Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Особенности диагностики и лечения кровоточащего рака и хронической язвы желудка

Диагностика и лечение кровоточащего рака желудка ввиду особенностей его клинического течения  все больше становится проблемой неотложных хирургов. По данным мировой литературы 75-80% случаев рака желудка диагностируются на поздних стадиях. Основным направлением в улучшении прогноза пациентов с раком желудка в настоящее время является разработка новых методов его ранней диагностики. В стационарах неот-ложного профиля хирургам чаще всего приходится сталкиваться с язвенными формами рака, среди которых выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную форму, часто маскирующиеся под хроническую кровоточащую язву желудка.

Задачей данного исследования явилась разработка методов дифференциальной комп-лексной диагностики хронической язвы и кровоточащего рака желудка (его язвенных форм).

Материалы и методы. Для решения поставленной задачи проводилось обследование больных, проступающих в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в экстренном порядке с картиной желудочно-кишечного кровотечения. В исследования были включены 112 пациентов, у которых при дальнейшем обследовании был выявлен рак желудка (60 больных) и хроническая язва (52 больных). Средний возраст больных  59 лет. В качестве методов диагностики, выполняемых в экстренном порядке, всем больным при поступлении была произведена неотложная эзофагогастродуоденоскопия. После неотложного гемоста-тического, противоязвенного лечения и возмещения кровопотери (в исследование не были включены больные, оперированные на высоте кровотечения) – полипозиционная рентгенография желудка (в среднем на 5-8 сутки от поступления). Исследования проводились на аппаратах  Prestilix 1600 X DRS (США). После этого больным проводилось ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (с контрастированием желудка дегазованной жидкостью). Исследование выполняли   в среднем на 7-10 сутки от поступления на аппаратах Simens Omnia  (Германия) и Esaote–megas (Италия). В эти же сроки  при отсутствии признаков желудочно-кишечного кровотечения больным выполнялась повторная эзофагогастродуоденоскопия с взятием 6-8 фрагментов слизистой в окружении язвенного дефекта на биопсию.

Результаты. Из 112 больных, обследованных при поступлении эндоскопически, у  77 был выставлен диагноз хронической язвы и только у 35 были высказаны подозрения на ее злокачественный характер, на что указывали следующие признаки: нечеткость краев язвы, нависание тканей в просвет ниши, наличие мелкобугристых разрастаний на слизистой вокруг язвы. Кроме того, во всех случаях язвы были больших размеров (более 2 см). У 25 из 35 указанных больных они локализовались в антральном отделе желудка. Дальнейшее рентгенологическое исследование решало вопросы, связанные с локализацией и распространенностью изъязвлений, протяженностью воспалительных или инфильтративных изменений, деформации органа, соотношения с окружающими органами и тканями. В отдельных случаях из-за тяжести состояния больного исследования выполняли только при горизонтальном положении пациента. Характерными признаками инфильтративно-язвенного поражения являлись обширные дефекты наполнения с неровными подрытыми контурами, ригидными стенками, разрушенным рельефом слизистой оболочки и изъязвлением, не выходящим за контуры желудка. Ограничение подвижности измененных отделов желудка при перемене положения тела больного и при дыхании позволило предположить вовлечение в патологический процесс окружающих тканей у 10 больных. Признаками язвенной формы рака являлось изъязвление, частично выходящее за контуры желудка с перестройкой рельефа слизистой и ригидностью стенки желудка на этом  уровне. По рентгенологическим данным, признаки злокачественного характера изъязвления были выявлены у 51 больного.

Ультразвуковому исследованию подвергались все больные, у которых при предвари-тельном обследовании, включающем эзофагогастродуоденоскопию и полипозиционное рентгенологическое исследование желудка, была установлен диагноз хронической язвы и язвенного рака желудка. Целью ультразвукового исследования являлось обнаружение рака желудка, определение локализации опухоли, протяженности, глубины инвазии, распростра-ненности за пределы органа, соотношение опухоли с расположенными рядом органами и структурами, изменение регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метаста-зов в печени, лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства. Рак желудка выявлен у 57 больных, из них – подтвержден у 45, выявленных при предва-рительном  исследовании. Характерными признаками злокачественного поражения стенки желудка являлось ее утолщение, разрушение многослойной структуры стенки с поражением в зависимости от глубины инвазии одного или нескольких слоев. При выходе опухоли за пределы серозной оболочки определялась неровность наружного контура  и полное отсут-ствие слоистости стенки желудка. Кроме того прорастание в парагастральную клетчатку вы-явлено у 11, врастание в соседние органы – у 4, метастазы в печень – у 9, асцит – у 5 боль-ных . Метастазы в регионарные лимфоузлы обнаружены в 11 случаях, в отдаленные – в 8.

Верификация результатов исследования  проведена с учетом данных оперативного лечения (оперированы 26 больных с хронической язвой желудка и 38 больной с раком) и морфологического исследования биоптатов и операционного материала, которое выпол-нялось всем больным. Операцией выбора при хронической язве желудка явилась резекция 23 по Бильроту 11. Больным с подтвержденным раком желудка выполнялась гастрэктомия с удалением очагов возможного метастазирования (23 больных), обходной гастро-энтеро-анастомоз при нарушении эвакуации из желудка и нерезектабельной опухоли – 8 больным, диагностическая лапаротомия - 7 больным. 22 больных с распространенным раковым про-цессом в стабильном состоянии при отсутствии признаков кровотечения были выписаны с рекомендацией лечения в онкологическом стационаре.

Вывод. Таким образом, комплексное  обследование больных с хронической язвой и кровоточащим раком желудка, заключающееся в последовательном выполнении эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования желудка, обеспечило высокий уровень предоперационной диагностики рака желудка – до 96,6 %. Это оказывает существенное влияние на тактику лечения, в том числе на определение показаний к операции и выбор объема оперативного вмешательства.