Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Диагностика и лечение сочетанных ранений груди

Сочетанные ранения груди относятся к тяжелым видам травмы. Оказание специализированной помощи пострадавшим с сочетанными ранениями является и в настоящее время весьма сложной проблемой.

В последние 15 лет отмечается неуклонный рост количества больных с открытой травмой груди вследствие ранений холодным и огнестрельным оружием. Наибольшей тяжестью характеризуются сочетанные ранения, сопровождающиеся множественными повреждениями сосудов и органов нескольких анатомических областей. Летальность при них достигает 50-86%. Проблема совершенствования методов диагностики повреждений, рациональной хирургической тактики, профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений остается весьма актуальной.        

За последние 15 лет (1990-2004 гг.) в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на лечении находились 3670 пациентов с сочетанными ранениями груди. Ранения холодным оружием имели место у 3278 больных, огнестрельные ранения – у 392. В структуре сочетанных ранений по частоте превалировали ранения груди и живота (торакоабдоминальные ранения – 57%, одновременные ранения груди и живота – 23,6%, абдоминоторакальные – 1,2%). Ранения груди и шеи имели место в 13% случаев (11% - одновременные ранения груди и шеи, 2% - цервикоторакальные ранения). У остальных пациентов были ранения груди в сочетании с  ранениями поясничной области, конечностей, головы.

Сочетанные ранения подразделяем на сочетанные ранения груди и живота, груди и шеи, груди и поясницы, груди и конечностей, груди и головы. Сюда же относятся более редкие наблюдения сочетанных ранений груди и нескольких анатомических зон. Выделяем ранения, при которых при наличии одной раны раневой канал объединяет две и более анатомические области (торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, цервикоторакальные, торакоцервикальные, тораколюмбальные, люмботоракальные и др.).

В зависимости от повреждения плевры торакоабдоминальные ранения подразделяем на чресплевральные и внеплевральные, по стороне ранения – право- и левосторонние. Среди абдоминоторакальных ранений выделяем внебрюшинные и чрезбрюшинные, внеплевральные и чресплевральные, а по локализации ран брюшной стенки: срединные, левосторонние, правосторонние. Цервикоторакальные ранения могут быть чресплевральные (лево-левосторонние, право-правосторонние, лево-правосторонние, право-левосторонние) и внеплевральные (раневой канал идет в средостение).

Одновременные ранения характеризуются наличием минимум двух ран, расположенных в разных анатомических областях (одновременные ранения груди и живота, одновременные ранения груди и шеи и др.). Варианты ранений предполагают наличие ранений с повреждением органов и без повреждений таковых в заинтересованных анатомических областях.

Большое значение в выборе хирургической тактики имеет и вид ранящего предмета. Так, наиболее тяжелые повреждения возникают при минно-взрывной и огнестрельной травме. В диагностике повреждений при сочетанных ранениях груди важное место занимает тщательный осмотр пострадавших, рентгенологическое исследование груди и смежных областей. Основной задачей является обнаружение признаков кровотечения (свободной жидкости в плевральных полостях, полости перикарда, брюшной полости), а также наличия гематом мягких тканей шеи, средостения, забрюшинного пространства. Метод ультразвукового исследования позволяет в кратчайшее время получить данные о наличии жидкости в плевральных полостях, полости перикарда, брюшной полости и дать количественную оценку содержимого. Достаточно высокая диагностическое достоверность ультразвуковых методов и возможность выполнения исследования непосредственно в операционной как до, так и в ходе оперативного вмешательства, делает его незаменимым в диагностике сочетанных повреждений, сопровождающихся большой кровопотерей, в выявлении превалирующего повреждения и выборе хирургической тактики. При подозрении на повреждение пищевода, трахеи, бронхов мы широко используем эндоскопические методы диагностики. К дополнительным методам исследования (компьютерная томография, ангиография) прибегаем при стабильном состоянии больных и необходимости уточнения характера повреждений и локализации инородных тел.

С целью быстрейшего осуществления гемостаза нами использовались различные доступы и их сочетания (торакотомия, лапаротомия, коллотомия, чресшейная медиастинотомия, стернотомия). Этапность вмешательства основывалось на выявлении превалирующего повреждения.

Показаниями к торакотомии являлись: большой гемоторакс, подозрение на ранение сердца, трахеи, бронха, диафрагмы (718 наблюдений). Альтернативным методом лечения больных с подозрением на ранение диафрагмы при отсутствии абсолютных показаний к торакотомии является видеоторакоскопия. Торакотомия в сочетании с лапаротомией выполнена 419 больным. Дренирование плевральной полости, лапаротомия и хирургическая обработка ран грудной стенки произведены 348 больным.

При абдоминоторакальных ранениях лапаротомия, диафрагмотомия обеспечили широкий доступ к зоне ранения сердца (9 наблюдений) и быстрый гемостаз.

При цервикоторакальных ранениях выполняли: коллотомию, чресшейную медиастинотомию в сочетании с дренированием плевральной полости и видеоторакоскопией (58), торакотомию и коллотомию (11),  продольную стернотомию с переходом на торакотомию(2).

В структуре послеоперационных осложнений превалировали: перикардит (3,6%), плеврит (2,6%), свернувшийся гемоторакс (2,3%), реже встречались: эмпиема плевры (1,2%),  внутриплевральные кровотечения (1,2%),

Применение разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи пострадавшим с сочетанными ранениями груди обеспечило снижение летальности более чем в 2 раза за последние 5 лет. Уровень ее составил при ранении холодным оружием 4,2%, а при огнестрельной сочетанной травме 13,6%.