторное и иммуностимулирующее) на слизистую оболочку ВДП. Ингаляционная терапия имеет ряд преимуществ перед другими видами лечения. При ингаляционной терапии используется наиболее физиологичный способ введения лекарственных средств в организм - в процессе обычного дыхания. Вводимые вещества при этом оказывают местное действие на структуры мерцательного эпителия, железы подслизистого слоя, рецепторы обонятельного нерва, имеющего многочисленные рефлекторные связи со многим органами и системами организма. В механизме действия аэрозолей играет роль и рефлекторное воздействие от интерорецепторов слизистой оболочки верхних дыхательных путей и легких.

- более быстрое и интенсивное всасывание лекарственного вещества

- увеличение активной поверхности лекарственного вещества, так как при ингаляциях лекарственное средство распространяется по слизистой носа в виде мелкодисперного аэрозоля.

- депонирование его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами)

-удлинение времени действующей концентрации препарата в крови и других органах

-действующее вещество попадает в лимфатическую систему и кровоток малого круга в неизмененном виде (минуя печень).

            Можно разделить ингаляции на активные (с использованием приборов) и пассивными. Последние могут использоваться повсеместно и без возрастных ограничений. Именно они наиболее показаны для детей, особенно раннего возраста. Возможность проведения лечебных мероприятий в привычной для ребенка домашней обстановке, без использования посторонних предметов (ингаляторов) устраняет негативную реакцию, делая терапию незаметной для ребенка.

            Возвращаясь к теме лечения и профилактики респираторной вирусной инфекции, позволим себе напомнить, что наиболее частые симптомы ее - насморк и кашель. Кашель- проблема мультидисциплинарная, причины его разнообразны, включая психогенный кашель, хроническую патологию сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Нередко он сопровождает течение ринита и вызывается стеканием патологического отделяемого по задней стенке глотки.

Ринит - наиболее частое проявление ОРВИ. Воспаление слизистой оболочки полости носа наиболее распространенная патология вообще, но имеет как возрастные (таблица 1), так и индивидуальные особенности.

Возраст	Аллергический	Инфекционный	Другой
Новорожденные и маленькие дети	*	**	**
Дошкольный возраст	**	**	*
Школьный возраст	***	**	*
Подростки	***	*	*

У одних пациентов превалирует заложенность носа, как ведущий симптом, других беспокоят выделения из полости носа, в ряде случаев сопровождающиеся чиханием. По этиологическому фактору мы выделяем аллергический, вазомоторный, инфекционный ринит. Последний может быть неспецифическим (вирусный или бактериальный), но встречаются и специфические его формы (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.). Если говорить о простом неосложненном инфекционном рините, то в подавляющем большинстве случаев подразумевается вирусная этиология. Предрасполагающими факторами могут быть переохлаждение, длительное воздействие различных раздражителей - химических, термических, механических; раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом при заболеваниях придаточных пазух носа, длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке носа. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.   Общая продолжительность острого ринита составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.

Клиническая картина различна: у одних детей в большей степени отмечаются выделения из носа и/или чихание, у других- заложенность носа ( в ряде случаев при отсутствии выделений). Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним.

Диагноз ставится на основании жалоб больного (у маленьких детей со слов родителей), тщательно собранного эпидемиологического  и аллергологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных (местных и общих) симптомов, передней риноскопии. При необходимости прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим/ инфекционным  ринитом/риносинуситом, инородным телом полости носа (характерна односторонняя локализация процесса), аденоидитом.

Лечение острого ринита нужно начинать как можно раньше, так как со слизистой оболочки полости носа процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию различных осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, нерациональная терапия или отсутствие ее может привести к хронизации процесса. В первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала лечения, поэтому основное внимание уделяется симптоматической терапии.

Для этих целей используются различные лекарственные средства (ЛС), выбор которых зависит от конкретных клинических проявлений ринита. Наиболее популярными остаются препараты для местного использования, среди которых лидируют топические деконгестанты. В то же время у детей, особенно раннего возраста, использование их может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Это связано с повышенной резорбтивной поверхностью слизистых носа из-за большей величины их относительной площади (относительно массы тела). Повышенному поступлению местных деконгестантов в системный кровоток также способствует травматизация слизистой, нередко возникающая из-за дефектов проводимого туалета носовых ходов (повреждение при промывании и/или закапывании кончиком пипетки или груши). Нарушение рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) может привести к передозировке с развитием серьезных патологических состояний вплоть до угнетения ЦНС, гипотермии и комы. Аналогичные клинические проявления отмечаются и при случайном оральном приеме данных препаратов. Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в недоступном для детей месте, а их использование должно строго регламентироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препараты, должен обязательно предупредить родителей о недопустимости превышения рекомендуемых доз.

Следует также помнить о недопустимости использования местных сосудосуживающих средств одновременно с приемом трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипромин и др.) или ингибиторов МАО (метролиндол и др.) в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [1].

Вместе с тем существуют лекарственные средства, которые, не воздействуя непосредственно на слизистую оболочку полости носа, уменьшают /устраняют симптомы ринита. Поэтому в последние годы интерес к ним возрастает. К ним относятся комплексные гомеопатические и гомотоксикологические препараты, а также препараты для ингаляционного введения.

Ингаляционный метод введения эфирных масел при рините (помимо перечисленных) имеет ряд положительных сторон:

• безопасность и удобство метода, что позволяет использовать его у детей всех возрастных групп;
• максимально физиологичное введение лекарственного вещества - вместе с вдыхаемым воздухом;
• прямое действие на слизистую оболочку органов дыхания, купирование застойных и воспалительных реакций;
• смягчающее действие микрочастиц масла на слизистые оболочки;
• возможность избежать раздражения слизистой и мацерации кожных покровов, развивающихся при длительном применении лекарственных средств в полости носа.

С позиции детского оториноларинголога наиболее удобны и безопасны пассивные ингаляции. Одним из немногих подобных препаратов на российском фармацевтическом рынке является комплекс эфирных масел Олбас. В его состав входят чистые эфирные масла растительного происхождения:

• мятное (без ментола) 33,45%. Оказывает болеутоляющий, дезодорирующий и легкий антисептический эффект. Вызывает улучшение носового дыхания, воздействуя на рецепторы слизистой оболочки полости носа.
• Эвкалиптовое 35,45% -один из сильнейших антисептиков в группе эфирных масел, широко используется в составах различных ингаляций, применяемых при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, оказывает иммуностимулирующее действие.
• Каепутовое 18,50% -легкое болеутоляющее, антимикробное, противоневралгическое, потогонное, антигельминтное и отхаркивающее, противовоспалительное, тонизирующее действие. Активно в отношении S.aureus [4,5].
• Винтегриновое (гаультерии лежачей или зимолюбкт) 3.70% -противовоспалительный и тонизирующий эффект
• Можжевеловое 2.70% -противомикробное действие
• Гвоздичное 0,10% антисептическое и болеутоляющее действие
• левоментол 4.10%.

Результаты клинических исследований эффективности и переносимости масла Олбас в терапии инфекционных ринитов

Клинически доказано бактериостатическое и бактерицидное действие масла Олбас на микрофлору верхних дыхательных путей при ингаляционном способе введении препарата [3].  Подтверждена активность масла Олбас в отношении таких патогенов, как грамположительные (S.aureus, Str.pneumonia, pyogenus; angonius) и грамотрицательные  (E.coli, Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, P.aeroginosa, H. Influenza) бактерии: после 14-дневного применения масла Олбас происходит элиминация вышеперечисленных патогенов, подтвержденная результатами бактериологических исследований [4,5]. Установлено, что препарат не оказывает негативного влияния на обонятельную и мукоцилиарную функции и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев [4-6]. Оценена клиническая эффективность его при острых ринитах у взрослых [5,6] и у детей [7], начиная с рождения. Изучение эффективности комплексного препарата у взрослых при остром рините на фоне ОРИ показало, что признаки острого ринита (выделения и заложенность носа) полностью исчезли у 64,3% обследованных на 7-й день лечения; у 35,7% больных сохранились незначительные выделения из носа [6].

По данным проведенных исследований [7] масло Олбас эффективно в качестве средства монотерапии острого простудного ринита/ринофарингита  у детей грудного возраста. Средняя продолжительность заболевания у детей, получавших препарат Олбас, составила 4,4 дня, а у детей, получавших стандартную терапию (топические деконгестанты)- 5,2 дня. Не было отмечено никаких побочных явлений и нежелательных реакций на фоне приема препарата. Эффективность препарата Олбас как средства терапии ринита/ринофарингита у грудных детей оценена как отличная и хорошая в 92% случаев и удовлетворительная в 8% случаев.

Таким образом, подобный комплекс эфирных масел обладает достаточной эффективностью при острых ринитах у и лишен одновременно отрицательных свойств сосудосуживающих препаратов, вводимых в полость носа и виде капель или спреев. Важным является отсутствие ограничения  длительности курса препарата Олбас при ежедневном применении.

Проведение профилактики простудных заболеваний с помощью масла Олбас

Также масло Олбас эффективно и для профилактики возникновения ринита и ОРВИ.

Оценка профилактической эффективности масла Олбас проводилась в детских садах г. Москвы. Под наблюдением находилась группа детей (основная группа, ОГ, 100 человек, 100%) в возрасте от 3 до 7 лет. Среди детей было 54 (54%) мальчика и 46 (46%) девочек, средний возраст составил 4,5года.

Длительность приема препарата составила 60 дней, время наблюдения за пациентами – 90 дней.

• Состояние носового дыхания (по 5-бальной шкале, где 0 -симптом отсутствует, 5 - выражен максимально)
• Выделения из полости носа и их характер (по 5-бальной шкале, где 0-симптом отсутствует, 5- выражен максимально)
• Температура тела
• Наличие простудных (или иных заболеваний) на момент осмотра
• Оценка переносимости препарата по наличию/отсутствию аллергических реакций и др. побочных эффектов по 3-х бальной шкале.

Масло Олбас наносили на кусочки ваты (5 капель) и раскладывали на радиаторе в помещении групп детского сада. Дети вдыхали препарат в течение 10 минут.

Контролем служила группа детей (контрольная группа (КГ) 100 человек, 100%), сопоставимая по возрасту и полу. Детям этой группы ежедневно в течение месяца проводилось промывание полости носа и носоглотки физиологическим раствором. Сроки и оцениваемые параметры аналогичны таковым в группе детей, получавших препарат Олбас.

Состояние носового дыхания и наличие характера выделений у детей обеих групп представлены на графиках 1 -3.

График 1. Динамика бальной оценки заложенности носа у детей основной и контрольной групп (по оси OY- выраженность симптома в баллах)

График 2. Динамика бальной оценки слизистых выделений из носа у детей основной и контрольной групп (по оси OY- выраженность симптома в баллах)

Таким образом, на фоне ингаляций препарата Олбас в течение первых 20 дней отмечается менее выраженное проявление симптомов «заложенность носа» и «слизистые выделения из носа», бальная оценка которых приведена на графиках 1-2, по сравнению с контрольной группой. Эти данные отражают то, что в данный период дети основной группы болели реже или не так тяжело, чем дети контрольной группы.

Анализ карт наблюдений выявил, что за период наблюдения у 2 детей (2%) после 1 дня приема препарата появилась аллергическая сыпь на коже и они выбыли из исследования. Оставшиеся 98 детей продолжили прием препарата в соответствии с протоколом исследования.

Таблица 2. Заболеваемость детей за период наблюдения.

Заболеваемость	Олбас	Контроль
Не болели вообще	32*	0
Болели 1 раз	51	41
Болели дважды	14	36**
Болели трижды (и более для КГ)	1	23*
Всего	98	100
*- различия достоверны, p<0,05 ** - различия достоверны, p<0,1

График № 4. Заболеваемость детей основной и контрольной групп за период наблюдения

Был проведен сравнительный анализ заболеваемости всех наблюдаемых детей по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года (Таблица 3)

Таблица 3. Сводный сравнительный анализ заболеваемости детей по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Критерий оценки	Олбас
Улучшение по числу заболеваний	16 (16,5%)
Улучшение по тяжести течения	3 (3%)
Улучшение по числу и тяжести течения	3 (3%)
Без динамики	54 (55%)
Всего	98 (100%)

Число не заболевших детей в основной группе увеличилось на 34% (в том числе в 2% случаев уменьшилась тяжесть заболеваний).

1.                  Комплекс эфирных масел Олбас эффективен как средство лечения ринита у детей всех возрастных групп, начиная с грудного возраста.

2.                  Олбас по результатам исследований показал свою эффективность в профилактике простудных заболеваний у детей:

a.       На фоне приема препарата Олбас (масло для ингаляций) в качестве средства коллективной профилактики развития респираторных заболеваний у детей в организованных детских коллективах не заболело за период наблюдения 32 % детей (в том числе в 2% случаев уменьшилась тяжесть заболеваний), в то время как в контрольной группе не болевших детей не было.

b.      По сравнению с аналогичным периодом прошлого года прием препарата Олбас (масло для ингаляций) в 16% случаев снизил заболеваемость, а в 3% случаев- тяжесть течения заболеваний, а в 3% случаев- уменьшилась и кратность и тяжесть течения заболевания..

c.       Переносимость препарата в 98% случаев отмечена как хорошая, лишь у 2 детей (2%) начало приема препарата вызвало появление аллергической реакции (кожная сыпь), приведшей к отмене препарата.

d.      Персонал детских дошкольных учреждений отмечал удобство использования препарата. Препарат может быть рекомендован как средство для проведения профилактики простудных заболеваний у детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

Список литературы

1.      Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия ринитов у детей.-М,2008

2.      Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. -М., Гэотар-мед., 2001- 431с.

3.      Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии .- М., Медицина, 1989-253с.

4.      B.Kedzia, J. Alkiewicz, E. Holderna-Kedzia, D. Zawadzka. Studies on the bacteriostatic and bactericidal effect of Olbas oil preparation on the upper respiratory tract microorganisms.// Otolaryngol. Pol. 1997; 51 Suppl 27:355-4. Polish - исследования, подтверждающие наличие бактериостатического и бактерицидного эффектов у Олбаса.

5.       Olsewska_Ziaber A., Zalewski P., Olsewski J. Clinical examination of Olbas oil tolerance and effect on nasal mucosa in healthy volunteers // Otolaryngol. Pol. - 1997. - V. 51 (Suppl. 25). - P. 353-355.

6.      Zalewski P., Olsewski J., Olsewska_Ziaber A. et al. Clinical evaluation of Olbas effect on nasal mucosa in acute rhinitis patients during common cold // Otolaryngol. Pol. - 1997. - V. 51 (Suppl. 23). - P. 312-314.

7.       Радциг Е.Ю., Лазаревич А.А., Лобеева Н.А., Богомильский М.Р. Особенности терапии ринита у детей грудного возраста.// Врач, №9,2007- с.43-46.

8.      Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В., Богомильский М.Р. Олбас в симптоматической терапии острых ринитов у детей.// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии детской хирургии», Москва, 23-25 октября 2007-с.340.

9.      Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В., Богомильский Альтернатива топическим деконгестантам в терапии острых ринитов у детей.// Вопросы современной педиатрии-№7,Том6,2007-с.92-95.