Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Показания и противопоказания к применению фибринолитиков в лечении травматических внутричерепных гематом

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения метода локального фибринолиза для удаления травматических внутричерепных гематом различной локализации.

Изучена возможность хирургического лечения травматических внутричерепных гематом с применением прямых фибринолитиков у  40 пострадавших в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст- 42,1 ± 2 года). Мужчин было 32, женщин-8.

  У 10 пациентов гематомы располагались эпидурально, у 20- субдурально и у 7 больных проводился фибринолиз внутримозговых гематом. Трое пострадавших оперированы по поводу множественных внутричерепных гематом.

  Методы исследования включали клинико-неврологический осмотр с оценкой динамики неврологического статуса и уровня угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) в пред- и послеоперационном периодах; КТ головного мозга, по данным которой расчитывали объем гематомы в см3, степень поперечной и аксиальной дислокации, а также динамику лизиса гематомы и смещения мозга через 24, 48 и 72 часа после вмешательства.

  Ряду больных проводили прямой мониторинг внутричерепного давления с установкой интрапаренхиматозных датчиков для контроля изменений внутричерепной гипертензии во время проведения локального фибринолиза.

  Методика проведения оперативного вмешательства заключалась в дренировании внутричерепной гематомы силиконовыми катетерами диаметром 14 или 16G через фрезевое отверстие, наложенное в проекции гематомы с последующим лизисом свертков и аспирацией жидкой крови по дренажу.

  Для фибринолиза использовали препарат первого поколения- стрептокиназу, а также фибринолитик третьего поколения- рекомбинантную проурокиназу (пуролазу).

  Для оценки эффективности и безопасности воздействия фибринолитических препаратов на мозговое вещество и оболочки проведено морфологическое исследование биопсийного (3 наблюдения) и аутопсийного (3 наблюдения) материала. Использовали окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Для элективного выявления фибрина применяли окраску- марциус алый голубой (МАГ) в модификации Зербино Д. Д. (1983).

Из 40 пострадавших, которым выполняли локальный фибринолиз травматических внутричерепных гематом, у 33 (82,5%) удалось добиться практически полного лизиса и аспирации внутричерепных гематом независимо от их локализации. Различия касались лишь продолжительности времени фибринолиза.

  Наименьшее время для растворения и аспирации свертков крови потребовалось пациентам с эпидуральной локализацией гематом. Во всех 10 наблюдениях для полного удаления гематомы требовалось не более 24 часов. Быстрая эвакуация эпидуральных гематом сопровождалась полным регрессом дислокационного и гипертензионного синдромов. Однако в данной группе пострадавших зафиксировано наибольшее количество рецидивов кровоизлияний (31%), потребовавших открытого хирургического вмешательства.

  При субдуральной и внутримозговой локализации гематом для растворения и эвакуации свертков крови требовалось более 24 часов. Уменьшение объема гематом до 13 от исходного объема в данных группах больных сопровождалось нормализацией внутричерепного давления и постепенным регрессом неврологической симптоматики, причем наилучшая динамика неврологических расстройств, соответствовавших очагу кровоизлияния наблюдалась при внутримозговой локализации гематомы. Рецидивов кровоизлияния в данной группе больных не было.

Хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики при использовании метода локального фибринолиза наблюдался у 26 пациентов (65%). Удовлетворительный результат с сохранением умеренной неврологической симптоматики к моменту выписки из стационара отмечен у 6 больных (15%). Стойкий выраженный  неврологический дефицит, требующий постороннего ухода за больным был у 2 пациентов (5%). Умерло 4 больных (10%).

Причинами летального исхода явились: тромбоэмболия легочной артерии- 2 больных, втроичный гнойный менингит на фоне проникающей черепно-мозговой травмы- 1 пациент, отек и дислокация мозга на фоне рецидива кровоизлияния- 1 больной.

При морфологическом исследовании вещества мозга вокруг гематом и прилежащих оболочек на фоне действия фибринолитиков мы наблюдали полноценную репарационную реакцию с минимальными повреждениями перифокальных тканей.

 Метод локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных гематом представляет собой самостоятельный вариант их лечения, наряду с существующими  традиционными и современными способами.

Метод локального фибринолиза может быть эффективно использован для удаления травматических гематом у больных в компенсированном состоянии, или в начальной стадии декомпенсации дислокационного синдрома. Способ локального фибринолиза может рассматриваться как метод выбора в хирургии травматических внутримозговых гематом. При эпидуральной локализации гематомы метод фибринолиза должен применяться с большой осторожностью, учитывая высокую частоту их рецидивов.

Метод фибринолиза предпочтителен для лечения травматических кровоизлияний у пожилых пациентов, т. к. в данной группе больных, ЧМТ  часто сопутствуют соматические заболевания, отягощающие состояние и повышающие риск проведения комбинированного наркоза.

Фибринолиз травматических гематом может быть применим и у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда риск открытой операции и комбинированного наркоза превышает риск декомпенсации внутричерепной гипертензии.