Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Анальгетическая дистанционная лучевая терапия с целью улучшения качества жизни онкологических больных

Боль  является жизненно важным защитным биологическим механизмом, мобилизующим все необходимые для выживания организма функциональные системы, что позволяет преодолеть травмирующее воздействие или избежать его. По данным ВОЗ болевые синдромы составляют одну из основных причин (от 11 до 40%)  обращений к врачу.

Хроническая боль (ХБ) отличается от острой тем, что она перестает быть защитным механизмом, становясь ведущим и мучительным симптомом онкологического процесса.

Патогенез хронической боли имеет сложный, многоуровневый характер и включает периферический, центральный, смешанный и психологический аспекты. Независимо от типа боли – ноцицепторная, нейропатическая или каузалгическая,  болевой  синдром не имеет каких-либо специфических черт, кроме постоянства и прогрессирующего характера.

Костная ткань является излюбленной  мишенью для метастазирования  различных злокачественных опухолей. Чаще всего в кости метастазирует рак молочной и предстательной желез, рак легкого, щитовидной железы и почки.

Устранение боли –  одна из первостепенных задач противораковой программы ВОЗ. При этом именно для больных с инкурабельными формами злокачественных опухолей вопрос адекватного купирования хронического болевого синдрома (ХБС) особо актуален. Ведь симптоматическая терапия, главным звеном которой является устранение ХБ, остается для них единственной реальной медицинской помощью.

Несмотря на то, что в последние годы синтезировано большое количество эффективных анальгетиков, ведется внедрение в клиническую практику высоких медицинских технологий, уровень оказания помощи этим  больным, страдающим ХБС, нельзя признать удовлетворительным.

Известно, что анальгетические препараты вызывают ряд побочных эффектов: вялость, сонливость,  головокружение, тошноту, рвоту, запоры. В тяжелых случаях отмечается спутанность сознания, угнетение дыхания и кровообращения. Характерным свойством опиатов является быстрое развитие толерантности, что требует эскалации  дозы, приводящее к еще более выраженным побочным эффектам.

Согласно рекомендациям ВОЗ, радиационному онкологу необходимо уделять внимание не только радикальному, но паллиативному и симптоматическому лечению. В последнее десятилетие лучевая терапия находит все большее применение в лечении болевого синдрома у онкологических больных IV клинической группы.   Необходимо подчеркнуть, что в этом случае речь идет о сугубо симптоматической лучевой терапии, преследующей одну цель –  устранение болевого синдрома, а значит и  улучшение качества жизни пациента.

Следует особенно отметить, что при решении вопроса о проведении противоболевой лучевой терапии  не должен доминировать факт распространенности опухолевого процесса, наличие нескольких метастатических поражений. Так, наличие множественных опухолевых очагов не должно являться психологическим барьером для противоболевого лучевого лечения.

Анализ литературных данных и наш собственный опыт позволяют сформулировать показания  к применению лучевой терапии с анальгетической целью. Так, облучение эффективно при раке  молочной и предстательной желез, раке пищевода,  папиллярном раке щитовидной железы,  легкого и носоглотки,  раке шейки и тела  матки,  прямой кишки, миеломной болезни, а также при костных метастазах данных опухолей.

Анальгетическая лучевая терапия  показана при солитарных или множественных метастазах в грудной и поясничный отделы позвоночника, кости таза, ребра.

С мая 2003 по сентябрь 20005 г в радиологическом отделении ГКБ № 40 дистационная гамма-терапия с анальгетической целью проведена 58 больным с костными метастазами различных злокачественных опухолей в возрасте  от 32 до 74 лет.

У 57,6% пациентов хронический болевой синдром локализовался в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 19,2% –  в грудном отделе позвоночника,  костях таза –  у 27%. Выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная костными метастазами, отмечена у 4 (15,4%) больных. Для оценки интенсивности ХБС и состояния больного  применяли  общепринятую  шкалу вербальных оценок. Исходно интенсивность  болевого синдрома в 2 балла оценили 23% пациентов, в 3 балла –  46,1%. Четырех балльную оценку боли дали 30,7% пациентов. У 35-ти больных (61%) в купировании ХБС до назначения ДЛТ применялись опиоидные анальгетики.

Дистанционная лучевая терапия  проводилась на отечественной гамма-установке  “РОКУС-АМ”. Размеры  полей варьировали в зависимости от распространенности  метастатического поражения. Так в большинстве случаев (92,3%) облучение проводили 1 полем размерами 6-16х 8-18 см. Нами применялось 3 вида фракционирования: классическое –  РОД  2 Гр,  до СОД 40 Гр, ритм облучения –  5 раз в неделю; среднее –  РОД 4-5 Гр,  до СОД  18-24 Гр, ритм облучения – 1 раз в 5-7 дней и крупное фракционирование –  РОД  8-10 Гр однократно.

У 13 (23%) пациентов  отмечен феномен «вспышки болей» – кратковременное усиление болей после первых сеансов облучения, что требовало усиления анальгетической терапии. При этом развитие его не зависело от режима фракционирования. Полное устранение боли или снижение ее до слабой (1 балл) отмечено у 55-ти (96%) пациентов.  Эффективность лучевого лечения проявлялась в  отказе от приема опиоидов  и  применении только  ненаркотических анальгетиков. Снижение интенсивности хронической боли отмечено на  подведенных очаговых дозах 16-20 Гр при всех режимах фракционирования, когда уменьшалась потребность в приеме наркотических  и ненаркотических анальгетиков. Продолжительность достигнутого обезболивающего эффекта составляла от 3 до 11 месяцев. При этом не было выявлено каких-либо различий в степени и продолжительности купирования хронического болевого синдрома при применении среднего и крупного фракционирования по сравнению с  классическим методом  лечения.

Противопоказания к применению анальгезирующей дистанционной лучевой терапии в купировании хронической боли довольно ограничены: тяжелые нарушения кроветворения –  трехростковая цитопения, соматические заболевания в стадии декомпенсации, гнойно-септические процессы, асцит.

Таким образом, у больных хроническим болевым синдромом, обусловленным   метастатическим поражением костей,  целесообразно и необходимо включение анальгетической дистанционной лучевой терапии, в комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и социальной адаптации онкологических больных.