Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2005 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Проблема резистентности к антиагрегантным препаратам

Антиагрегантная терапия является основой медикаментозного лечения ИБС. Самым широко применяемым препаратом этого класса является аспирин. Он уменьшает риск сердечно- сосудистых событий почти на 25%. До недавнего времени аспирин оставался практически единственным клинически эффективным антитромбоцитарным препаратом. По мере изучения действия аспирина накопились сведения об изменчивом и даже парадоксальном ответе на препарат, как у здоровых людей, так и у пациентов с атеросклерозом (с ИБС, с периферическими сосудистыми заболеваниями, после АКШ и инфаркта миокарда), при использовании различных лабораторных методов оценки функции тромбоцитов- времени кровотечения, проточной цитометрии, агрегации тромбоцитов. По данным разных авторов от 8% до 45% пациентов могут быть резистентными к его действию. В настоящее время отсутствуют как чёткие критерии феномена, называемого «аспиринорезистентность», так и методы оценки эффективности аспирина.

В проведённой нами работе целью было установить взаимосвязь между аспиринорезистентностью и уровнем высокочувствительного С - реактивного белка (вч-СРБ). В исследование было включено 75 пациентов с ИБС. Все больные получали аспирин (100-325мг/сут). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от уровня вч-СРБ. В I группу (вч-СРБ<5мг/л) вошло 24 пациента. Во II группу (вч-СРБ>5мг/л) был включён 51 пациент. Повышенная спонтанная агрегация была выявлена в I группе у 1 пациента (4%), в то время как вo II группе было 18 пациентов (35%), (р<0.004 по методу χ²). В то же время, статистически значимых различий между группами по среднему значению АДФ - индуцированной агрегации обнаружено не было. Таким образом, дезагрегантное действие аспирина коррелирует с уровнем вч-СРБ - плазмы. Механизм возможного влияния повышенного уровня СРБ на развитие аспиринорезистентности еще нуждается в уточнении. Ясно, однако, что при повышенном уровне СРБ в плазме дезагрегантную терапию нужно усиливать. Вероятно, что в этих случаях необходимо использование дезагрегантов с другим механизмом действия, прежде всего- клопидогреля, который действует на путь активации тромбоцитов, на который аспирин влияет слабо- стимуляцию АДФ. Добавление клопидогреля к аспирину повышает эффективность лечения ОКС, что было продемонстрировано в крупных рандомизированных многоцентровых исследованиях. В настоящее время препарат используют как в составе комплексной терапии с аспирином, так и отдельно, в случае резистентности к нему. Вопрос об эффективности клопидогреля в случаях доказанной аспиринорезистентности на фоне повышенного уровня вч-СРБ требует дальнейших исследований. В последние годы также появились данные о дозо- и время- зависимой вариабельности ответа на клопидогрель (при определении агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляцию АДФ). Отмечается недостаточно эффективное действие препарата у большого количества больных (от 5% до 40%). Применение наиболее мощных антиагрегантов- блокаторов IIb/IIIа- рецепторов также имеет существенные ограничения.

В настоящее время продолжаются как клинические исследования новых антиагрегантов (например, прасугреля), так и поиски способов выявления и преодоления резистентности к уже известным препаратам.