Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Повреждения диафрагмы при закрытой травме

В последние годы возрастает число пострадавших  с повреждениями диафрагмы при закрытой травме.

Разрывы диафрагмы по данным литературы встречаются от 0,5% до 5% всех наблюдений сочетанной травмы.

Особое место занимает диагностика, выбор оперативного доступа и способа оперативного пособия при этой патологии, требующей срочного распознавания и лечения,

За период с 1980 по 2005 г.г. в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского мы наблюдали 125 пострадавших в возрасте от 16 до 71 года с разрывами диафрагмы. Мужчин было значительное большинство- 110 (88%) , женщин- 15 (12%).  В группе пострадавших мужчин преобладали пациенты в возрасте до 40 лет.

 Разрывы диафрагмы были слева - у 98 (из них в 2 случаях множественные) , справа – у 23  и  с обеих сторон – у 4 пострадавших, причем у одного из них  разрыв с одной половины диафрагмы через пищеводное отверстие переходил на вторую половину

Величина разрыва колебалась от 2 до 30 см. Чаще это были линейные разрывы в поперечном направлении, проходящие через сухожильный центр. В 4 наблюдениях имелось повреждение перикарда, а в 2 случаях разрыв переходил на брюшную стенку со значительным повреждением мышц.

На первом месте среди причин повреждений диафрагмы  автоаварии - 108 наблюдений (86,4 %), из них в 2 случаях диафрагма была повреждена сломанным ребром, затем падение с высоты- 9 наблюдений (7,2 %), 5 пациентов были придавлены плитой (4%), 2  пострадавших  избиты (1,6%), 1 пациент  пострадал от  взрывной волны при взрыве газового баллона ( 0,8%).

У большинства пострадавших была тяжелая сочетанная травма (выявлены повреждения трех-пяти анатомических областей). Преобладала закрытая травма груди и живота.

 В 15 наблюдениях диагноз разрыва диафрагмы был установлен только на аутопсии..

 110  пациентов были оперированы в различные сроки после поступления.

Так, показанием к экстренной операции у  59  пострадавшего  была клиническая картина внутрибрюшного или внутриплеврального кровотечения, причем в 5 наблюдениях при первичной операции диагноз разрыва диафрагмы не был установлен, что потребовало повторных вмешательств.

2 пациентов оперированы из-за перфорации перемещенного в плевральную полость желудка при дренировании плевральной полости по поводу гемо или гидроторакса.

В  49 наблюдениях  показанием к оперативному лечению был диагноз разрыва диафрагмы, установленный в разные сроки после травмы. В группе пострадавших, оперированных в поздние сроки множественность повреждений, длительное  проведение ИВЛ маскировали  признаки разрыва диафрагмы.

По-прежнему ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время  он  все чаще сочетается с ультразвуковым методом (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографией,  торакоскопией.

Из 49 пострадавших прямые или косвенные рентгенологические признаки разрыва диафрагмы были выявлены у  28 (56%). В 24 наблюдениях диагноз разрыва диафрагмы был установлен или подтвержден после контрастирования желудка или кишечника. Метод ультразвукового исследования имеет большое значение для диагностики разрывов диафрагмы. Он применен нами в 45  случаях. Чувствительность метода составила 33%. Метод компьютерной томографии для диагностики разрыва диафрагмы применен нами в сочетании с рентгенологическим  и ультразвуковым методами.  Торакоскопия произведена в 4 случаях, причем в 2 наблюдениях после выявления разрыва диафрагмы произведено ушивание ее дефекта.

В группе пострадавших, оперированных в первые часы после травмы, доступ определялся локализацией источника кровотечения. При операциях по поводу установленного разрыва диафрагмы справа выполняли торакотомию в седьмом межреберьи, слева в первые 14 суток методом выбора считали лапаротомию, а в более поздние сроки - боковую торакотомию.

Во время операции ущемление органов было  выявлено у 15 пациентов, причем  некроз ущемленного органа развился у 5 из них.

Всем больным проводили прямое ушивание диафрагмы без использования алло- или аутотрансплантатов. Разрывы диафрагмы ушивали как отдельными лавсановыми швами, так и 2-х рядным швом  нитью ПДС.

Всего после операций умерли 36  пострадавших, что составило  32,7  %.

Общая летальность   составила   40,8   % (умер 51 пострадавший из 125 ).В большинстве наблюдений летальный исход был связан с  тяжелой сочетанной травмой, а не с разрывом диафрагмы.

Совершенствование методов диагностики и  лечения разрывов диафрагмы при закрытой травме по-прежнему являются сложной и актуальной задачей неотложной хирургии.