Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Продолжительность и качество жизни при обтурационной непроходимости ободочной кишки

Осложненный рак ободочной кишки (кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, параколитические воспалительные явления, перфорация опухоли и др.), требующий экстренного хирургического вмешательства, остаётся актуальной и сложной проблемой неотложной хирургии. Число больных раком ободочной кишки неуклонно растёт, преобладает старшая возрастная группа (средний возраст больных   65 ± 3 лет). За помощью пациенты обращаются, как правило, поздно, что и определяет высокие цифры неблагоприятных исходов. Летальность при осложненном раке ободочной кишки остаётся высокой, по данным различных стационаров составляет 23-52%. Самое частое осложнение рака ободочной кишки (более 70%) – Обтурационная непроходимость ободочной кишки (ОНОК). Следует отметить, что ОНОК зачастую (57-62%) является первой манифестацией ракового процесса.

В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского проблемой лечения больных с ОНОК занимаются более 60 лет. Многолетний опыт лечения больных с этой патологией показал, что при резектабельности опухоли именно объем оперативного вмешательства определяет продолжительность и качество жизни больных. Анализ результатов хирургического лечения больных с осложненным раком ободочной кишки, перенесших как радикальные, так и паллиативные операции показал, что причины летальности и осложнений при многоэтапных операциях связаны как с несостоятельностью швов, так и с не удаленной опухолью. Кроме того, длительность лечения у многих больных привела к тому, что вполне удалимая опухоль при наложении разгрузочной колостомы, на втором этапе оказалась нерезектабельной. Сопутствующие осложнения со стороны сердечной и легочной систем, нагноение послеоперационной раны и другие осложнения послеоперационного периода далеко не всегда дают возможность выполнить своевременное радикальное вмешательство. Следует также иметь в виду, что декомпрессивная колостома не всегда достигает желаемой цели. Переполненный кишечным содержимым участок ободочной кишки выше опухоли остается источником интоксикации, что в свою очередь усложняет послеоперационное течение. Особенно отчетливо стали прослеживаться отрицательные стороны многоэтапных операций с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста.

В отделении неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период 1990-2005г.г. находились на лечении с осложненным раком ободочной кишки 502 пациента, при этом ОНОК была у 351 больного. Диагноз установлен в приемном отделении при полипозиционном  рентгенологическом исследовании в 94,8%. Учитывая средний возраст больных (65 ± 3г), сопутствующую патологию у 83% больных, явления интоксикации вследствие позднего обращения за помощью (госпитализация после 3-х суток с момента обструкции кишки 62% больных) и варианты развития обтурационной непроходимости были определены сроки предоперационной подготовки. При наличии «замкнутой петли» интоксикация менее выражена, но существует опасность перерастяжения  и  разрыва стенки кишки - предоперационная подготовка   кратковременна (2-6часов), так  как  угроза  развития  перитонита  очевидна. При развитии тонкотолстокишечной непроходимости отмечаются  явления выраженной интоксикации. При отсутствии перитонита этой группе больных  патогенетически обоснованна и продлена предоперационная подготовка до 12-24 часов.  В институте оперативные вмешательства  по  поводу  ОНОК строго  индивидуализированы,   выполняются  с  соблюдением онкорадикализма   и  обязательной  интраоперационной  профилактикой  послеоперационных  осложнений. Независимо от стадии заболевания и объема предполагаемой операции обязательный этап операции -  назоэнтеральная интубация и отмывание тонкой кишки, имеющая решающее значение в  детоксикации, профилактике гнойно-воспалительных осложнений и выборе объема операции. При резектабильности опухоли, независимо от стадии заболевания, считаем целесообразным ее удаление. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки традиционно выполняется  правосторонняя или расширенная правосторонняя   гемиколонэктомия с наложением илеотрасверзоанастомоза. При локализации опухоли в левых отделах  считаем операцией выбора  операцию типа Гартмана. Учитывая преимущественную локализацию эндофитных аденокарцином  (муфтовидных и  инфильтративных) в сигмовидной кишке,  отсутствие отдаленных метастазов на момент операции, разработанный в институте алгоритм подготовки больных с ОНОК в 1984 году была предложена и внедрена в практику субтотальная колонэктомия (выполнена 91 операция.). Эта отвечает принципам онкорадикализма,  ликвидирует кишечную непроходимость, является одномоментным вмешательством, полностью реабилитирующим больного  в социально- трудовом плане с соответствующим качеством жизни. У больных, с осложненным раком левой половины ободочной кишки, перенесших операцию типа Гартмана или  субтотальную колонэктомию, показатели послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день существенно не отличались. Однако,  послеоперационная летальность после субтотальной колонэктомии несколько ниже (13%), чем после операции типа Гартмана (14,5%).

Субтотальная колонэктомия позволила увеличить % радикальных операций, снизить летальность (общая послеоперационная летальность – 22%, летальность после радикальных операвций – 15,5%), увеличить продолжительность и улучшить качество жизни. Средняя продолжительность жизни после операции типа Гартмана 2 года 8 месяцев, после субтотальной колонэктомии 7 лет 6 мес