Наропин

Группы препарата:

• Обезболивающие и противовоспалительные средства
•    Местноанестезирующие лекарственные средства

Наименование

Наропин (Naropin)

Фармакологическое действие

p>Наропин – местный анестетик амидного типа. Наропин содержит ропивакаин – вещество, являющееся чистым энантиомером, оказывающее местноанестезирующее действие за счет обратимой блокады проведения импульсов по нервным волокнам. Механизм действия ропивакаина связан с его способностью угнетать ток ионов натрия через мембраны нейронов. Угнетение тока натрия под влиянием ропивакаина также регистрируется на возбуждающих участках миокарда и головного мозга.

При использовании высоких доз ропивакаина возможно достижение хирургической анестезии, при этом более низкие дозы ропивакаина вызывают сенсорную блокаду (аналгезию), которая сопровождается непрогрессирующей и ограниченной моторной блокадой.

Не отмечается усиления или увеличения продолжительности блокады, вызванной ропивакаином, при сочетанном использовании адреналина.

В исследованиях in vitro ропивакаин проявлял меньший отрицательный инотропный эффект, чем бупивакаин и левобупивакаин. В исследованиях на животных ропивакаин оказывал меньшую (количественно и качественно) кардиотоксичность, чем бупивакаин. Кроме того, ропивакаин оказывает меньшее влияние на комплекс QRS (в сравнении с бупивакаином и левобупивакаином).

 

Фармакокинетика

Ропивакаин является чистым S-(-)-энантиомером, обладает значительной степенью растворимости с липидах; рКа ропивакаина достигает 8,1, коэффициент распределения – 141.

Все производные ропивакаина обладают аналогичным фармакологическим влиянием, однако их эффект выражен слабее, чем у неименного вещества.

Для ропивакаина характерна линейная фармакокинетика, уровни активного вещества в сыворотке зависят от типа блокады, применяемой дозы и васкуляризации в области введения.

Из эпидурального пространства ропивакаин абсорбируется полностью (в 2 этапа). Время полувыведения первого этапа составляет 14 минут, второго – 4 часа.

Из-за медленной абсорбции увеличивается время полувыведения ропивакаина (в сравнении с введением препарата в вену).

Порядка 6% ропивакаина в сыворотке находится в несвязанном состоянии (остальная часть связывается белками, преимущественно альфа1-кислым гликопротеином). Объем распределения ропивакаина (после введения в вену) достигал 47 литров.

У пациентов, получавших продолжительную эпидуральную инфузию, уровни ропивакаина в сыворотке увеличивались, что было связано с повышением (послеоперационным) уровня альфа1-кислого гликопротеина (при этом уровень несвязанного ропивакаина возрастал незначительно).

Ропивакаин проникает сквозь плацентарный барьер (при этом уровни несвязанного ропивакаина у матери и плода одинаковы, а уровень связанного (и, как следствие, общего) ропивакаина у плода ниже).

Ропивакаин превращается в печени (с участием CYP1 A2 и CYP3 A4).

Экскретируется ропивакаин в форме производных почками (в неизменном виде выводится не более 1% дозы). Средний плазменный клиренс ропивакаина 440 мл/мин (для несвязанного вещества 8 л/мин, показатели почечного клиренса – 1 мл/мин).

Терминальное время полувыведения достигает 1,8 часов (при введении в вену), коэффициент промежуточной печеночной экстракции – 0,4.

У пациентов с нарушенной функцией мочевыделительной системы не отмечалось клинически значимых изменений фармакокинетического профиля ропивакаина. Следует учитывать, что почечный клиренс метаболитов ропивакаина коррелирует с клиренсом креатинина.

 

Фармакокинетический профиль ропивакаина у детей

Фармакокинетика препарата Наропин у детей зависит от возраста и массы тела. Влияние возраста связано, в первую очередь, с дозреванием печени: максимальный клиренс ропивакаина, нормализированный к массе тела, достигается на 1–3 году жизни.

Клиренс несвязанной фракции ропивакаина у новорожденных составляет 2,4 л/час/кг, у детей в возрасте 1 месяц 3,6 л/час/кг, у детей от 6 месяцев – 8–16 л/час/кг.

Объем распределения свободного ропивакаина (нормализованный по массе тела) увеличивается от рождения и до 2 лет (22 л/кг у новорожденных, 26 л/кг у детей в возрасте 1 месяца и 42–66 л/кг у детей от 6 месяцев).

У детей старшего возраста время полувыведения (3 часа) ниже, чем у новорожденных (5–6 часов). Время полувыведения основного производного у старших детей 15 часов, у новорожденных – 43 часа.

Показания к применению

p>Наропин 7,5 и Наропин 10 применяют у взрослых и подростков от 12 лет для проведения анестезии во время хирургических вмешательств, включая эпидуральную анестезию при кесаревом сечении, а также ситуации, в которых требуется блокада периферических или крупных нервов.

Наропин 2 применяют для купирования острой боли у взрослых пациентов и подростков от 12 лет в таких ситуациях:

• блокада периферических нервов;
• продолжительная эпидуральная анестезия или поэтапная болюсная инъекционная терапия для устранения боли в родах и в послеоперационном периоде;
• продолжительная блокада периферических нервов путем поэтапной болюсной инъекционной терапии или продолжительной инфузии, в том числе при послеоперационной боли.

У пациентов от 1 года Наропин 2 применяют для купирования острой боли, в том числе путем периферической блокады при однократном применении препарата.

У новорожденных и детей старшего возраста Наропин 2 применяют для каудальной эпидуральной блокады путем продолжительной эпидуральной инфузии во время и после хирургических вмешательств.

Способ применения

p>Наропин должен использоваться исключительно специалистами, имеющими опыт проведения анестезии. Рекомендуется применять минимальные дозы препарата Наропин, необходимые для достижения желаемой степени блокады. До начала использования препарата Наропин обязательно проводят пробу на переносимость.

 

Дозирование препарата Наропин у взрослых и подростков от 12 лет

Дозы препарата Наропин следует корректировать в зависимости от общего состояния пациента.

При анестезии во время хирургических вмешательств обычно требуются более высокие дозы, чем при купировании острой боли. Ниже приведены средние дозы препарата Наропин, которые применяют для анестезии в различных ситуациях:

• при проведении люмбальной эпидуральной анестезии перед хирургическим вмешательством обычно вводят 15–25 мл препарата, содержащего 7,5–10 мг/мл (113–118 мг или 150–200 мг препарата). Анестезия развивается спустя 10–20 минут и длится до 3–6 часов;
• при проведении люмбальной эпидуральной анестезии перед кесаревым сечением обычно вводят 15–20 мл препарата, содержащего 7,5 мг/мл (113–150 мг препарата). Анестезия развивается спустя 10–20 минут и длится до 3–5 часов;
• при проведении торакальной эпидуральной анестезии с целью блокады послеоперационной боли обычно вводят 5–15 мл препарата, содержащего 7,5 мг/мл (38–113 мг препарата). Анестезия развивается спустя 10–20 минут;
• для блокады плечевого сплетения обычно вводят 10–40 мл препарата, содержащего 7,5 мг/мл (75–300 мг препарата). Анестезия развивается спустя 10–20 минут и длится 6–10 часов;
• для блокады средних и небольших нервов, а также проведения инфильтрационной анестезии обычно вводят 1–30 мл препарата, содержащего 7,5 мг/мл (7,5–225 мг препарата). Анестезия развивается спустя 1–15 минут и длится 2–6 часов;

Для купирования острой боли обычно подбирают дозу с учетом показаний и состояния пациента, ниже приведены средние дозы, применяемые в различных случаях:

• люмбально эпидурально болюсно обычно вводят 10–20 мл препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (20–40 мг препарата). Эффект появляется через 10–15 минут и длится 0,5–1,5 часа;
• люмбально эпидурально в виде периодических инъекций (например, при родах) обычно вводят 10–15 мл препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (20–30 мг препарата), с интервалами не менее 30 минут;
• люмбально эпидурально в виде продолжительной инфузии обычно вводят 6–14 мл/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (12–28 мг препарата в час);
• торакально эпидурально в виде продолжительной инфузии обычно вводят 6–14 мл/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (12–28 мг препарата в час);
• для блокады периферических нервов и проведения инфильтрационной анестезии обычно вводят 1–100 мл препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (2–200 мг препарата). Эффект появляется через 1–5 минут и длится 2–6 часов;
• внутрисуставно (например, пациентам с артроскопией коленного сустава) обычно вводят 20 мл препарата, содержащего 7,5 мг/мл активного вещества (150 мг препарата). Эффект длится 2–6 часов;
• для блокады периферических нервов в виде периодических инъекций или продолжительной инфузии обычно вводят 5–10 мл/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (10/20 мг препарата в час);

Вышеназванные дозы следует рассматривать как средние терапевтические для взрослых пациентов.

При применении препарата Наропин следует избегать случайного попадания препарата в полость сосудов (при случайном внутрисосудистом введении возможно кратковременное значительное увеличение частоты сердечных сокращений). Перед и во время введения обязательно проводят аспирационную пробу. При случайном введении интратекально возможно развитие признаков спинальной блокады.

Общую дозу препарата Наропин следует вводить со скоростью не более 25–50 мг/минуту или делить на отдельные введения. Если у пациента регистрируются симптомы интоксикации, следует немедленно завершить введение раствора Наропин.

При эпидуральном введении необходимо вводить тестовую дозу ксилокаина адреналина (3–5 мл).

Не следует применять более 300 мг ропивакаина (более 40 мл препарата Наропин 7,5 мг/мл), так как это может привести к развитию нейротоксического действия.

При введении препарата Наропин путем длительной инфузии у взрослых пациентов отмечалась хорошая переносимость при использовании до 675 мг ропивакаина в 24 часа, а также 28 мг/час на протяжении 72 часов (для купирования послеоперационной боли).

При купировании послеоперационной боли Наропин вводят до начала хирургического вмешательства болюсно, после чего переводят пациента на инфузионное введение ропивакаина. Обычно для поддержания анестезии достаточно введения 12–28 мг/час ропивакаина. Пациенты, получающие ропивакаин в форме продолжительной инфузии, должны находиться под контролем медицинского персонала для своевременного прекращения введения препарата Наропин. Не следует применять Наропин дольше 3 дней в форме инфузии. Применение препарата Наропин в послеоперационном периоде позволяет снизить потребность в опиатных анальгетиках.

В клинических исследованиях изучено сочетанное применение препарата Наропин с фениталом, при подобной комбинации отмечался более выраженный анальгетический эффект, однако появлялись нежелательные опиодные эффекты.

 

Дозирование препарата Наропин у детей до 12 лет

Дозы препарата Наропин следует корректировать в зависимости от общего состояния пациента.

Для купирования острой боли обычно подбирают дозу с учетом показаний и состояния пациента, ниже приведены средние дозы, применяемые в различных случаях:

• для каудальной блокады у детей до 12 лет с весом до 25 кг обычно вводят 1 мл/кг препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (2 мг/кг активного вещества);
• для эпидуральной анестезии болюсно у детей до 1 года обычно вводят 0,5–1 мл/кг препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (1–2 мг/кг активного вещества);
• для эпидуральной анестезии болюсно у детей от 1 года до 12 лет с весом до 25 кг обычно вводят 1 мл/кг препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (2 мг/кг активного вещества);
• для эпидуральной анестезии инфузионно до 72 часов у детей до 6 месяцев обычно вводят 0,1 мл/кг/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (0,2 мг/кг/час активного вещества);
• для эпидуральной анестезии инфузионно до 72 часов у детей от 6 месяцев до 12 лет с весом менее 25 кг обычно вводят 0,2 мл/кг/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (0,4 мг/кг/час активного вещества);
• для блокады периферических нервов инфузионно у детей от 1 года до 12 лет с весом менее 25 кг обычно вводят 0,1–0,3 мл/кг/час препарата, содержащего 2 мг/мл активного вещества (0,2–0,6 мг/кг/час активного вещества).

Детям с избыточной массой тела необходим перерасчёт дозы по идеальной массе тела.

При проведении каудальной эпидуральной блокады не следует вводить более 25 мл препарата вне зависимости от веса пациента.

Для детей не применяют препараты Наропин 7,5 и Наропин 10.

Средние дозы ропивакаина рассчитывались для детей, не имеющих серьёзных патологий, – для детей с тяжелыми заболеваниями может требоваться изменение дозы препарата Наропин.

Нет опыта применения препарата Наропин у недоношенных детей.

Побочные действия

p>Нежелательные явления ропивакаина схожи с нежелательными явлениями прочих пролонгированных анестетиков амидного типа.

В клинических исследованиях ряд побочных эффектов препарата Наропин являлся следствием блокады нервов или ассоциировался с основным состоянием пациента.

Часто у пациентов регистрировалось появление артериальной гипотензии, рвоты и тошноты, которые достаточно часто регистрируются при проведении оперативных вмешательств с анестезией и могут быть вызваны как применением ропивакаина, так и появляться в результате развития клинической картины.

У некоторых пациентов регистрировалось появление головной боли (после пункции дурального пространства), менингита, спинальной гематомы и эпидурального сепсиса.

Кроме того, на фоне применения препарата Наропин у пациентов возможно появление таких нежелательных явлений:

• ЦНС: тревожность, головная боль, парестезии, головокружение. Реже регистрировалось развитие эпилептических приступов, судорог, периоральной парестезии, гиперакузии, онемения языка, звона в ушах, дизартрии, снижения остроты зрения, гипестезии и тремора.
• ССС: изменения сердечного ритма (аритмия, брадикардия, тахикардия), остановка сердца, потеря сознания, лабильность артериального давления.
• Органы дыхания: одышка.
• ЖКТ: рвота, тошнота.
• Мочевыделительная система: задержка мочи.
• Общие явления: озноб, боль в спине, гипертермия, снижение температуры тела.

При использовании препарата Наропин возможно появление нежелательных явлений аллергического типа, включая анафилактический шок, крапивницу и отек Квинке.

 

Другие нежелательные явления при применении препарата Наропин

Нижеприведенные нежелательные явления связаны с техникой анестезии и не зависят от типа применяемого анестетика.

Неврологические осложнения и нарушения функций спинного мозга (включая арахноидит, синдром передней спинномозговой артерии и синдром конского хвоста) могут быть связаны с проведением эпидуральной и спинальной анестезией и иметь необратимые последствия.

При случайном введении интратекально эпидуральной дозы анестетика или при использовании завышенной спинальной дозы возможно развитие тотальной спинальной блокады. Передозировка и случайное введение в сосуд анестетика может иметь тяжелые последствия.

Местные анестетики могут оказывать токсическое влияние на ЦНС, которое развивается в несколько этапов и сопровождается онемением языка, периоральной парестезией, нарушениями слуха и зрения, гиперакузией и головокружением (на первом этапе), ригидностью мышц, дизартрией и судорожными движениями мышц, которые могут перерастать в генерализованные судороги (на втором этапе). На последнем этапе токсического влияния анестетиков на ЦНС возможно появление большого эпилептического припадка (от нескольких секунд до нескольких минут) и потери сознания. Во время судорог у пациента появляется кислородная недостаточность и гиперкапния (вследствие мышечной активности и сниженного газообмена в легких). Тяжелые случаи сопровождаются остановкой дыхания. Необходимо учитывать, что дефицит кислорода, гиперкалиемия, гипокальциемия и ацидоз усиливают и пролонгируют токсическое действие местных анестетиков.

При значительном системном влиянии анестетиков существует вероятность развития токсического влияния на сердечно-сосудистую систему, включая появление таких симптомов, как артериальная гипотензия, аритмия, брадикардия и остановка сердца. При внутривенном введении ропивакаина у добровольцев регистрировалось снижение сократимости и проводимости миокарда. Обычно развитие токсического влияния на ЦНС является предвестником нежелательного влияния на ССС.

 

Нежелательные явления при использовании препарата Наропин у детей

Профиль побочных действий ропивакаина и детей схож с таковым у взрослых пациентов. Необходимо отметить, что артериальная гипертензия развивается у детей реже, чем у взрослых пациентов, а тошнота – чаще.

Детям следует применять препарат с особой осторожностью, так как они не могут описать нежелательную симптоматику.

Противопоказания

p>Наропин противопоказан пациентам, которые не переносят ропивакаин или вспомогательные компоненты раствора, а также местные анестетики амидного типа.

Наропин не применяют для внутривенной регионарной анестезии.

Запрещено применение препарата Наропин для проведения парацервикальной анестезии в акушерской практике.

Противопоказано проведение эпидуральной анестезии с использованием препарата Наропин у пациентов с гиповолемией (учитывая значительный риск развития тяжелой артериальной гипотензии у таких пациентов).

При назначении препарата Наропин следует учитывать не только противопоказания к использованию ропивакаина, но и общие противопоказания к проведению регионарной и эпидуральной анестезии, которые не связаны с типом анестетика.

Необходимо придерживаться осторожности при применении препарата Наропин у ослабленных пациентов (в связи с более высоким риском ССС и ЦНС токсичности ропивакаина у таких пациентов).

Пациентам со сниженной функцией гепатобилиарной и мочевыделительной системы необходимо назначать Наропин с осторожностью (в связи с более высоким риском образования повышенных сывороточных концентраций ропивакаина, а также более высоким риском токсичности ропивакаина у таких пациентов).

Ропивакаин с осторожностью применяют у пациентов с порфирией (учитывая высокий риск обострения порфирии, назначение ропивакаина таким пациентам возможно только по жизненным показаниям и при отсутствии альтернативного варианта).

Раствор Наропин содержит натрий, что следует учитывать пациентам, которым требуется ограничение потребления натрия.

В педиатрии следует соблюдать значительную осторожность при применении препарата Наропин у новорожденных (необходим постоянный контроль ЭКГ и функции дыхания).

Не следует назначать Наропин 7,5 и Наропин 10 детям до 12 лет.

Не следует назначать Наропин 2 детям до 12 лет для проведения регионарной блокады.

Не следует назначать Наропин 2 детям до 1 года для проведения блокады периферических нервов.

Беременность

p>Не достаточно данных об эффективности и безопасности применения препарата Наропин у беременных (исключая применение ропивакаина для эпидуральной анестезии в акушерской практике). В исследованиях, проводившиеся на животных, не выявили негативного влияния ропивакаина на течение беременности и развитие плода, а также послеродовой период у женщин.

Данные о спинальном введении ропивакаина при кесаревом сечении не зарегистрированы.

Данных о проникновении ропивакаина в грудное молоко нет.

Передозировка

p>При передозировке или случайном введении ропивакаина в полость сосуда возможно появление судорог, тотальной спинальной блокады, угнетения ССС и дыхательной системы. Также следует ожидать появления токсичного влияния ропивакаина на ССС и ЦНС, усиления характерных нежелательных явлений, которые могут быть потенциально опасными для жизни пациента.

При появлении симптомов системной токсичности необходимо немедленно завершить введение местного анестетика. Показана симптоматическая терапия, а также проведение оксигенотерапии и мероприятий, направленных на поддержание кровообращения, функций сердца и дыхательной системы.

При судорогах, которые не прекращаются самостоятельно через 15 секунд показано введение тиопентала натрия (1–3 мг/кг) внутривенно или диазепама (0,1 мг/кг). Следует учитывать, что действие диазепама развивается медленнее.

Если из-за судорог возникают проблемы с дыханием, допускается введение миорелаксанта, который облегчает вентиляцию легких и оксигенизацию (введение миорелаксанта возможно только специалистом, имеющим опыт проведения трахеальной интубации).

При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия, при этом следует учитывать, что остановка сердца на фоне применения ропивакаина может требовать более продолжительных реанимационных мероприятий.

При развитии артериальной гипотензии рассматривается вопрос о назначении введения жидкости, вазопрессорных средств (например, эфедрина) и инотропных препаратов.

Форма выпуска

p>Раствор для инъекций Наропин 2 мг/мл по 100 мл в контейнерах, в картонных пачках 5 контейнеров, упакованных в ячейковые упаковки.

Раствор для инъекций Наропин 7,5 мг/мл и Наропин 10 мг/мл по 10 мл в ампулах, в картонных пачках 5 ампул, упакованных в ячейковые упаковки.

Условия хранения

p>Наропин хранят вдали от детей при комнатной температуре.

Запрещено замораживать препарат Наропин.

Срок годности препарата Наропин – 3 года.

После вскрытия контейнера раствор можно хранить не более 24 часов (неиспользованный раствор утилизируют).

Наропин совместим с суфентанила цитратом (0,4–4 мкг/мл), фентанила цитратом (1–10 мкг/мл), морфина сульфатом (20–100 мкг/мл) и клонидина гидрохлоридом (5–50 мкг/мл). Подобные смеси стабильны (физически и химически) до 30 дней при комнатной температуре, однако при приготовлении смесей в палате их следует использовать сразу (остатки утилизируются), а при приготовлении в чистой зоне – до 24 часов (остатки утилизируются).

Если смесь готовиться по стандартам GMP, то срок хранения можно корректировать с учетом микробиологической чистоты и физико-химической стабильности.

Состав

p>1 мл парентерального раствора Наропин содержит:

Ропивакаина гидрохлорида в форме моногидрата – 2 мг, 7,5 мг или 10 мг;

Прочие компоненты: 2М раствор гидроксида натрия, 2М раствор кислоты хлороводородной, хлорид натрия, вода для инъекций.

Лекарственное взаимодействие

p>Применение препарата Наропин сочетано с опиодными препаратами и общими анестетиками сопровождается усилением побочных действий данных препаратов.

Следует с осторожностью применять Наропин с препаратами, структура которых схожа с местными анестетиками, в том числе антиаритмическими препаратами класса IB (при сочетанном применении данных препаратов усиливается их токсичность).

Достоверных данных о взаимодействии препарата Наропин с антиаритмическими препаратами, относящихся к классу III, нет, назначение подобной комбинации требует осторожности.

Следует избегать длительного использования ропивакаина у пациентов, которые получают препараты, ингибирующие CYP1 A2.

Есть данные об изменениях фармакокинетического профиля ропивакаина при сочетанном применении с ингибиторами CYP3 A4, однако клиническое значение такого взаимодействия не выявлено.

In vitro ропивакаин конкурентно ингибирует CYP2 D6, однако в клинической практике, учитывая незначительные уровни ропивакаина в сыворотке при правильном применении, влияния на активность данного изофермента не ожидается.

Синонимы

p>Ропивакаин.

Дополнительно

p>Проведение регионарной анестезии должно выполняться опытным специалистом в оборудованном помещении и при наличии средств для реанимационных мероприятий.

При проведении блокады плечевого нерва необходимо предварительно установить пациенту внутривенный катетер, специалист, проводящий блокаду, должен учитывать риски (включая нежелательные явления, случайную передозировку и попадание препарата в субарахноидальное или внутрисосудистое пространство), а также иметь навыки купирования побочных явлений, характерных для ропивакаина.

Следует учитывать, что риск попадания в сосуд и системной абсорбции из-за высокого уровня препарата выше при проведении блокады больших периферических нервов.

В постмаркетинговых исследованиях есть указания на развитие хондролиза у пациентов, которым проводилась блокада плечевого сустава путем длительной инфузии ропивакаина. Прямая причинно-следственная связь применения ропивакаина и развития хондролиза не установлена, однако следует учитывать, что продолжительная внутрисуставная инфузия не является показанием для использования препарата Наропин.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

div class="ds-1col taxonomy-term vocabulary-mkb-10 view-mode-mkb10_name_link clearfix">