Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Неинвазивные маркеры дисфункции вегетативной нервной

Предпосылки. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – ведущая причина летального исхода на протяжении 1-2 лет после инфаркта миокарда (ИМ). Точность прогнозирования ВСС при учете факторов риска, выявление которых доступно практическому врачу, недостаточно высока. Возникновению угрожающих жизни желудочковых аритмий, являющихся наиболее частой причиной ВСС, способствует наличие дисфункции вегетативной нервной системы, проявляющейся в преобладании симпатической активности над активностью вагуса. Оценить выраженность этих нарушений позволяет изучение вариабельности ритма сердца (ВРС) и изменений ЧСС в ответ на различные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты (ССРТ). В настоящее время доказана связь с прогнозом ИМ некоторых показателей ВРС при суточном мониторировании ЭКГ на 2-3-й неделях заболевания, а также инвазивного теста барорефлекторной чувствительности. Роль более простых и доступных способов оценки дисфункции вегетативной нервной системы, а также более раннего обследования, мало изучена.

Цель исследования. Охарактеризовать значение ВРС на коротких участках ЭКГ в покое и изменений ЧСС во время неинвазивных ССРТ в подостром периоде ИМ для прогноза ВСС в ближайшие 1-2 года.

Материал и методы. В исследование включались госпитализированные больные с ИМ давностью не более 3-х суток. Не включались лица старше 75 лет, с нестабильным состоянием вплоть до дня обследования, сердечной недостаточностью IV ФК по Нью-Йоркской классификации, нарушением сино-аурикулярной или атрио-вентрикулярной проводимости, отсутствием устойчивого синусового ритма, гипертермией, а также заболеваниями, существенно влияющими на прогноз и/или изменяющими ВРС.

Набор больных осуществлялся в отделении неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы. При наличии показаний выполнялась тромболитическая терапия, все больные без противопоказаний получали ацетилсалициловую кислоту, бета-адреноблокаторы и во многих случаях – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При определении ВРС и выполнении ССРТ препараты не отменялись.

В группе А больных на 2-4-е (медиана 3-и) сутки ИМ на коротких участках ЭКГ (1024 кардиоцикла), зарегистрированной лежа на спине в покое, определялись временные и спектральные показатели ВРС. В группе Б больных на 4-11-е (медиана 8-е) сутки ИМ наряду с оценкой показателей ВРС за короткое время в покое (15-минутные участки ЭКГ) и при суточном мониторировании ЭКГ проводилась серия неинвазивных ССРТ. Она включала пробу Вальсальва с расчетом отношения Вальсальва (ОВ – отношение самого длинного интервала R–R в течение 1-й минуты после окончания пробы к самому короткому интервалу R–R во время пробы); дыхание по команде с частотой 6 в мин с оценкой ВРС на 5-минутных участках ЭКГ и вычислением разницы между усредненными значениями максимальной и минимальной ЧСС в течение 1-й минуты контролируемого дыханиям; дыхание с частотой 15 в минуту и активную ортостатическую пробу с оценкой ВРС на 5-минутных участках ЭКГ.

Наблюдение за больными осуществлялось проспективно как минимум в течение 1 года. В среднем его длительность составляла 1,7±0,1 года в группе А и 2,1±0,8 года в группе Б.

Результаты. В исследование включено 322 человека (134 в группу А, 188 в группу Б). Средний возраст составил 59,8±9,3 лет в группе А и 60,6±9,8 лет в группе Б, 59,0 и 67,7% больных были мужчинами. Бета-адреноблокаторы в день обследование продолжали получать 88,1 и 93,1% больных. За время наблюдения от сердечных причин внезапно умерли 11 (8,2%) человек в группе А и 9 (4,8%) в группе Б.

Поиск факторов риска ВСС осуществлялся с использованием однофакторного и пошагового многофакторного анализа в моделях логистической регрессии и пропорционального риска Кокса. Учитывались демографические показатели, данные анамнеза, характеристики развившегося ИМ, результаты ультразвукового исследования сердца, показатели ВРС и результаты ССРТ.

Независимыми предикторами ВСС в группе А на 2-4-е сутки ИМ являлись сохраняющиеся симптомы сердечной недостаточности (отношение шансов [ОШ] 8,7; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 2,5-30,8; р=0,001) и низкая мощность в диапазоне высоких частот (<100 мс²) на коротких участках ЭКГ в покое (ОШ 5,3; 95% ДИ 1,05-26,8; р=0,04). В подгруппе больных с сочетанием этих факторов риска (7,5% от общего числа больных группы А) частота ВСС достигала 50%, при их отсутствии (61,9% от общего числа больных группы А) составляла 1,2%.

Независимыми предикторами ВСС в группе Б на 4-11-е сутки ИМ оказались низкая мощность в диапазоне высоких частот (<65 мс²) во время активной ортостатической пробы (ОШ 28,8; 95% ДИ 4,1-104,2; р=0,0001) и ОВ <1,13 (ОШ 6,0; 95% ДИ 1,02-34,3; р=0,04). В подгруппе больных с сочетанием этих факторов риска (4,2% от общего числа больных группы Б) частота ВСС достигала 50%, при их отсутствии (62,2% от общего числа больных группы Б) составляла 0,9%.

Выводы. У больных с синусовым ритмом, не имеющих тяжелой сердечной недостаточности, частой экстрасистолии, нарушений сино-атриальной и атрио-вентрикулярной проводимости, тяжелых сопутствующих заболеваний, продолжающих получать бета-адреноблокаторы, учет достаточно простых неинвазивных маркеров дисфункции вегетативной нервной системы в первую неделю ИМ позволяет добиться достаточно высокой точности прогнозирования ВСС. При этом на 2-4-е сутки заболевания наиболее информативно сочетание симптомов сердечной недостаточности с мощностью в диапазоне высоких частот <100 мс² на коротких участках ЭКГ в покое, на 4-11-е сутки заболевания – сочетание мощности в диапазоне высоких частот <65 мс² на коротких участках ЭКГ после вставания с отношением Вальсальва <1,13 во время пробы Вальсальва