Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смерти среди лиц 20-40 летнего возраста. В течение года в нейрохирургические стационары г. Москвы госпитализируют до 15-16 тысяч пострадавших с ЧМТ, из них у 40% имеются тяжелые повреждения головного мозга. Общая летальность среди всех больных с ЧМТ, доставленных в стационары,  достигает 7%, а послеоперационная летальность  среди пострадавших наиболее тяжелой ЧМТ (тяжелый ушиб мозга, внутричерепная гематома, перелом свода и основания черепа)  - 28-32%. Основными причинами летальных исходов при тяжелой ЧМТ являются нарастающие отек и ишемия головного мозга. Главной целью интенсивной терапии является профилактика и лечение вторичных ишемических повреждений головного мозга. Для достижения указанной цели необходимо соблюдение основных принципов интенсивной терапии:

1.    Обеспечение адекватной оксигенации

a.      Ранняя интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при наличии церебральной недостаточности (угнетение сознания до сопора и комы)

b.      Использование вспомогательных режимов ИВЛ в режиме нормовентиляции

c.      Гипероксигенация дыхательной смеси (FiO₂ 0,4-0,6)

2.    Инфузионная поддержка

a.      Поддержание АД не менее 140/80 мм рт.ст.

b.      Использование изоосмолярных кристаллоидов в дозе 30-50 мл/кг

c.      Соблюдение принципа «4 норм»: осмоляльности плазмы, гликемии, натриемии и калиемии

d.      Контроль осмоляльности плазмы крови

e.      Отказ от использования гипоосмолярных растворов (5% глюкозы)

3.    Трансфузионная поддержка

a.      Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) с целью коррекции коагулопатии

b.      Введение эритромассы при Hb< 80-100 г/л

4.    Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии

a.      Возвышенное положение головного конца кровати (30°-40°)

b.      Обеспечение синхронности с аппаратом ИВЛ

c.      Купирование двигательного возбуждения

d.      Купирование судорог

e.      Купирование гипертермии

f.        Использование гиперосмолярных препаратов

5.    Поддержание нормальных показателей нейромониторинга

a.        SvjO₂ и rSO₂ 55-75%

b.        ВЧД не более 20-25 мм рт. ст.

c.        ЦПД > 70 мм рт. ст.

d.        PaCO₂ 33-40 мм рт. ст.

6.    Нутритивная поддержка

a.    Раннее начало энтерального питания с адекватным возмещением энергетических и пластических потерь

7.    Профилактика гнойно-септических осложнений

a.    Соблюдение комплекса мероприятий по профилактике госпитальной пневмонии и внутричерепных нагноений

b.    Рациональная антибиотикотерапия с ротацией антибактериальных средств

Строгое соблюдение данных принципов при проведении интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелой ЧМТ до 25 - 27%.