22 декабря 2011

Рациональное возмещение дефицита витаминов и микроэлементов

Гастроэнтерология

ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва 

 По данным Института питания РАМН, среди населения России широко распространенны различные отклонения в пищевом статусе, в числе которых дефицит витаминов и минералов, несмотря на, казалось бы, общеизвестное их значение. Любой человек, не имеющий к профессиональной медицинской деятельности ни какого отношения, расскажет о том, как важны и необходимы витамины. И при этом при эпидемиологических исследованиях дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13-50%, каротиноидов – 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. В целом, практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности [1, 2].

Возникающий дефицит витаминов и минералов приводит не только к физиологическим отклонениям в жизнедеятельности человека, но и вносит свой  вклад в клиническую картину других соматических заболеваний, а в ряде случаев и сам служит причиной болезни (таблица 1).

На формирование дефицита витаминов и минералов оказывают влияние не только их недостаток с пищей, но и ряд факторов, обусловленных социальным положением больного, наличием у него соматических заболеваний и вредных привычек.. При расспросе больного нужно обращать внимание на выявление факторов риска, в том числе и социальных, которые могут повлиять на пищевой статус пациента и привести к недостаточности питания. Наиболее частыми факторами риска дефицита витаминов и минералов являются:

трудности в покупке продуктов питания: бедность, социальная изоляция, невозможность самостоятельно купить продукты;

Эти факторы должны учитываться при сборе анамнеза и осмотре больного. К развитию недоедания могут приводить большое количество факторов риска и заболеваний: изоляция, бедность; прием лекарственных препаратов; алкоголизм; хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени; депрессия; деменция; потеря тактильной чувствительности; снижение вкусового восприятия, слуха, зрения, обоняния; дисфагия; плохое пережевывание; кандидоз слизистых оболочек полости рта; нарушение мозгового кровообращения; болезнь Паркинсона; ревматоидный артрит; остеоартроз; синдром нарушенного всасывания; ахлоргидрия; синдром короткой кишки; дисбактериоз тонкой кишки.

В таблице 1приведены нормы потребления и клинические признаки дефицита наиболее важных витаминов: А, В₁ (тиамин), В₂ (рибофлавин), ниацин, В₆ (пиридоксин), В₁₂, фолиевая кислота, С (аскорбиновая кислота), D и Е. Наиболее часто в пожилом возрасте отмечается клинически значимый дефицит витаминов D, С, фолиевой кислоты, В₁₂ и B₆. Дефицит витаминов А и Е встречается редко. Клинические проявления дефицита витамина могут отмечаться у больных и с нормальным содержанием витамина в крови.

Таблица 1. Метаболическая роль витаминов и клинические проявления гиповитаминоза

Витамин	Суточное потребление	Лабораторные диагностические тесты	Клинические признаки дефицита
А (ретинол)	М. – 900 мкг  Ж.- 900 мкг	Колориметрическое или флюрометрическое опреде­ление в сыворотке крови	Ухудшение ночного зрения, фолликулярный гиперкератоз, ксерофтальмия
В1 (тиамин)	М. – 1,5 мг Ж. – 1,5 мг	Определение транскето-азной активности в эрит­роцитах	Полинейропатия, кардиомиопатия (болезнь бери-бери), энцефалопатия (синдром Вернике- Корсакова)
Ниацин (никотиновая кислота)	М. — 20 мг Ж. - 20 мг	Определение экскреции А'-метилникотинамида с мочой	Пеллагра, хронический дерма­тит, делирий, деменция, невро­патия
В2 (рибоф­лавин)	М. - 1,8 мг Ж. -1,8 мг	Определение активности глутатионредуктазы в эритроцитах	Ангулярный стоматит, глоссит, хейлез, назолабиальная себо­рея
В6 (пири-доксин)	М. – 2,0 мг Ж. – 2,0 мг	Определение пиридоксаль-5-фосфата в плазме крови	Периферическая полинейропатия
В12 (циано-кобаламин)	М. – 3,0 мкг Ж. – 3,0 мкг	Определение витамина В12 в сыворотке крови	Макроцитарная анемия, фуникулярный миелоз
Фолиевая кислота	М. - 400 мкг Ж. - 400 мкг	Определение фолиевой кислоты в эритроцитах	Макроцитарная анемия
С (аскорбиновая кисло-та)	М. - 90 мг Ж. - 90 мг	Определение аскорбиновой кислоты в плазме или лейкоцитах	Гингивиты, петехии, повышен­ная кровоточивость, гематомы, кровоизлияния в конъюнктиву
D (холекаль-циферол)	М. - 10 мкг Ж. - 10 мкг	Определение уровня 25-ОН D3	Остеопороз, спонтанные пере­ломы, проксимальная миопатия

·    энцефалопатия — синдром Вернике- Корсакова — (дефицит витамина

Не менее важное значение имеют и минеральные вещества необходимые для поддержания нормального гомеостаза человека.

Кальций. 99% кальция содержится в костях, оставшийся 1% приходится на ткани и сыворотку крови. Одним из важнейших пищевых источников кальция являются молоко и молочные продукты, поэтому уменьшение с возрастом потребления молока является неблагоприятной тенденцией. С возрастом также происходит уменьшение всасывания кальция, частично это связано со снижением уровня витамина D, который контролирует всасывание кальция. Ежедневное потребление кальция у лиц старше 50 лет должно составлять 17,5 ммоль/л (700 мг), принимая во внимание, что всасывается обычно 30%, у пациентов старше 60 лет потребление кальция должно быть увеличено до 1,0 г ежедневно, а при развитии выраженного дефицита должно быть увеличено до 1,5 г. В настоящее время нет лабораторных тестов, позволяющих оценить запасы кальция. Уровень общего кальция крови и ионизированный кальций изменяются под влиянием различных факторов: рН крови, уровня альбумина, и не отражают дефицит кальция. Запасы кальция могут быть косвенно оценены при абсорбциометрии по показателю минеральной плотности кости.

Адекватное потребление кальция в пожилом возрасте для сохранения минеральной плотности костной ткани и профилактике остеопороза так же важно, как и в детском и молодом возрасте, когда формируется пик костной массы.

Магний. Диетический дефицит магния редок, его потребление должно составлять 400 мг/сут. Основными причинами дефицита магния являются синдром нарушенного всасывания и повышение его выведения при лечении мочегонными средствами. Дефицит магния отмечается при алкоголизме, хронической сердечной недостаточности и приводит к мышечной слабости, аритмиям, мышечным спазмам, судорогам. Уровень магния в сыворотке крови имеет низкую чувствительность и специфичность для определения пищевого дефицита магния, но имеет большое значение в клинической практике. Высокий риск развития дефицита магния в пожилом возрасте обусловлен сочетанием бедной магнием диеты, наличием заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к его снижению.

Железо. Железо в продуктах питания делится на гемовое и негемовое. Гемовое железо лучше всасывается, негемовое железо всасывается в присутствии витамина С. Основными пищевыми источниками железа служат мясо и растительные злаки. Ахлоргидрия, гастрэктомия, пищевые волокна, хелатные соединения, танины, содержащиеся в чае, уменьшают всасывание железа. С возрастом ухудшается всасывание и использование железа в организме. В основном это связано с уменьшением уровня эритропоэтина, трансферрина и ферритина. Ежедневное потребление железа должно составлять 10 мг для мужчин и 18 мг для женщин. У пожилых людей с наличием хронических заболеваний и находящихся в домах-интернатах обычно отмечается более низкое содержание железа, даже при нормальном поступлении железа с пищей.

Наряду с гипохромной анемией дефицит железа может проявляться мышечной слабостью, усталостью, сниженным клеточным иммунитетом, снижением синтеза катехоламинов. Вначале дефицит железа проявляется только снижением уровня ферритина, при нормальном уровне гемоглобина и насыщения трансферрина железом, в последующем происходит снижение насыщения трансферрина железом и при выраженном его дефиците развивается железодефицитная анемия. Частой причиной дефицита железа в пожилом возрасте является не его недостаток в продуктах питания, а потеря вследствие кровотечений.

Цинк. Цинк является обязательным микроэлементом ферментативных реакций, обеспечивающих синтез мембран клеток, ДНК и РНК. Дефицит цинка у взрослых приводит к гипестезии, нарушениям вкуса, нейропсихическим нарушениям, дерматитам, снижению клеточного иммунитета. Дефицит цинка также развивается при алкогольном поражении печени и воспалительных заболеваниях кишечника. Ежедневное потребление цинка в пожилом возрасте должно составлять 145 ммоль для мужчин и 110 ммоль для женщин. В клинической практике дефицит цинка диагностируется редко, вероятно из-за того, что биохимическое определение цинка в сыворотке крови отличается низкой чувствительностью и специфичностью, кроме того, врачи часто не связывают развивающиеся клинические симптомы с дефицитом цинка.

В настоящее время для коррекции возникающего физиологического дефицита витаминов и минералов существует множество препаратов. Большинство из них представляет комплекс различных микронутриентов. Рациональный выбор препарата основывается на нескольких принципах:

·         Препарат должен содержать необходимые витамины и минералы

·         Содержание микронутриетов должно соответствовать рекомендуемым суточным дозам

·         Компоненты препарата не должны оказывать неблагоприятного взаимодействия друг на друга

Большинство препаратов отвечают первым двум требованиям, но очень трудно совместить различные витамины и минералы в одной таблетке избежав взаимодействия компонентов между собой. Взаимодействовать между собой они могут на различных этапах, начиная от производства препаратов, но ведущее значение имеет взаимодействие при их приеме. Известны четыре типа взаимодействия (3)

·         Химическое – которое может происходить на стадии производства пищевых добавок до того, как они попадают к потребителю.

·         Биохимическое – для которого характерны конкуренция микроэлементов за общий сайт связывания при усвоении и/или транспорте, облегчение антиоксидантных циклов или какая-либо еще последовательность биохимических процессов, способствующая повышению их эффективности.

·         Физиологическое – которое может усиливать или снижать эффективность использования нутриентов.

·         Клиническое – при котором есть признаки улучшения состояния здоровья или в скрытой форме существует дефицит питательных веществ.

В таблице 2 представлены основные благоприятные и неблагоприятные эффекты таких взаимодействий.

Одним из способов преодоления возможных нежелательных взаимодействий является разделенный прием витаминов и минералов, которые при одновременном приеме могут неблагоприятно повлиять на процессы всасывания друг друга. Такая возможность появляется, если все необходимые микронутриенты распределены по двум и более таблеткам, находящимся в одной обкладке. Это дает возможность принять в разное время в течение дня весь необходимый комплекс витаминов и минералов, не вызывая неблагоприятного воздействия на всасывания одного микронутриента на другой.

Принцип рационального применения витаминно-минеральных комплексов можно хорошо проиллюстрировать на примере конкуренции двух важных микроэлементов, железа и кальция.

Всасывание железа из продуктов питания определяется активностью ингибиторов и промоторов всасывания. В желудочно-кишечном тракте, различные пищевые компоненты оказывают стимулирующее или ингибирующее влияние на всасывание железа. Так сильным стимулятором всасывания железа является аскорбиновая кислота. Ускоряют всасывание железа продукты питания полученные путем естественной ферментации (например, квашенная капуста). Кислота, присутствующая в таких продуктах, образуя комплексы с железом, препятствует образование фитатов железа, которые плохо всасываются. Также уменьшает образование фитатов железа термическая обработка растительных продуктов, их измельчение.

Помимо фитатов богатых минералами и фосфатами, ингибиторами железа являются соли кальция, содержащиеся в пищевых продуктах. Фитаты содержатся в злаковых, овощах, семенах, орехах. Кальций содержится в молочных продуктах. Так же ингибируют всасывание кальция феноловые соединения, которые присутствуют в растительных продукта, в чае, кофе, какао. Фенольное соединение – танин, содержащийся в чае, снижает всасывание железа на 62% по сравнению с водой.

Одним из способов коррекции физиологического дефицита железа являются витаминно-минеральные комплексы. Чаще всего в состав этих препаратов включают кальций, магний, фосфор, железо, йод, селен, цинк, медь, марганец. Взаимоотношения при всасывания между этими элементами складываются по-разному, некоторые из них вступают при всасывании в антагонистические взаимоотношения. На всасывание железа существенное влияние оказывают кальций и цинк. При совместном приеме кальция и железа усвоение железа уменьшается на 50%. Этот эффект также отмечается и при применении с препаратами железа продуктов богатых кальцием. Ухудшается всасывание железа, и входящего в состав витаминно-минеральных препаратов, и содержащегося в продуктах питания. Добавление кальция снижает всасывание гемового железа на 20%, общая усвоение железа из продуктов питания снижается еще больше, на 25%. При приеме монопрепарата содержащего 65 мг железа усваивается около 12% минерала, при применении комплексного препарата содержащего железо и другие макро- и микроэлементы усваивается только 3-5% железа.

Предотвратить взаимное влияние кальция и железа позволяет раздельный прием продуктов питания и препаратов их содержащих. Исключить такое взаимодействие возможно, выдерживая интервал между приемами минералов более 4 часов. Необходимо развести на этот период прием молочных продуктов, зелени содержащих кальций с приемом мяса и печени, содержащих железо. Употребление молока и сыра на завтрак не влияет на всасывания железа из мясных продуктов принятых через 4 часа. Многие авторы рекомендуют разделять прием кальций содержащих и железосодержащих продуктов. Эта позиция в полной мере относиться и к приему витаминно-минеральных комплексов. Не рациональным считается прием препаратов, содержащих в одной таблетке и кальций, и железо, и цинк и другие витамины и элементы. Необходимость раздельного применения витаминов и минералов привела к созданию витаминно-минеральных комплексов, содержащих стандартную суточную дозу необходимых витаминов и минералов в трех раздельных таблетках, с приемом их в режиме завтрак-ужин, или завтрак-обед-ужин. Наиболее приемлемым является прием различных элементов витаминно-минерального комплекса через 4 и более часов. Так же необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов на всасывание железа, так не следует принимать железо одновременно с антацидами, препаратами кальция и магния.

Рациональность раздельного приема кальция и железа была также продемонстрирована в следующем исследовании. На фоне приема таблеток витаминно-минерального комплекса «Алфавит» содержащего железа отмечался прирост сывороточной концентрации железа с 1 часа, достигая максимума к 2 часу, и к 6 часу содержание железа в сыворотке крови достоверно не отличалась от его значений в нулевой точке. Среднее значение поступившего железа было оценено по значению площади под кривой (AUC), стандартное значение ионной абсорбции железа на мг определялось, как отношение AUC к принятой дозе железа, рассчитывался период полувыведения и коэффициент элиминации. У больных, принявших две таблетки с общим содержанием железа 36 мг, AUC составил 157±32, (мкмоль/л/ч), ионная абсорбция железа - 4,36±0,8 (мкмоль/л/ч/мг), при периоде полувыведения 6 часов и константе элиминации 0,12.

При приеме той же дозы железа 36 мг одновременно с двумя таблетками содержащими в сумме 200 мг кальция AUC составил 86±11 (мкмоль/л/ч), ионная абсорбции железа - 2,39±0,4 (мкмоль/л/ч/мг) при том же периоде полувыведения и константе элиминации (рисунок 1). Прием кальция одновременно с железом приводил к уменьшению всасывания железа, что проявилось снижением AUC (р=0,045) и ионной абсорбции принятого железа на 45,2% (р=0,036), при этом период полувыведения и константа элиминации железа из сыворотки крови не отличались на первом и втором этапе исследования (рисунок 1).

Таким образом, одновременный прием железа и кальция в составе витаминно-минерального комплекса приводил к снижению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, и не влиял на его элиминацию из плазмы крови.

Рациональное возмещение дефицита витаминов и минералов должно проводиться на основании, по крайней мере, двух положений: прием препаратов в объеме рекомендованных суточных доз и при условии раздельного приема конкурирующих друг с другом микронутриентов.

 Таблица 3