Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Структура показаний и причины роста частоты операции кесарева сечения в родильном доме при многопрофильной больнице №7 г.москвы

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства.  На протяжении последних лет главными причинами материнской смертности в России остаются  кровотечения и гестоз, в Москве в последние годы значительно вырос удельный вес экстрагенитальной патологии (Курцер М.А., 2004;Фролова О.Г., 2004). Основной причиной перинатальной смертности является внутриутробная гипоксия и асфиксия плода в родах, на долю которой приходится более 70% репродуктивных потерь (Бурдули Г.М. и соавт., 1997).

В последние годы в родильном доме ГКБ №7 г.Москвы совместно с кафедрой акушерства и гинекологии №2 ММА им. И.М.Сеченова разрабатывались пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, которые, кроме организационных мероприятий, улучшения качества дородового наблюдения и интранатального ведения, включали изменение подходов к определению сроков и методов родоразрешения. Стержень разрабатываемой системы составили методики ультразвуковой оценки состояния артериальной и венозной систем кровообращения плода, центральной и региональной материнской гемодинамики с привлечением дополнительных методов лабораторной и инструментальной диагностики экстрагенитальной патологии. Применение указанные методик позволяет осуществлять раннее выявление и объективную оценку тяжести различных осложнений гестационного периода, включая прогрессирующие нарушения состояния фетоплацентарной системы, критические состояния кровообращения плода, утяжеление течения гестоза.

Важную роль в выработке тактики ведения женщин играли заключения специалистов смежных медицинских дисциплин (терапевтов, неврологов, урологов, травматологов и др.), широкими возможностями привлечения которых к выработке оптимального плана лечения и родоразрешения обладает многопрофильная больница.

Таким образом, разрабатываемая система включает принципы выбора метода родоразрешения, основанные на снижении риска перинатальной и материнской заболеваемости и смертности на основе объективных критериев, получаемых в результате применения современных дополнительных методов диагностики, а также расширения показаний к плановому кесареву сечению у женщин группы высокого риска (тазовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез в сочетании с другой акушерской или экстрагенитальной патологией и др.). При этом разработанные критерии определяют время оперативного родоразрешения: в плановом порядке, срочном (в течение двух часов от постановки диагноза) или экстренном (в течение 20 минут).

С 1998 по 2004 год частота операции кесарева сечения в родильном доме при ГКБ №7 увеличилась на  4 процента и составила 25,9%. По предварительным данным за первое полугодие 2005 года тенденция увеличения числа абдоминальных родов сохраняется (29,7%). Как показал анализ структуры показаний к оперативному родоразрешению, в 1998 году наиболее часто кесарево сечение производили у женщин с рубцом на матке (18,3%). В настоящее время число женщин с данным показанием к абдоминальному родоразрешению фактически не изменилось (17,5%). Отмечено увеличение количества операций производимых в связи с наличием дистресса плода (10,5% против 12,8%), тазового предлежания (9,3% против 12,4%), также незначительно (с 15,7% до 16,7%) возрос процент операций производимых в связи наличием отягощенного акушерского анамнеза (возрастные первородящие, с бесплодием, невынашиванием беременности, экстракорпоральным оплодотворением и др.).

Изменение подходов к дородовому наблюдению женщин группы риска, внедрение современных технологий к ведению женщин с гестозом, невынашиванием и перенашиванием беременности позволило снизить процент операций по поводу аномалий расположения и преждевременной отслойки плаценты (с 7,2% до 5,1%), тяжелых форм гестоза (с 10,5 до 5,6%), а также аномалий родовой деятельности (с12,5% до 5,1%).

В то же время заметно увеличилось количество женщин, которым абдоминальное родоразрешение было показано в связи с наличием экстрагенитальной патологии. Первое место в этой группе на протяжении последних лет стабильно занимает миопия высокой степени с изменениями на глазном дне. В настоящее время на их долю приходится 8,1% операций кесарева сечения. Однако в последние время в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению прогрессивно увеличивается количество женщин с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, на которых приходится 7,7% операций. Среди показаний из этой группы в последнее время встречались: артериовенозные мальформации сосудов головного мозга, киста головного мозга, посттравматическая энцефалопатия, синдром ликворной гипертензии,  разрыв лонного сочленения и др. Учитывая высокую частоту экстрагенитальной патологии сочетанной с другими акушерскими осложнениями (острый лейкоз или прогрессирующая тяжелая анемия и гестоз и/или фетоплацентарная недостаточность, острый пиелонефрит и инфекционно–токсический шок и др.), когда оперативное родоразрешение производили досрочно по тяжести состояния беременной, общее количество операций производимых у женщин с экстрагенитальной патологией приближается к 18% и выходит на одно из первых мест в структуре.

Таким образом, в последние годы рост частоты операции кесарева сечения обусловлен как улучшением качества дородовой диагностики нарушений состояния плода и матери, позволяющим своевременно предупредить развитие тяжелых осложнений путем своевременного и бережного родоразрешения, так и объективным увеличением количества женщин с тяжелой соматической патологией, которым противопоказаны роды через естественные родовые пути.