Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Актуальные направления деятельности Московской городской системы обязательного медицинского страхования в обеспечении прав граждан на бесплатную медицинскую помощь

Главные принципы, положенные в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в основу создания Московской городской системы ОМС - это всеобщность обязательного медицинского страхования, равные возможности и доступность в получении бесплатной медицинской помощи застрахованными по ОМС гражданами.

Субъектами обязательного медицинского страхования в Московской городской системе ОМС являются: застрахованные по ОМС граждане; страхователи (плательщики страховых взносов на ОМС: за неработающее население – Правительство Москвы, за работающих граждан – работодатели, индивидуальные частные предприниматели); страховщики (страховые медицинские организации); медицинские учреждения (организации) независимо от форм собственности, имеющие право заниматься медицинской деятельностью.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

На сегодня в системе ОМС г. Москвы работают 640 ЛПУ, зарегистрированы свыше 1 млн. страхователей-работодателей, работают 8 страховых медицинских организаций. Все правосубъекты Московской городской системы ОМС призваны обеспечивать права москвичей на получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС. А это более 10 млн. граждан, застрахованных по ОМС в столице, и, кроме того, граждане, застрахованные по ОМС на иных территориях Российской Федерации.

Обеспечение защиты прав граждан, застрахованных по ОМС, на бесплатное медицинское обслуживание является одним из приоритетных направлений в деятельности МГФОМС и страховых медицинских организаций.

Полисы ОМС выдаются в Москве страховыми медицинскими организациями:

- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве;

- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на московских предприятиях на основании соответствующих договоров.

Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС гражданам, застрахованным по ОМС, определены совместным приказом Комитета здравоохранения Москвы и МГФОМС от 12.07.02 № 352/75.

В 1 полугодии 2005 г. оплачено из средств ОМС выставленных лечебно-профилактическими учреждениями 29,3 млн. счетов на пациентов, из них более 490 тыс. счетов на иногородних пациентов. В городских поликлиниках было пролечено 22,6 млн. пациентов, госпитализировано в городские (в т.ч. клинические) больницы – 482,8 тыс. человек.

Для решения организационно-правовых проблем обеспечения интересов граждан и защиты их прав во всех страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС г. Москвы, функционируют службы по защите прав застрахованных, в которых рассматриваются устные и письменные обращения граждан, проводятся экспертизы объемов и качества медицинской помощи по обращениям и в плановом порядке. В крупных страховых медицинских организациях круглосуточно работают справочно-информационные службы. Только в течение I полугодия 2005 года в СМО поступило 270473 обращения от граждан.

В МГФОМС также создан отдел по обеспечению прав застрахованных. За аналогичный период текущего года сотрудниками Фонда были рассмотрены 20354 устных и письменных обращений.

По сравнению с I полугодием 2004 года общее число обращений граждан снизилось на 21%. Основное число обращений (81%) носит справочно-консультативный характер. Число обоснованных обращений (претензий) в I полугодии 2005 г. составило 261 (в прошлом году – 236). Наибольшее число претензий связано с вопросами обеспечения полисами ОМС (81), организацией работы лечебно-профилактических учреждений (65) и с отказом в медицинской помощи (47). Резко уменьшилось количество обращений (с 1690 до 279) в связи с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, при этом увеличилось число просьб в СМО о выделении денежных средств для оплаты медицинской помощи (со 100 до 570 обращений).

По вопросам обеспечения прав застрахованных в системе ОМС Фонд и страховые медицинские организации взаимодействуют с Департаментом здравоохранения города Москвы, управлениями здравоохранения в административных округах, медицинскими учреждениями, Городской арбитражной экспертной комиссией, призванной разрешать споры между субъектами ОМС на досудебном этапе, судебными органами и органами прокуратуры. Также осуществляется взаимодействие с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ по вопросам предоставления медицинской помощи иногородним жителям Москвы в медицинских учреждениях столицы по программе ОМС и взаиморасчетам за нее.

В целях повышения правовой осведомленности граждан Московским городским фондом ОМС ведется работа со средствами массовой информации; осуществляется выпуск и распространение печатных материалов, серии информационно-разъяснительных брошюр «Московская городская система обязательного медицинского страхования в вопросах и ответах» для отдельных субъектов ОМС (в помощь пациенту, застрахованному по ОМС; медицинскому работнику; страхователю); брошюры «Социальные гарантии государства в области здравоохранения. Москвичам, имеющим право на льготы».

В целях оптимизации и дальнейшего совершенствования работы с застрахованными по ОМС гражданами по обеспечению их прав и интересов в системе ОМС проводятся медико-социологические мониторинги в ЛПУ для выяснения информированности граждан о правах на получение бесплатной медицинской помощи по Московской городской программе ОМС.

Таким образом, работа по организации защиты прав граждан при обязательном медицинском страховании в Москве осуществляется в соответствии с действующим законодательством, правовыми и нормативными документами.