Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Роль назоинтестинальной декомпрессии в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки

Хирургическое лечение ущемленных послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) передней брюшной стенки сопряжено с развитием большого числа осложнений и летальных исходов. В структуре ПОВГ гигантские выпячивания составляют от 8% до 25% наблюдений. Увеличивающаяся оперативная активность при заболеваниях органов брюшной полости прогнозирует увеличение этой категории больных.

Опасными осложнениями при устранении гигантских послеоперационных вентральных грыж (ГПОВГ) могут быть расстройства сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем, связанные с резким уменьшением объема брюшной полости вследствие вправления грыжевого содержимого с развитием внутрибрюшной гипертензии (ВБГ).

Одним из факторов усугубляющих течение послеоперационного периода является развитие послеоперационного пареза. Образуя порочный круг патоморфологических изменений усугубляющих функцию органов и систем, вплоть до развития компармент синдрома и развития полиорганной недостаточности.

В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разработан и внедрен метод назоинтестинальный декомпрессии кишечника при острой кишечной непроходимости. Развитие кишечной непроходимости при ущемленной ПОВГ является частным видом непроходимости и требует декомпрессии, лаважа просвета кишечника и промывания солевыми растворами с целью восстановления морфо-функционального состояния кишки, что предотвращает явления послеоперационного пареза.

Целью представленной работы явилось изучение влияние энтеральной декомпрессии в комплексной профилактике ВБГ после пластики ущемленных ГПОВГ.

В клинике в период 2005 года оперировано 3 больных с ущемленными гигантскими вентральными грыжами. По классификации Chervel-Path 1999г. пациенты отнесены к группе MW4R1-2.Две женщины, один- мужчина. Возраст пациентов от 48 до 55лет.

Женщины имели избыточную массу тела(ИМТ 35,5 и 37). Все пациенты перенесли оперативное лечение по поводу калькулезного холецистита-2, спаечной кишечной непроходимости-1, язвенного кровотечения-1, послеоперационной вентральной грыжи-2. Сроки грыженосительства составили от года до 3лет. Длительность ущемления от 6часов, от начала заболевания,  до 48часов. Во всех случаях отмечено присоединение к клинической картине ущемления явлений кишечной непроходимости, подтвержденным рентгенологическим и УЗИ исследованием. Во всех случаях оперативное лечение потребовало предоперационной медикаментозной и инфузионной подготовки в течении 2-4 часов.

Во время вмешательства оценивали грыжевое содержимое, состояние ущемленного органа,  величину выпячивания и грыжевых ворот, состояние и распространенность спаечного процесса в брюшной полости и выраженности кишечной непроходимости.

Во время вмешательства ущемленный орган, во всех случаях участок тонкой кишки, признан жизнеспособным. После назоинтестинальной интубации и лаважа кишечника выполнялся адгезиолизис. Во всех случаях разделены спайки 1 и 2 порядка. После эвакуации кишечного содержимого принималось решение о методике пластики передней брюшной стенки. Во всех случаях использовалась корригирующая методика пластики передней брюшной стенки с использование проленовой сетки(сетчатого эндопротеза фирмы ЭТИКОН). В одном случаи в связи с обширным дефектом тканей вправление грыжевого содержимого сопровождалось выраженным натяжением мышечно-апоневротических структур, что потребовало применить метод разделения компонентов брюшной стенки(операция Ramirez).

Во время операции и в послеоперационном периоде проводилось измерение внутрибрюшного давления в мочевом пузыре, в течении 5 суток послеоперационного периода.

 

Нами отмечено во всех случаях повышение внутрибрюшного давления до начала оперативного вмешательства в пределах 2ст ВБГ по  Sugrue M., Hilman K.M. 1998г. В конце вмешательства внутрибрюшное давление снижалось.

Динамика внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде имела устойчивую тенденцию к снижению и описывалась уравнением тренда y = -1,72x + 21,43. Объемы эвакуируемого кишечного содержимого увеличивалось к 3 суткам, а затем уменьшалось, что соответствовало разрешению пареза и нормализации морфофункционального состояния желудочно-кишечного тракта.

Послеоперационный период протекал гладко. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, назоинтестинальная декомпрессия у пациентов с ущемленными гигантскими вентральными грыжами является обоснованной профилактикой фатальной внутрибрюшной гипертензии и наряду с корригирующими операциями позволяет планировать обьем брюшной полости с приемлемым восстановлением анатомо-функционального состояния брюшной стенки