22 декабря 2011

Пневмококковая пневмония

Инфекционные и паразитарные болезни

nolinks Пневмококк - наиболее частая причина бактериальной пневмонии. Появление мощных антибактериальных препаратов способствует снижению доли данного патогена в этиологии пневмонии.

Пневмококковая пневмония чаще возникает в зимнее время, после ОРЗ. Характерны внезапное начало, озноб (упорные ознобы указывают обычно на другой диагноз), лихорадка, боль при дыхании на стороне поражения (плеврит), кашель, одышка и отделение мокроты, часто гнойной, иногда с прожилками крови или «ржавой».

Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В окрашенных по Граму препаратах (мокрота, плевральный экссудат) находят грамположительные ланцетовидные диплококки, образующие цепочки. При масляной иммерсионной микроскопии мокроты в поле зрения должно выявляться не менее 10 их типичных морфотипов. Окончательное доказательство того, что в материале содержится пневмококк - реакция набухания капсулы при добавлении поливалентной пневмококковой антисыворотки. Эта реакция позволяет типировать (бактерии путем обработки выделенных штаммов типоспецифической антисывороткой. Некоторые лаборатории применяют альтернативный метод выявления антигенов - встречный иммуноэлектрофорез (ВИЗ) для серотипирования полученных штаммов бактерий и диагностики заболевания по препаратам мокроты, мочи или других жидкостей организма.

На рентгенограмме грудной клетки при пневмококковой пневмонии обнаруживают легочные инфильтраты, иногда занимающие долю, но у большинства больных рентгенологические изменения соответствуют картине бронхопневмонии (очаговые тени в пределах сегмента).

При подозреваемой или установленной пневмококковой этиологии пневмонии препаратом выбора следует считать β-лактамы. При легком течении назначается ампициллин в дозе 1,5-3,0 г в сутки или амоксициллин, альтернативными препаратами могут быть сумамед по 500 мг внутрь 1 раз в сутки или цефалексин по 500 мг внутрь каждые б часов, или клиндамицин по 300 мг внутрь каждые б часов. При более тяжелом течении вводят пенициллин в ударных дозах 1-2 млн ЕД в вену каждые 6 часов. В качестве альтернативного препарата можно использовать цефалотин по 500 мг в вену каждые б часов или цефазолин по 500 мг в вену каждые 8 часов; эритромицин по 500 мг-1 г в вену каждые б часов или клиндамицин по 300-600 мг в вену каждые 6-8 часов. Большинство цефалоспоринов третьего поколения эффективны в отношении пневмококка, но in vitro они менее активны, чем пенициллин G, в связи с чем не являются препаратами выбора. Ципрофлоксацин практически не активен в отношении этого патогена.

Острой проблемой современного здравоохранения является появление большого числа пенициллинрезистентных штаммов. При средней резистентности (МПК от ОД до 1 мкг/мл) терапевтический эффект может быть получен благодаря увеличению дозы вводимого пенициллина. При высокорезистентных штаммах (МПК>2 мкг/мл) альтернативный путь лечения состоит в применении цефтриаксона, имипенема или ванкомицина.

Если пневмококковая пневмония осложняется эндокардитом, менингитом, то доза пенициллина должна составить 18-24 млн ЕД в сутки; при пневмококковом менингите у больных с повышенной чувствительностью к пенициллинам в качестве альтернативы применяют хлорамфеникол по 1 г в вену каждые б часов. При плевритах, эмпиемах, осложнивших течение пневмонии, наряду с парентеральной антибиотикотерапией необходимо производить пункции или дренирование плевральной полости.

Поддерживающие меры заключаются в постельном режиме, введении жидкости, при плевральной боли - обезболивающих средств. Пациентам с тяжелой одышкой, цианозом, нарушениями кровообращения и выраженной гипоксемией назначают кислород, при этом контролируют газообмен. При легком течении заболевания и своевременно начатом лечении температура тела нормализуется на 2-3-е сутки, но у тяжело больных это происходит позже, как правило, через 5-6 дней. Если наблюдается постепенное клиническое улучшение и этиология пневмонии подтверждена, схему лечения менять не следует.

Отсутствие эффекта может наблюдаться в случае ошибочного этиологического диагноза, при побочном действии лекарств, суперинфекции, иммунодефиците, несоблюдении больным режима приема препаратов, устойчивости возбудителя к антибиотикам, осложнениях типа эмпиемы, требующих дренирования плевральной полости, а также метастатических очагов инфекции (менингит, эндокардит или септический артрит). Рассасывание инфильтративных изменений в легких обнаруживается на рентгенограммах грудной клетки только через несколько недель, особенно у больных с тяжелым течением пневмонии. Стойкая инфильтрация (более б недель от начала лечения) свидетельствует о вероятности бронхогенной опухоли или туберкулеза.