Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Тактика лечения осложнений панкреонекроза

С 2000 по 2004 г.наблюдали и лечили 809 больных с диагнозом острый панкреатит. Отечная форма наблюдалась у 573 больных. У 272 (33%) пациентов был диагностирован мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз, с распространением деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку. Средняя тяжесть при поступлении у больных панкреонекрозом составила 7,8 + 3.2 балла по шкале SAPS. Преобладали мужчины (71%), возраст был в пределах от 19 до 72 лет, средний составил 45,5 лет.    Диагноз устанавливался при клиническом исследовании и был подтвержден данными УЗИ, КТ, Ro-исследования и лабораторных методов. Дальнейшей задачей диагностики было определения локализации и распространенности зон панкреатогенной деструкции и выявление признаков осложнений. Для определения иммунного статуса и оценки иммунокоррекции в ходе лечения применялись методы иммунологической диагностики. Лечение начинали с консервативной терапии, включавшей: обеспечение функционального покоя ПЖ с  исключением питания и питья; зондовую декомпрессию желудочно-кишечного тракта; парентеральное введение аналгетиков, спазмолитиков, антигистаминных средств, антибиотиков;  инфузионную терапию в объеме  3000 мл и более, форсированный диурез. Специфическая терапия предусматривала подавление внешней секреции ПЖ, подавление избыточного выброса медиаторов воспаления в рамках синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), подавление активности ферментов ПЖ. Использовали комбинацию из Октреотида, 5 фторурацила, Контрикала или других антиферментных препаратов. Лечение больных легкой и средней тяжести проводили в хирургическом отделении, оценивали его эффект к концу первых суток. При отсутствии эффекта, а также у больных с изначально высокой степенью тяжести (7 и более баллов по шкале SAPS) лечение проводили в специализированном реанимационном отделении по лечению острых эндотоксикозов. Применяли респираторную поддержку при ОДН, медикаментозную поддержку гемодинамики при ОССН, активные методы детоксикации: плазмаферез с эксфузией 1000-1200 мл плазмы, от 1 до 5 сеансов, кишечный лаваж от 1 до 4 сеансов. Целью его было лечение пареза кишечника, удаление из тонкой кишки токсических продуктов брожения, гниения, а также химуса, стимулирующего панкреатическую секрецию, и  патогенной микрофлоры толстой кишки, служащей основным источником инфицирования зон панкреонекроза. При нефропатии, гипергидратации использовали продленную веновенозную гемодиафильтрацию, от 1 до 16 сеансов, решая задачи как дегидратации, так и детоксикации. Основную роль в профилактике гнойных осложнений  отдавали  иммунологическим методам. В 1 – 3 сутки определяли иммунный статус пациента и начинали иммунозаместительную терапию гипериммунными плазмами, иммуноглобулином.  На 3-4 сутки, получив результаты иммунограммы, по показаниям дополняли лечение иммунокорректорами (миелопид, Т-активин, полиоксидоний). Эффективность иммунокоррекции контролировали 1 раз в 5-7 дней в течение всего времени лечения. Хирургические методы применяли по поводу деструктивных осложнений  панкреонекроза. Свободная жидкости в брюшной полости служила показанием к санационно-диагностической видеолапароскопии. Забрюшинные жидкостные скопления вскрывали электрокоагулируюшим инструментом в зоне максимального выбухания, с отсасыванием содержимого и дренированием. Последующее появление ограниченных жидкостных внутрибрюшных или забрюшинных скоплений, не имеющих тенденции к уменьшению в ходе консервативной терапии, служило показанием к пункции под УЗ-наведением с аспирацией содержимого. Дренирования по поводу ограниченных жидкостных скоплений, не имеющих окружающего инфильтративно-воспалительного вала или капсулы не применяли в связи с высоким риском их инфицирования. При наличии секвестров пункционный метод рассматривался как временная мера, направленная на снижение интоксикации до завершения секвестрации, с расчетом выполнить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки. Дренирование использовали при несформированной псевдокисте с небольшим количеством мелких секвестров или при абсцессе.             Показанием к «традиционным» хирургическим операциям считали неотграниченный инфицированный панкреонкроз ( забрюшинную флегмону), крупные зоны  асептического некроза - секвестрации, не обнаруживающие тенденции к уменьшению размеров или к формированию ранней псевдокисты к 3-4 неделе лечения, а также  обоснованное подозрение на инфицирование зон деструкции. Хирургическое лечение предусматривало доступ в проекции зоны деструкции  ( люмботомия или лапаротомия), вскрытие и санацию очага. Способ завершения операции зависел от полноценности выполненной секвестрэктомии. При неполной секвестрэктомии с остающимися пристеночными фиксированными секвестрами  производили дренирование всех отрогов полости  отдельными 2-просветными дренажами и рыхлое тампонирование основного объема полости. Послеоперационная рана  ушивалась до тампонов и дренажей с формированием оментобурсостомы, лапаростомы или люмбостомы, через которые проводились этапные секвестрэктомии до очищения полости. При полной секвестрэктомии использовали закрытый метод дренирования, с помещением 2-х просветных дренажей во все отроги полости через контрапертуры, ушиванием и герметизацией полости и аспирационно-промывным лечением в послеоперационном периоде. Контроль за адекватностью дренирования осуществляли в ходе систематических фистулографий 1 раз в 5-7 дней, до полного заживления  полости.       В результате среди 272 больных распространенным панкреонекрозом средней и высокой степени тяжести, развитие гнойных осложнений отмечено у 65 ( 23,9%), умерли от гнойных осложнений 22, что составило 8.1% от всех больных и 33,8% от больных с гнойными осложнениями.