Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Выбор тактики лечения внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза

Основными причинами нетравматических внутричерепных кровоизлияний являются разрывы артериальных аневризм (АА) и артерио-венозных мальформаций (АВМ) головного мозга, осложненное течение гипертонической болезни. Летальность при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях достигает 50%, а развитие грубого неврологического дефицита – 75%. Кровоизлияния из АА и АВМ происходят в основном у людей молодого возраста и склонны к опасным для жизни рецидивам.

Усовершенствование тактики хирургического лечения и внедрение новых технологий в нейрохирургии позволило снизить послеоперационную летальность у пациентов с данной патологией.

Показанием к хирургическому лечению больных с разрывом АА и АВМ являются риск повторного кровотечения из аневризмы и развитие ишемии мозга вследствие ангиоспазма, наличие внутримозговой гематома и/или внутрижелудочкового кровоизлияния. На основании анализа результатов хирургического лечения более 1000 пациентов, госпитализированных и оперированных в НИИ скорой помощи в течение последних 5 лет, были усовершенствованы подходы к хирургическому лечению этих больных. При разрыве АА раннее хирургическое вмешательство показано при удовлетворительном неврологическом состоянии пациента (не выше III баллов по шкале Hunt-Hess), при массивном субарахноидальном кровоизлиянии ( III тип по C.M. Fischer) с высоким риском развития ангиоспазма, при компенсированной ишемии мозга, а также пациентам, перенесшим повторные кровоизлияния. Кроме того, ранние операции показаны больным с осложненным течением внутричерепного кровоизлияния, а именно пациентам с внутричерепными гематомами и вентрикулярным кровоизлиянием, приводящих к компрессии мозга или формированию окклюзионной гидроцефалии. При тяжелом состоянии пациента, пожилом возрасте, ангиоспазме с развившейся субкомпенсированной или декомпенсированной ишемией, выраженным отеком мозга по данным нейровизуализации, а также при АА трудной по локализации для вмешательства, показаны операции в отсроченном периоде. Послеоперационная летальность при выборе данной тактики составила 13%.

Больным с разрывом АВМ показано хирургическое вмешательство при формировании внутримозговой гематомы и внутрижелудочкового кровизлияния, сопровождаюшихся масс-эффектом или окклюзией ликворопроводящих путей. При неосложненном кровоизлиянии иссечение мальформации проводили в тех случаях, когда риск вмешательства не превышал II баллов по шкале  Spetzler - Martin. Послеоперационная летальность составила 17%.

С геморрагическим инсультом за неполные 3 года оперировано 86 пациентов. Показанием к операции были: 1). путаменальные и субкортикальные кровоизлияния объемом  более 20 см. куб., сопровождающиеся неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга); 2). кровоизлияния в мозжечок > 15 мл, компрессия IV желудочка и/или развитие окклюзионной гидроцефалии, 3). кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией. Внедрение малоинвазивных операций (локальный фибринолиз кровоизлияния, видеоэндоскопическая аспирация) с использованием нейронавигации позволило дифференцировано подходить к отбору больных для тех или иных вмешательств. Гематомы, расположенные вблизи от поверхности мозга или сопровождающиеся быстрым нарастанием дислокации мозга были оперированы открытым способом.  Глубинно расположенные кровоизлияния и кровоизлияния в желудочки были оперированы методом дренирования с локальным фибринолизом или видеоэндоскопически. Послеоперационная летальность составила 27%.

Дальнейшее усовершенствование тактики и методов хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, включая методы микрохирургии, видеоэндоскопии и нейронавигации, поможет существенно повысить качество оказываемой помощи данному контингенту больных.