Лариам

Группы препарата:

• Противомикробные и противопаразитарные средства
•    Лекарственные средства для лечения протозойных инфекций
•       Противомалярийные лекарственные средства

Наименование

Лариам (Lariam)

Фармакологическое действие

p>Лариам является гематоцидным препаратом, который применяется для лечения малярии.

Фармакодинамика

Данный лекарственный препарат воздействует на бесполые внутриклеточные эритроцитарные формы возбудителей малярии человека, а именно: Plasmodium falciparum, P. vivax, также на циркулирующие шизонты P. malariae и P. ovale.

Лариам не проявляет активности в отношении печеночных стадий паразитов. Также Лариам с эффективностью применяется с целью уничтожения возбудителей малярии, у которых наблюдается резистентность к хлорохину, прогуанилу, пириметамину (и его комбинации с сульфонамидами).

В Юго-Восточной Азии может наблюдаться устойчивость P. falciparum к мефлохину (активному компоненту препарата Лариам). Также в других регионах установлена перекрестная резистентность между мефлохином и галофантрином, мефлохином и хинином.

При применении Лариама не наблюдается гемолиз (разрушение эритроцитов), обусловленный дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Фармакокинетика

Лариам биодоступен на 85 %. Отмечается интенсификация абсорбционной способности (скорости и степени всасывания) препарата на 40 % при приеме вместе с едой. Максимальная концентрация препарата в крови (C_max) определяется спустя 6–24 часа после перорального приема, среднее значение данного показателя составляет 17 ч.

Значение C_max, выраженное в мкг/л, имеет соответствующий численный показатель принятому количеству препарата в мг (например, если пациент принял Лариам в дозе 500 мг, то C_max составит приблизительно 500 мкг/л).

Равновесная концентрация препарата достигается спустя 7–10 недель применения и составляет 1000–2000 мкг/л. Концентрация препарата, равная 620 нг/мл, обеспечивает 95 % эффективности профилактики заражения малярией.

Связывается с белками плазмы 98 % от принятого количества препарата. Объем распределения (V_d) мефлохина равняется 20 л/кг, что отражает способность данного средства распределяться практически во все ткани организма. Максимальная степень накопления мефлохина наблюдается в эритроцитах, где локализуются возбудители малярии (эритроцитарная концентрация вещества больше плазменной на 50 %). Мефлохин способен проходить сквозь плацентарный барьер и выделяться вместе с грудным молоком при лактации.

В результате процесса биотрансформации препарата образуются новые продукты: со значительным количественным преимуществом – 2,8-бис-трифторметил-4-хинолиновой карбоксикислоты и спирт, который образуется в предельно малой концентрации. Основной продукт метаболизма не проявляет фармакологической активности в отношении P. falciparum, определяется в плазме крови спустя 2–4 ч после первого приема per os (C_max определяется через 2 недели и в 2 раза превышает соответствующий показатель исходного вещества), далее снижение плазменной концентрации исходного вещества и метаболита происходит с одинаковой интенсивностью. Значение AUC основного продукта биотрансформации в 3–5 раз больше, чем у мефлохина.

Период полураспада (T_1/2) мефлохина характеризуется длительным временным интервалом и составляет в среднем 3 недели (варьируется в пределах 2–4 недели). Продолжительность курса терапии не влияет на значение T_1/2.

Экскретируется Лариам преимущественно в виде продуктов биотрансформации кишечником (с желчью и фекальными массами). Общий клиренс составляет 30 мл/мин. Степень почечной экскреции мефлохина и его метаболита – 9% и 4% соответственно.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Педиатрия и геронтология

Фармакокинетические характеристики препарата не изменяются у пациентов разного возраста.

Нефропатологии

Не было проведено изучения особенностей фармакокинетики мефлохина у пациентов данной группы по причине незначительной почечной экскреции. Гемодиализ не влияет на выведение препарата и его метаболита из организма, следовательно, не проводится коррекция доз таким пациентам.

Гепатопатологии

Следует учесть возможность замедления экскреции препарата и его накопления в плазме крови (по причине преимущественного выведения через кишечник) у данной категории больных.

Беременность

У женщин в период беременности не наблюдается искажения фармакокинетических параметров мефлохина.

Раса

Имеются незначительные различия фармакокинетических параметров у пациентов разных рас, однако их клиническое значение минимально по сравнению с иммунным статусом инфицированного пациента и чувствительного возбудителя.

Показания к применению

p>Лариам назначают детям и взрослым с целью:

• терапии малярии легкой и умеренной степени, которая вызвана штаммами P. Falciparum (с наличием резистентности к другим противомалярийным ЛП), P. vivax, а также при смешенной этиологии заболевания;
• профилактики заражения малярией, этиологическим фактором возникновения которой является воздействие штаммов P. Falciparum, устойчивых к другим ЛП аналогичной активности (при планируемом посещении регионов с установленным наличием указанных возбудителей);
• неотложной помощи (немедленного приема препарата) при подозрении на заражение малярией, если нет возможности обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Способ применения

p>Таблетку Лариама принимают перорально сразу после еды, глотают целиком, запивая достаточным количеством воды (или другого напитка – не менее 200 мл) в 2–3 приема.

С целью маскировки горького и слегка жгучего вкуса действующего компонента, если присутствует необходимость в измельчении таблетки (при назначении в педиатрии или когда больной не может проглотить таблетку целиком), допускается ее растворение в небольшом количестве жидкости (воды, другого напитка, в том числе молока).

Следует избегать предварительного извлечения таблетки из контурно-ячейковой упаковки вплоть до момента приема, так как они обладают свойствами гигроскопичности.

 

Рекомендуемые профилактические дозы Лариама

Возрастная категория пациентов	Масса тела, кг	Количество препарата на 1 прием, табл.	Периодичность приема, раз в неделю
Взрослые и дети	≥ 45	1 (из расчета 5 мг/кг)	1
	30–45	3/4	1
Дети	20–30	1/2	1
	10–20	1/4	1
	5–10	1/8	1

 

Прием препарата следует осуществлять в один и тот же день недели.

Если планируется поездка в регион, в котором наблюдается эпидемия малярии, то таблетку препарата следует принять за 7 дней до отъезда. При отсутствии такой возможности (предварительного приема) следует принять ударную дозу препарата: 1 таблетка/сутки в течение 3-х дней (взрослым с массой тела более 45 кг), далее – по 1 табл./нед.

Для снижения риска заражения малярией после возвращения в свой регион следует продолжать профилактический прием препарата в течение месяца.

На фоне терапии другими ЛС профилактический прием Лариама рекомендуется начинать за 2–3 недели до предполагаемой поездки (с целью выяснения отсутствия клинически значимых взаимодействий и переносимости совместно применяемых ЛС).

 

Рекомендуемые терапевтические дозы Лариама

 

Суточная доза мефлохина варьируется в пределах 20–25 мг/кг.

 

Масса тела больного, кг	Суточная доза препарата, табл.	Количество приемов в сутки	Количество таблеток в соответствии с распределением на приемы
5–10	1/2–1	1	1/2–1
10–20	1–2	1	1–2
20–30	2–3	2	2+1
30–45	3–4	2	2+2
45–60	5	2	3+2
>60	6	3	3+2+1

 

В случае назначения препарата в дозе 3 табл./сут. и более рекомендуется делить суточную дозу на несколько приемов (соблюдая интервал между приемами 6–8 часов) с целью минимизации проявления возможных неблагоприятных эффектов.

Применение препарата в дозах, превышающих 6 табл./сут. (даже при большом весе пациента), не исследовалось.

 

Рекомендации по выбору терапевтических доз препарата в особых случаях

Указанные выше суточные дозы Лариама могут быть снижены для лиц с низким уровнем иммунной защиты, которые проживают в эндемичных по малярии регионах.

В случае, когда после приема препарата в течение 30 мин у пациента произошла рвота – ему следует принять препарат повторно, спустя 30–60 мин приема; повторно принимают ½ назначенной дозы.

После терапии Лариамом малярии, этиологическим фактором возникновения которой стало воздействие на организм P. vivax, в качестве профилактики повторного возникновения указанной патологии и с целью устранения печеночных форм плазмодиев используются производные 8-аминохинолина (примахин).

Показателем эффективности терапии Лариамом является период 48–72 ч. Если после истечения указанного периода не наблюдается положительной динамики, лечащий врач должен определить целесообразность дальнейшего применения Лариама либо назначить альтернативное ЛС.

В случае неэффективности профилактических мероприятий с использованием Лариама лечащий врач должен аргументировать выбор противомалярийного ЛП для терапии возникшей малярии.

Назначать Лариам при тяжелой форме малярии разрешается после проведения в/в курса терапии хинином (при его продолжительности более 2-х дней). С целью предотвращения возникновения побочных эффектов Лариам рекомендуется принимать по прошествии 12-ти часов после последнего введения хинина.

 

Самостоятельная экстренная противомалярийная терапия

При необходимости проведения самостоятельной неотложной терапии больными с весом более 45 кг первоначально следует принять Лариам в дозе 15 мг/кг (3 таблетки, 750 мг). При отсутствии квалифицированной медицинской помощи и значимых неблагоприятных последствий приема препарата (в течение 24 ч) через 6–8 ч после принятия вышеуказанной дозы Лариама следует принять еще 500 мг (2 таблетки).

Если масса тела пациента превышает 60 кг, рекомендуется дополнительный прием 1 таблетки препарата (спустя 6–8 ч после повторного приема, см. п. «Рекомендуемые терапевтические дозы Лариама»).

Пациентам, перенесшим малярию, а также тем, кто посещал эндемичные по малярии регионы, необходимо обратиться к врачу для проведения дополнительных диагностических мероприятий с целью подтверждения либо полного опровержения наличия малярии (даже при отсутствии клинических признаков указанной патологии).

Побочные действия

p>Применение Лариама в дозах, рекомендованных для лечения острой формы малярии, может сопровождаться побочными явлениями, сходными клинически с симптоматикой исходной патологии.

Среди всех возможных побочных эффектов Лариама отмечено преимущество нарушений ЦНС. Также наблюдается низкий уровень проявления негативных эффектов и снижение их интенсивности при продолжении терапии.

 

Органы и системы организма	Побочные явления, наблюдающиеся при приеме Лариама
Центральная и периферическая НС	Головокружение Ночные кошмары Головная боль Сенсорные и моторные патологии нейрогенного характера Ощущение онемения и покалывания конечностей и туловища (парестезии) Дрожание конечностей Координационные нарушения Судорожные состояния Гипервозбужденное состояние Чувство тревоги и постоянное беспокойство Депрессивное состояние Частые приступы паники Нарушения восприятия и хранения информации Спутанность сознания Видения Проявляющаяся агрессия Психозы Параноидальные проявления Суицидальные наклонности (однако, их связь с применением Лариама не доказана) Энцефалопатия Выраженная слабость Повышенная сонливость Нарушения сна
Сердечно-сосудистая система	Колебания уровня АД Внезапное интенсивное потоотделение и чувство жара (приливы) Потеря сознания Стенокардия Нарушение ритма сердечных сокращений Экстрасистолия Транзиторные нарушения проводимости миокарда AV блокада
ЖКТ и пищеварение	Тошнота Рвота Непроизвольная и неконтролируемая дефекация Разжижение фекальных масс Эпигастральные боли
Дерматология	Эпидермальные высыпания Экзантематозная/эритематозная сыпь Крапивница Зуд Отечность Выпадение волос Мультиформная эритема с экссудативными проявлениями Синдром Стивенса – Джонсона
Опорно-двигательный аппарат	Мышечная слабость Мышечные судороги Боли в мышцах и костях
Органы чувств	Зрительные патологии Нарушения вестибуляторики Отопатологии функционального характера
Система кроветворения	Отклонение от нормы уровня лейкоцитов в крови (гипо-/гиперконцентрация) Уменьшение уровня тромбоцитов Снижение гематокрита
Другие	Затрудненное дыхание Недомогание Лихорадочное состояние Гипергидроз Озноб Снижение аппетита Транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз

Примечание: выделенные жирным шрифтом неблагоприятные эффекты имеют повышенную частоту возникновения.

 

Длительность T_1/2 мефлохина обусловливает вероятность исчезновения побочных эффектов не сразу, а только спустя несколько недель после отмены терапии Лариамом.

Противопоказания

p>Назначать Лариам противопоказано, если у пациента установлены:

• признаки депрессивного состояния,
• состояние психоза либо близкое к нему,
• диагноз: «шизофрения»,
• повышенная тревожность,
• судорожные состояния (в том числе и случавшиеся ранее),
• беременность,
• одновременное назначение с галофантрином (а также прием последнего после проведенного лечения Лариамом),
• гиперчувствительность к компонентам состава, а также близким к действующему веществу ЛС (хинину, хинидину).

 

Осторожность необходима в случаях назначения Лариама пациентам:

• страдающим дисфункциональными нарушениями работы печени,
• женщинам в I триместре беременности и лактационном периоде,
• с наличием нарушений психики,
• детям до полугода, а также с массой тела менее 5 кг,
• с выявленными кардиопатологиями,
• геронтологической группы,
• а также в комбинации с хинином и хинидином.

Беременность

p>II и III триместры беременности являются противопоказанием к приему Лариама, в I триместре применение препарата разрешено с осторожностью (исключительно по назначению и под тщательным контролем врача, с учетом всех возможных рисков для плода и пользы для матери).

Детальное изучение тератогенности и эмбриотоксичности мефлохина в рамках доклинических испытаний позволило установить наличие указанных свойств данного средства только при превышении терапевтических доз в 5–20 раз. Клинические исследования препарата с использованием рекомендуемого терапевтического дозирования не выявили указанных отрицательных эффектов.

Учитывая приведенные данные, назначение Лариама в терапевтических целях женщинам репродуктивного возраста (включая еще 3 месяца после последнего приема) должно сопровождаться соблюдением надежных мероприятий по контрацепции.

Однако наступившая беременность в период профилактического курса Лариама может быть сохранена.

Подробного изучения влияния препарата, выделяемого с грудным молоком матери при лактации, на младенца не проводилось. В рамках проведенных исследований не установлено наличие побочных эффектов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании в период терапии Лариамом их матери.

Таким образом, назначать Лариам женщинам, находящимся в лактационном периоде, разрешается только в случае крайней необходимости.

Передозировка

p>При чрезмерном дозировании Лариама может наблюдаться интенсификация вышеперечисленных побочных эффектов.

 

При появлении симптомов передозировки рекомендуется:

• провокация рвоты,
• промывание желудка,
• проведение симптоматических мероприятий по ликвидации возможных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (при наличии такой необходимости),
• обязательный систематический мониторинг показателей гемодинамики, ЭКГ и нервно-психического статуса на протяжении суток и более после передозировки.

Форма выпуска

p>Лариам выпускается в таблетках.

Цвет – белый (допускается наличие оттенка),

форма – плоскоцилиндрическая, края скошены,

наличие риски и гравировки – две перпендикулярно расположенные риски с обеих сторон (для удобства деления таблетки на 4 части),

наличие гравировки – с одной стороны таблетки на каждой ¼ присутствует гравировка: RO, C, HE и шестигранник (гексагон) соответственно.

Размеры таблетки:

диаметр – 11,5–12,7 мм,

толщина – 3,3–4,1 мм.

Препарат упакован по 4 табл. в блистеры, – 2 блистера в пачке из картона с аннотацией.

Условия хранения

p>Хранить Лариам следует не более 3-х лет с момента изготовления при температуре не выше 30°С в сухом, темном месте с ограниченным доступом детей.

Состав

p>1 таблетка Лариама включает:

активный компонент:

мефлохина гидрохлорид – 274,09 мг (что соответствует 250 мг чистой субстанции мефлохина),

наполнители:

полоксамер 3800 – 2,94 мг,

МКЦ – 63,02 мг,

лактозы моногидрат – 50,61 мг,

крахмал кукурузный – 28,88 мг,

кросповидон – 40,00 мг,

кальция аммония альгинат – 11,76 мг,

тальк – 11,00 мг,

магний стеариновокислый – 11,00 мг.

Лекарственное взаимодействие

table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0">

ЛС других фармакологических групп

Результат одновременного применения с Лариамом

Хинин

Хинидин

Хлорохин

Может наблюдаться изменение на ЭКГ.

Возможно повышение риска появления судорожных состояний

Галофантрин

Наблюдается значительное удлинение интервала QTс при электрокардиографическом исследовании

Антиаритмические ЛС

β-адреноблокаторы

Блокаторы кальциевых каналов

Антигистаминные лс

Трициклические антидепрессанты

Фенотиазин

Также может наблюдаться удлинение интервала QTс при проведении электрокардиографического исследования

Противосудорожные ЛС (вальпроевая кислота, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин)

Наблюдается уменьшение силы фармакологического действия перечисленных ЛС, которое обусловлено снижением их плазменной концентрации.

Рекомендуется постоянный мониторинг плазменной концентрации противосудорожных ЛС (при его низком уровне рекомендуется коррекция назначенных доз)

Живые брюшнотифозные вакцины для внутреннего применения

Может наблюдаться уменьшение иммуногенности указанных вакцин.

По этой причине следует начинать терапию Лариамом не ранее чем через 3 дня с момента вакцинации

 

 

Других клинически значимых видов взаимодействия Лариама не было зафиксировано.

Однако если больной систематически принимает другие ЛС (например, антикоагулянты или гипогликемические ЛС), то перед отъездом в эндемичный по малярии регион ему следует в обязательном порядке провести внеочередной медицинский контроль. 

Дополнительно

p>Препарат используется строго по назначению врача и отпускается из аптек по рецепту.

 

Гепатопатологии

Требуется осторожность при использовании Лариама в данной группе пациентов.

 

Нефропатологии

Отсутствуют данные о применении препарата у пациентов с указанными патологиями. Учитывая низкую степень почечной экскреции Лариама, коррекция доз при данной патологии не требуется.

 

Педиатрия

Необходимо соблюдать повышенную осторожность при назначении препарата детям младше 6 месяцев и весом менее 5 кг, которая обусловлена ограничением опыта применения Лариама у пациентов указанной категории.

 

Геронтология

Необходимо соблюдать осторожность при назначении Лариама пациентам, возраст которых превышает 65 лет.

 

Особенности применения Лариама

При наличии у пациента эпилепсии может наблюдаться интенсификация судорог. Поэтому назначать Лариам таким пациентам следует только при острой необходимости и наличии абсолютных показаний.

Назначать Лариам пациентам, получившим экстренную помощь с использованием хинина/хинидина, разрешено только через 12 часов после последнего использования указанных ЛС.

Если врачом рекомендован длительный профилактический курс с применением Лариама (не следует принимать препарат более 1 года), то таким пациентам необходим систематический мониторинг зрительной функции и работы печени.

Одновременное назначение галофантрина и Лариама является противопоказанным по причине возникновения жизненно важных изменений в работе сердца (см. п. «Взаимодействие с другими ЛС»). По указанной причине не следует назначать галофантрин сразу после курса Лариама. Наличие каких-либо неблагоприятных воздействий назначения галофантрина спустя определенный промежуток времени после приема Лариама не установлено.

Если на фоне профилактического приема Лариама у пациента возникают побочные эффекты со стороны ЦНС (повышенная тревожность, признаки депрессии, беспокойства и т.д.), рекомендуется отмена Лариама.

 

Способность Лариама влиять на психомоторику и внимательность пациента

Принимая указанный ЛП следует избегать деятельности, которая требует повышенного внимания и скорости психомоторики.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

div class="ds-1col taxonomy-term vocabulary-mkb-10 view-mode-mkb10_name_link clearfix">

Малярия вызванная Plasmodium falciparum (B50)