Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙΙ Российский онкологический конгресс

Пути совершенствования хирургического лечения забрюшинных неорганных опухолей таза

Забрюшинные неорганные опухоли (ЗНО) составляют до 0,3% от всех новообразований человека. Нарастающая частота выявлений данной патологии, благодаря прогрессу в развитии диагностики ЗНО, разнообразность морфологических форм, вариабельность топографо-анатомического расположения не позволяют выработать единую тактику лечения. Хирургическое лечение ЗНО является наиболее важным и эффективным методом. Еще более сложной остается проблема неорганных опухолей таза. Неорганные забрюшинные опухоли таза (НЗОТ) составляют, по данным литературы, от 34,5% до 50,6% от общего количества забрюшинных опухолей (А.А. Бачиашвили, 1988), но их клиническое течение, диагностика и лечение имеют особенности, позволяющие выделить эту патологию в отдельную группу из общей массы неорганных опухолей забрюшинного пространства.

 

Своеобразие проявлений неорганных опухолей таза и трудность их лечения обусловлены топографо-анатомическими взаимоотношениями этой области, особенностями роста и распространения, склонностью к рецидивированию. Так, частота рецидивирования тазовых неорганных опухолей сопоставима с частотой рецидивирования забрюшинных неорганных опухолей в целом и составляет до 87% при злокачественных и 12% при доброкачественных новообразованиях. Причем при рецидивировании нередко возникает так называемый феномен опухолевой прогрессии, когда гистологическое строение опухоли приобретает черты более злокачественного новообразования с увеличением числа рецидивов.

 

Результаты химиотерапии и лучевой терапии неутешительны и требуют совершенствования. Хирургическое лечение больных НЗОТ остается на сегодняшний день единственным методом, позволяющим избавить больного от опухоли. Результаты современного хирургического лечения могут расцениваться как относительно удовлетворительные. Так, операбельность составляет до70 %. Остальным 30% больных отказывается в оперативном лечении на этапе обследования. Основной причиной отказа от операции является местная распространенность процесса. Высока частота паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина резектабельность едва достигает 50%. Проблема хирургического лечения НЗОТ и поиск путей повышения резектабельности и выживаемости больных с НЗОТ является весьма актуальной.

 

Мы представляем 12-летний опыт лечения больных НЗОТ, обследованных и оперированных в абдоминальном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Проанализированы данные клинического наблюдения 116 больных первичными и рецидивными неорганными опухолями таза, находившихся на обследовании и лечении в клинике с января 1990 г. по март 2002 г. В эту группу не вошли пациенты с опухолями лимфоидно-гемопоэтического ряда, а также больные с внегонадными опухолями, у которых забрюшинная локализация была единственной определяющейся клинической манифестацией.

 

В группу вошли 73 (62,9%) женщины и 43 (37,1%) мужчины в возрасте от 16 до 72 лет; наибольшее число больных были в возрасте 35-45 лет. Самыми частыми клиническими симптомами были боли в животе (61,5%), пальпируемое образование в брюшной полости (39,4%) и пальпируемое per rectum et per vaginum образование (40,4%).

 

Больных с доброкачественными опухолями было 27 (23,7%) человек, со злокачественными - 89 (76,3%) человек. Из доброкачественных преобладали липомы и нейрофибромы, из злокачественных – липосаркомы, злокачественные шванномы и фиброзные гистиоцитомы.

 

Доброкачественные опухоли рецидивировали в 10 (26,3%) случаях, злокачественные - в 28 (73,7%) случаях.

 

Среди доброкачественных новообразований наиболее часто рецидивировали липомы, нейрофибромы и забрюшинный фиброз. Злокачественные опухоли рецидивировали чаще, что является их характерным признаком. Наиболее часто встречались рецидивы липосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

 

Чаще всего рецидивы локализовались в «месте резекции» первичной опухоли; в 14 (36,8%) случаях опухоль локализовалась в тазу и распространялась в брюшную полость; в полости малого таза опухоль определялась в 6 (15,8%) случаях, в левой подвздошной яме - в 4 (10,5%) случаях. В 63% случаях опухоли были местно-распространенными.

 

При анализе материалов историй болезни 38 больных с рецидивными опухолями установлено, что максимальный срок развития первого рецидива НЗОТ составил 92,3 мес. (или 7,5 года), минимальный – 2 мес. Медиана срока развития первого рецидива составила 28 мес. (или 2 года 4 мес.).

 

Результаты хирургического лечения больных с данной патологией следует считать неудовлетворительными в силу большого количества пробных и паллиативных вмешательств. Резектабельность НЗТО составила 47,5%, в то время как в 33,7% случаев были выполнены паллиативные вмешательства. 1/5 составили пробные лапаротомии с биопсией для гистологической верификации диагноза. И это притом, что примерно 1/3 больных в операции было отказано на этапе обследования.

 

Хирургические операции, проводимые при первичных и рецидивных неорганных опухолях таза, можно выделить в отдельную группу в силу определенных причин. Анатомические особенности таза и трудная доступность внутритазовых структур позволяют охарактеризовать хирургические операции, проводимые в этой области, как операции высшей степени сложности. Удаление тазовой опухоли, особенно местно-распространенной, практически всегда сопряжено с развитием целого ряда осложнений, к которым оперирующий хирург должен быть готов.

 

Следует отметить, что показания удалению местно-распространенных тазовых неорганных опухолей значительно расширяются, во многом благодаря высокому уровню развития анестезиологической службы, службы переливания крови, реанимационного выхаживания.

 

Важнейшим шагом на пути повышения радикальности является расширение объема операции за счет комбинированных вмешательств. Мы проанализировали показатели операбельности и резектабельности за различные периоды времени. Так в 1990-1994 гг. операбельность составила 65%. У 44% больных удалось произвести полное удаление опухоли, паллиативные вмешательства проведены 20% случаев, пробные лапаротомии – в 36%. Вместе с тем, комбинированные вмешательства проводились у 36% оперированных больных. Важной характеристикой проводимых вмешательств и, соответственно, важной причиной отказов от радикальной операции являются интраоперационные хирургические осложнения, самым опасным из которых является кровотечение. Так в этот период времени интраоперационные кровотечения возникали при операциях на опухолях таза в 20%; нередко возникающее кровотечение заставляло хирургов отказаться от продолжения вмешательства ради спасения жизни больного.

 

В 1995-1999 гг. операбельность составила также 65%, а полное удаление опухоли удалось произвести в 48% случаях. Вместе с тем, расширились показания к паллиативным операциям и частичному удалению опухоли (52% оперированных больных), а пробных вмешательств произведено всего 7%. В 24% случаев удаление опухоли стало возможным в сочетании с резекцией инфильтрированного органа или сосуда. В этот период чаще наблюдались интраоперационные кровотечения (44% проведенных операций). Это связано с большей хирургической агрессивностью, обусловленной стремлением удалить опухоль сложной локализации.

 

И, наконец, совершенно иная картина наблюдается в 2000-2003 гг. Существенно расширились показания к оперативному удалению опухолей таза, и соответственно повысилась операбельность (82,5%) и резектабельность (65%), что стало возможным, благодаря комбинированным вмешательствам, которые составили 65% от общего числа операций. Соответственно частота паллиативных и пробных вмешательств снизилась до 21% и 8% соответственно. Эти данные объективно доказывают прогресс в развитии хирургии неорганных опухолей таза, что было бы не возможно без развития анестезиологического пособия и реанимационного выхаживания.

 

Изучение причин отказа от радикальной операции, а также причин тяжелых интраоперационных осложнений показало, что нередко неадекватность экспозиции усложняет удаление и без того труднодоступной опухоли таза. Поэтому реальным путем к повышению операбельности и снижению осложнений является правильный выбор оперативного доступа.

 

В нашей клинике разработан и применяется комбинированный чрезбрюшинный подвздошно-паховый доступ, приоритетность которого подтверждена патентом РФ. Особенностью такого доступа является объединение в одно операционное поле брюшной, подвздошной, паховой, а при необходимости - и бедренной областей. При отделении специальным способом паховой связки у места прикрепления к лобковой кости создаются условия для подхода к опухоли с латерального и нижнего полюса, осуществляется реальный контроль за подвздошными и бедренными сосудами, возникают адекватные условия для резекции инфильтрированных опухолью сосудов с одномоментным протезированием. Вместе с тем, простая и надежная пластика дефекта передней брюшной стенки предотвращает развитие как ранних, так и поздних хирургических осложнений. Обычно больные хорошо переносят описанный доступ, каких-либо осложнений и нарушений двигательной активности мы не наблюдали.

 

Таким образом, мы определили пути оптимизации хирургического лечения первичных и рецидивных неорганных опухолей таза:

 

1) расширение показаний к хирургическому лечению за счет комбинированных вмешательств;

2) применение комбинированных подходов для хирургического удаления указанных опухолей.

 

В заключение следует еще раз подчеркнуть важность работы по усовершенствованию хирургического метода, поскольку только максимально полное удаление забрюшинной опухоли позволяет надеяться на успех в лечении этой патологии.