Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Современные технологии лечения переломов

Качество хирургического лечения переломов заключается не только в применении  современного имплантата, но и в своевременности выполнения остеосинтеза, индивидуальном определении типа хирургического вмешательства и качества манипуляций. Таким образом, принципами хирургического  лечения переломов являются: 1) применение биологически совместимых  имплантатов с учетом биомеханических особенностей перелома, морфологии перелома и анатомии сегмента ( титановые и стальные сплавы, анатомически адаптированные  конструкции с угловой и ротационной стабильностью); 2) ранний остеосинтез в течение первых 72 часов (принцип единой гематомы, профилактика гипостатических осложнений и тромбоза глубоких вен); 3) минимальная  экспозиция  тканей, миниинвазивность имплантации, интраоперационный рентгенмониторинг, приоритет первичного остеосинтеза бедренной кости и костей таза, внутрисуставных переломов.

Погружной остеосинтез может быть выполнен  пластинами и интрамедуллярными штифтами. Современный арсенал накостного остеосинтеза представлен типоразмерным рядом компрессионных пластин, поддерживающих и нейтрализующих пластин, реконструктивных пластин, а также пластин с угловой стабильностью. Последние имеют своей задачей осуществлять профилактику вторичного смещения отломков за счет блокирования винтов в пластине. Особенно это важно при наличии остеопороза и нестабильном характере перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез за предыдущее 5-е значительно расширил свои границы. Применение блокируемых гвоздей стало возможно при переломах не только бедренной и большеберцовой костей, но и при сложных переломах проксимального отдела плеча, локтевой и лучевой костей. Остеосинтез при диафизарных переломах бедренной и плечевой костей может быть выполнен  антеградно и ретроградно.

При переломах мелких костей стопы, кисти, акромиального и стернального концов ключицы, а также при компрессионных переломах тел позвонков остеосинтез может быть выполнен имплантатами из никелида титана, которые обладают памятью формы. Особенностью этих конструкций являются их упруго-эластические свойства, приближающиеся к таковым тех костей и связочного аппарата, повреждения которых иммобилизируются данными имплантатами. Поведенческие характеристики фиксаторов в соответствии с их оригинальной и индивидуальной формой позволяют «жить» имплантатам в биомеханической гармонии с окружающими тканями, не терять заданной стабильности и не вызывать концентрации напряжений в зоне контакта с костью.

Внеочаговый остеосинтез незаменим при тяжелых сочетанных повреждениях, открытых травмах и гнойных осложнениях. Аппарат Илизарова в том виде, каком был создан автором, конечно, отстал от своих современных аналогов зарубежного производства. Наиболее оптимальной компоновкой аппарата следует признать спице-стержневой вариант, а также аппарат с рентгенпрозрачными кольцами, упрощенными узлами фиксации спиц и стержней. Заслуживает внимания метод гибридного остеосинтеза при внутрисуставных переломах метаэпифизарных зон: после закрытой репозиции переломов мыщелков и транскутанной фиксации канюлированными винтами для упрочения угловой и ротационной стабильности накладывается упрощенный модуль спице-стержневого аппарата без иммобилизации сустава. Таким образом, соблюдается малоинвазивный принцип хирургического вмешательства и возможности ранней активизации сустава.         

Какие тенденции к усовершенствованию остеосинтеза? Очевидно, что заживление переломов, зависящее в первую очередь от местного кровообращения, не может быть продуктивным, если фиксатор костных отломков не обладает качествами динамичности и устойчивости. Проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости тому пример. Вслед за системой динамического бедренного винта, длительное время считавшегося удачным решением этой проблемы, родились новые, идеологически отличные конструкции. Гамма-гвоздь позволил изменить биомеханическое равновесие в тазобедренном суставе, приблизив к эпицентру соединения конструкции  центр вращения головки, тем самым, нейтрализовав компрессионно-раздвигающие силы. Пластина с двойным скользящим эффектом (Medoff) позволяет в отличие от DHS нейтрализовать силы растяжения по латеральной поверхности бедра и снизить вероятность вторичного смещения отломков при дефекте медиальной стенки бедренной кости.

Таким образом, проблемы остеосинтеза нескончаемы, а решение их носит прикладной характер.