Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Ранения сердца

В настоящее время отмечается стойкая тенденция к росту количества пострадавших с ранениями груди, в том числе с повреждениями сердца и перикарда, которые встречаются в  5 - 12 % всех проникающих ранений груди. Несмотря на более чем 100-летнюю историю хирургии ранений сердца, летальность при этой патологии остается на достаточно высоком уровне и составляет, по данным разных авторов, от 16 %  до  27 %. Причинами такой высокой летальности являются как повреждения коронарных сосудов и внутрисердечных структур, так и тактические и технические ошибки, встречающиеся  при хирургическом лечении.

В НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского за последние 20 лет находились на лечении 680 пострадавших с ранениями сердца. Мужчин было  619 ( 91 % ) ,женщин – 61 ( 9 % ). Средний возраст – 34,7   года  (от 15 до 87 лет). У  565  пострадавших было ранение сердца ( 83,1 %), у  115 - изолированное ранение перикарда ( 16,9 % ). Общая летальность составила 20,0 %.

Отчетливая клиническая картина ранения сердца наблюдалась лишь у 30 %  раненых, у остальных были применены дополнительные инструментальные методы диагностики: рентгенография и рентгеноскопия груди – у 390, ЭХО-кардиография – у 263,  видеоторакоскопия – у 5. Анализ диагностической ценности  этих методов показал, что наиболее быстрым и эффективным является применение ЭХО-кардиографии, чувствительность которой составляет  72 %, специфичность -  99,7 %,   достоверность -  97,5%.

Особую сложность для диагностики и выбора хирургической тактики представляют ранения сердца при сочетанных ранениях груди и живота, которые наблюдались у 119 пострадавших ( 17,5 % ). Из них одновременные проникающие ранения груди и живота были у  36, торако-абдоминальные ранения – у 49,  абдомино-торакальные – у 10, множественные – у 24. Летальность в этой группе была существенно выше, чем при изолированных проникающих ранениях груди, и составила  25,2 %, достигая 50 % при абдомино-торакальных ранениях. Использование ультразвуковой диагностики  у этих больных позволяет быстро оценить ведущие повреждения и определить очередность и характер оперативного вмешательства.

Универсальным доступом для операции при ранении сердца мы считаем передне-боковую торакотомию в 5-ом  межреберье. Выполняем широкую перикардиотомию, временный гемостаз путем пальцевого прижатия раны сердца, ушивание раны сердца нерассасывающейся атравматической нитью. Нередкой причиной смертельных исходов является прорезывание швов и вторичное кровотечение из-за «дряблости» миокарда, наблюдающейся при алкогольной миокардиодистрофии или атеросклеротическом кардиосклерозе. Повторные попытки ушивания раны приводят к образованию еще большего дефекта. Мы считаем, что в таких случаях целесообразно сразу применять швы на прокладках ,не дожидаясь прорезывания первых швов, и используем для этого прокладки из тефлона. Обязательным этапом операции является тщательная санация полости перикарда и оставление «окна» на задней стенке для внутреннего дренирования.

Ранения коронарных артерий наблюдались у  19 больных ( 2,8 % ), чаще это были повреждения дистальных ветвей, перевязка которых не приводила к серьезным последствиям. У  8 больных были ранения передней межжелудочковой ветви в верхней трети, в одном случае рана была ушита, у  7 больных после перевязки артерии развился обширный инфаркт миокарда, явившийся причиной смерти. Ранения внутрисердечных структур обнаружены  у 11 пациентов: у 2 они были диагностированы в послеоперационном периоде, оба этих пациента  с дефектами  межжелудочковой перегородки переведены в кардиохирургическое отделение и оперированы, у 9 повреждения  обнаружены при патологоанатомическом исследовании.

При выявлении абдомино-торакального характера ранения  переход от лапаротомии к торакотомии будет неоправданным из-за потери времени. В этом случае следует после мобилизации левой доли печени выполнить широкую диафрагмоперикардиотомию, после чего становятся доступными диафрагмальная поверхность сердца и верхушка. Торакотомия в этих случаях показана только при невозможности устранения других повреждений в плевральной полости из лапаротомного доступа.. При сквозном ранении сердца для ушивания второй раны можно расширить доступ путем срединной стернотомии.

В ходе операции для сбора крови в институте используется аппарат Cellsaver, позволяющий быстро аспирировать излившуюся в плевральную полость кровь и сгустки и выполнить реинфузию отмытых эритроцитов.

Наиболее частым послеоперационным осложнением является перикардит, ультразвуковые признаки которого наблюдаются почти в 90 % случаев. Всем пациентам мы проводим профилактику перикардита нестероидными противовоспалительными препаратами, что позволило снизить  его частоту до 24 %.

Для оценки состояния  плевральной полости, сердца и перикарда в послеоперационном периоде применяем динамическое ультразвуковое исследование, позволяющее установить наличие и характер выпота в плевральной полости и полости перикарда, повреждение внутрисердечных структур, параметры внутрисердечной гемодинамики. При выявлении дефектов клапанов и перегородок  у 2 пациентов произведена коронаровентрикулография.

Таким образом, путями улучшения результатов лечения ранений сердца являются:

1.более точная дооперационная диагностика с использованием двухмерной ЭХО-кардиографии, что позволяет установить диагноз при неясной клинической картине и правильно выбрать соответствующий доступ при  сочетанных ранениях груди,

2.применение прокладок при выполнении кардиоррафии у больных с миокардиопатией,

3.профилактика перикардита в послеоперационном периоде противовоспалительными препаратами.

4.динамический ультразвуковой контроль после операции для раннего выявления осложнений.