12 мая 2014

Реабилитации больных раком молочной железы

Онкология

Лечение отека верхней конечности у больных раком молочной железы

Для большинства онкологических пациентов лечение не заканчивается выпиской из клиники после операций и основного комплекса лечебных процедур. Все виды противоопухолевого лечения влияют на весь организм в целом. Воздействие химио- и лучевой терапии неизменно поражает и органы и ткани. Перенесенные операции и лечение сказываются на всем организме, нередко нарушая работу некоторых внутренних органов, приводя к сбоям в целых системах организма, которые нередко могут приводить к инвалидности.

Отек руки (лимфостаз, лимфедема, lymphedema) - основное осложнение противоопухолевого лечения рака молочной железы. Он возникает после радикальной мастэктомии или радикальной резекции в 1О-46%, а при сочетании с лучевой терапией - в 58-87% случаев.

«Постмастэктомический отек» подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека руки наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения (лимфорея). У больных раком молочной железы с поздним отеком руки нарушен отток в подмышечной и/или подключичной венах, что связано с лучевой терапией, развитием рубцов, сдавливающих сосудисто - нервный пучок, флеботромбозом и т.п. На фоне нарушения лимфообращения (лимфостаза) развивается рожистое воспаление (рожа), которое способствует развитию глубоких трофических расстройств, ведет к формированию слоновости.

Другими осложнениями радикального лечения рака молочной железы являются:

•   ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции,

•   плечевой плексит,

•   рубцовые изменения кожи,

•   лучевые повреждения легких (пульмонит, пневмонит),

•   «посткастрационный синдром» («вторичный гипоталамический синдром»).

В восстановительном лечении больных раком молочной железы используются:

•   пневматическая компрессия отечной конечности,

•   электротерапия (электростимуляция мышц, эдектронейромиостимуляция, обезболивание, воздействие на головной мозг),

•   искусственные магнитные поля,

•   ультразвук,

•   массаж по «дренирующей методике»,

•   лечебная гимнастика,

•   медикаментозная терапия и др.

Под наблюдением автора находилось 845 больных, ранее получивших радикальное лечение рака молочной железы I-III Б стадий и страдавших его осложнениями:

•   отеком верхней конечности (лимфостазом),

•   болями и ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне операции,

•   «посткастрационным синдромом».

Всем больным было проведено полное обследование, направленное на исключение рецидива или метастазов рака молочной железы.

Давность проведенного радикального лечения на момент включения в исследование у 68,1 % больных была не более 3 лет.

Радикальное лечение рака молочной железы включало оперативное вмешательство (радикальную мастэктомию или радикальную резекцию), дистанционную гамма- терапию и/или химиотерапию. Двусторонняя овариэктомия была включена в лечение рака молочной железы у 87 больных (10,3 %).

Из 845 больных лимфатический отек верхней конечности (лимфостаз, лимфедема) разной степени выраженности у 203 (24,0 %) больных являлся единственным осложнением. У 642 больных (76,0 %) последствиями радикальной терапии рака молочной железы являлись болевой синдром и ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции в сочетании или без отека конечности. После выполнения у 87 больных двусторонней овариэктомии были отмечены изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, которые носили характер вторичных изменений - вторичный гипоталамический синдром (или так называемый "посткастрационный синдром"). Посткастрационный синдром I степени отмечался у 42,5 %, II степени – у 34,5% и III степени – у 23,0% больных.

Из всей консервативной терапии отеков различной этиологии наиболее эффективной и физиологичной является пневматическая компрессия. Механизмы ее действия следующие:

1.  ускорение венозного кровотока конечности,

2.  сокращение лимфатических и кровеносных сосудов, возникновение сил давления и проталкивания, «тренировка» сосудов,

3.  имитация сокращений гладких мышц стенок лимфатических сосудов,

4.  повышение фибринолитической активности и уменьшение вязкости крови, тем самым улучшение оттока венозной крови.

Для повышения эффективности пневматической компрессии использовалась низкочастотная электронейромиостимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции. Обоснованием для такого сочетания послужили исследования, в которых показано, что скелетные мышцы обладают активной внутриорганной микронасосной функцией, обеспечивающей активное перекачивание крови по внутримышечным капиллярам, а также продвижение лимфы. Оптимальной активацией функции так называемого внутримышечного периферического сердца является электростимуляция мышц.

Электростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции была включена в лечение 980 больных с лимфатическим отеком верхней конечности. 160 больных получили сочетанный метод пневмокомпрессии и электронейромиостимуляции мышц, а 820 больных - комплексный метод пневмокомпрессии, электронейромиостимуляции мышц и магнитотерапии.

В результате 3 курсов пневмокомпрессии и электростимуляции мышц у 160 больных уменьшение избыточного объема отечной конечности в среднем для всех степеней отека было равно 53,4 ± 6,5%, что выше эффективности пневмокомпрессии на 12,4%. Наиболее низкие показатели отмечены при лечении отека III-IV степени.

С целью улучшения транскапиллярного обмена, усиления притока крови и снабжения тканей кислородом, увеличения содержания гиалуроновой кислоты в межуточном веществе, замедления процесса склерозирования, формирования новых и раскрытие предшествующих лимфатических коллатералей применяются магнитные поля.

Низкочастотная электротерапия в реабилитации больных раком молочной железы использовалась в нескольких направлениях.

1. Электростимуляция мышц (многоканальная электростимуляция) плечевого пояса на стороне операции и мышц спины с целью повышения эффективности лечения отека при помощи пневматической компрессии и лимфодренажного ручного массажа. Обоснованием для такого сочетания послужило положение, что скелетные мышцы обладают активной внутриорганной микронасосной функцией, обеспечивающей перекачивание крови из артерий по внутримышечным капиллярам в вены, а также продвижение лимфы. Автор считает, что оптимальной активацией функции так называемого «внутримышечного периферического сердца» является электростимуляция мышц.

2. Электростимуляция лимфатической системы (многоканальный лимфодренаж) с целью ускорения лимфообращения и кровообращения, устранения застойных явлений, ликвидации отека конечности.

3. Электроанальгезия, «электрообезболивание» (многоканальная электронейромиостимуляция) у больных с болевым синдромом, ограничением подвижности в плечевом суставе, нарушением функции верхней конечности с целью ликвидации болей, явлений плексита, вторичного корешкового болевого синдрома, восстановления нервной проводимости, укрепления мышц и увеличения объема движений в плечевом суставе.

4. Электротерапия в виде воздействия на головной мозг (транскраниальная электротерапия) больным, страдавшим «посткастрационным синдромом», с целью улучшения функционального состояния центральной нервной системы в сочетании с другими видами восстановительного лечения после электроэнцефалографии, осмотра окулиста и невропатолога.

В обосновании роли лечебной физкультуры при лимфатическом отеке особое значение имеет то, что под влиянием физических упражнений ускоряется крово- и лимфообращение, повышается тонус лимфатических сосудов, включаются резервные коллатерали. Лимфоотток увеличивается также за счет движения грудной клетки, изменения давления в брюшной полости, усиления пульсаций крупных сосудов. При построении комплекса лечебной гимнастики уделялось внимание нагрузке на мышцы плечевого пояса и спины, повышенной подвижности позвоночника, восстановления в полном объеме движений в плечевом суставе. Непременным условием при назначении и дозировании лечебной гимнастики являлся строго индивидуальный подход в каждом отдельном случае с учетом выраженности отека, возрастных особенностей организма, сопутствующих заболеваний и уровнем общей тренированности больной.

При выраженных лимфатических отеках верхних конечностей лечебно-гимнастические упражнения ограничивались упражнениями, выполняемыми из исходного положения лежа, прижимая лопатки к полу, а при лимфатических отеках I-II степени выполнялись также упражнения и из исходного положения сидя и стоя со значительной общей физической нагрузкой и использованием оборудования физкультурного зала (палки, булавы, мячи).

Один из принципов медицинской реабилитации - раннее ее начало - подтверждают данные исследования. При отеке верхней конечности, существовавшем не более 3 лет, независимо от выбранного метода реабилитации, уменьшение избыточного объема было равно 65,5 ± 5,0 %. При отеке, существовавшем более 6 лет, - 32,8 ± 4,4%. Также было выявлено, что дистанционная гамма-терапия, проведенная больным в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде, в пред- и послеоперационных периодах, снижала эффективность лечения отека на, соответственно, 12,8 %, 18,8 % и 25,1 % .

Число курсов лечения больных должно определяться с учетом степени отека, вида лечения и получаемых результатов (табл. 2). Следует обратить внимание на тот факт, что у подавляющего большинства (87,7 %) больных с отеком III-IV степени и у 17,8 % больных с отеком I-II степени была диагностирована почечная или артериальная гипертензия.

Отдаленные результаты лечения наблюдаемых 845 больных были прослежены в сроки от 10 до 25 лет.

Анализ полученных показателей выживаемости больных раком молочной железы I-III Б стадий выявил отсутствие отрицательного влияния низкочастотной электротерапии на течение злокачественного заболевания, т.е. ее, с онкологических позиций, безопасность. Делать подобный вывод относительно больных раком молочной железы IV стадии преждевременно в связи с необходимостью накопления полных и исчерпывающих данных.