22 декабря 2011

Болезнь Крона

Гастроэнтерология

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) — гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями. Впервые заболевание было описано в 1932 году B. B. Crohn, L. Ginsberg и G. D. Oppenheimer.

Причина заболевания до настоящего времени неизвестна. Выдвигались различные гипотезы его развития, в том числе иммунологическая, инфекционная, обсуждалась роль вирусов, хламидий, бактерий. Приблизительно у 20% больных наблюдается семейная предрасположенность к заболеванию, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.

Одним из ранних макроскопических признаков повреждения при болезни Крона является крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистом слое. Другой характерный признак — утолщение стенки и сужение пораженного органа или его сегмента, наличие четких границ, глубоких трещин слизистой оболочки и свищей; часто появляется инфильтрат в брюшной полости, доступный пальпации. Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения ее глубокими трещинами и линейными язвами.

В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа болезни Крона.

• Тип 1:
  • один сегмент тонкой кишки;
  • илеоцекальная область;
  • сегмент толстой кишки.
• Тип 2:
  • сегменты как тонкой, так и толстой кишки;
  • сочетание поражения кишечника с поражением желудка, пищевода или слизистой оболочки полости рта.

Возможно также гранулематозное поражение червеобразного отростка.

Клиническая картина болезни Крона отличается большой мозаичностью, характер клинических симптомов определяется локализацией и остротой развития патологического процесса. Наиболее общими клиническими симптомами болезни являются: диарея, боли в животе, лихорадка, потеря массы тела.

Боли в животе наиболее часто локализуются в нижнем правом квадранте. Сильные схваткообразные боли характерны для трансмурального поражения, сужения кишки и нарушения ее проходимости. Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом, должна вызвать подозрение у врача на формирование абсцесса.

Субфебрильная температура и общее недомогание являются характерными для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура указывает на возможное развитие абсцесса, а септическая лихорадка на септицемию. Потеря массы тела может быть выражена различно, вплоть до кахексии. Объяснить это можно как нарушением всасывания, так и многочисленными пищевыми интолерантностями и повышенным катаболизмом белка в результате воспаления.

При исследовании у некоторых больных можно обнаружить асимметрию живота за счет выпячивания правого нижнего квадранта. При пальпации живота выявляется инфильтрат мягкой (тестоватой) консистенции, обусловленный отечной уплотненной стенкой кишки или межкишечным абсцессом. Осмотр перианальной области позволяет выявить внекишечные проявления болезни в виде анальной трещины, проктита или парапроктита. Иногда трещина или парапроктит могут предшествовать болезни Крона или быть основным ее проявлением. Поэтому каждый случай упорного течения свища или трещины прямой кишки должен вызывать тревогу у клинициста и побуждать искать у больного болезнь Крона, в том числе и в другом месте кишечника.

Болезнь Крона с локализацией в кишечнике имеет следующие клинические формы: острый илеит (илеотифлит), еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости, хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания, гранулематозный колит, гранулематозный проктит.

Острая форма характеризуется приступом болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Правильный диагноз устанавливается во время лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого острого аппендицита. При лапаротомии обнаруживается воспаление терминального отдела подвздошной кишки, иног-да распространяющееся на слепую кишку, или перитонит в результате перфорации или некроза участка пораженной кишки. Во многих случаях диагноз устанавливается через несколько лет после первых клинических проявлений.

Стенозирующая форма болезни Крона длительное время может протекать с неопределенными болями в животе и внекишечными манифестациями (немотивированная лихорадка, боли в суставах, узловатая эритема и другие), заболевание может оставаться неустановленным много лет. При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости. По мере нарастания кишечной непроходимости появляются приступы болей чаще в правой подвздошной области, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, переливанием с задержкой стула и газов. Диагноз устанавливается обычно при рентгенологическом исследовании или во время лапаротомии.

Болезнь Крона с первично хроническим течением характеризуется рецидивирующей диареей, анемией, гипопротеинемией, отеками и другими симптомами нарушенного всасывания. Выраженность болевого синдрома и лихорадки зависит от степени воспаления и нарушения проходимости кишки. Гранулематозный колит характеризуется болями в животе, лихорадкой, нарушениями стула в виде неоформленного, иногда с кровью и слизью. Гранулематозный проктит проявляется длительно незаживающими трещинами и свищами заднего прохода. Если процесс локализуется только в толстой кишке, то клиническая картина при гранулематозном колите и проктите может быть неотличима от язвенного колита.

Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов может привести к нарушению зрения вследствие дефицита в организме витамина А, гипокальциемии (гиповитаминоз D) и увеличению длительности кровотечения из-за снижения протромбина (гиповитаминоз К).

Диагноз острой формы болезни Крона обычно устанавливается во время лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого острого аппендицита. При стенозирующей и первично-хронической форме болезни Крона диагноз поставить очень трудно, болезнь устанавливают спустя 3 — 5 лет после появления клинической симптоматики.

Для диагностики обычно используют рентгенологическое исследование. Энтерографию проводят при отсутствии признаков тонкокишечной непроходимости. Она позволяет установить характерную для гранулематозного энтерита вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными сегментами. При ирригоскопии можно выявить не только поражение толстой кишки, но и признаки терминального илеита.

Возможности эндоскопического метода с гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки имеют ограниченное значение из-за недоступности большей части ее визуализации с помощью современной эндоскопической техники. Во время колоноскопии производят осмотр слепой кишки и терминального участка подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см. Для осмотра верхних отделов тонкой кишки используют интестиноскопию с помощью специального фиброскопа.

Сходные с болезнью Крона рентгенологические признаки могут быть при раке слепой кишки, карциноиде и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите.

Необходимо также исключить иерсиниоз, начальные клинические проявления которого очень схожи с таковыми при болезни Крона тонкой кишки. В этом случае проводят серологические и бактериологические исследования, а в острых случаях — дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при болезни Крона имеется более продолжительный анамнез с предшествующими обострениями.

При поражении толстой кишки, дифференциальный диагноз с язвенным колитом может быть очень трудным. Гранулематозный колит вероятен в тех случаях, когда ободочная кишка поражается сегментарно, а прямая кишка не поражается, отсутствуют ректальные кровотечения.

Лечебная тактика при болезни Крона определяется степенью активности патологического процесса. Для лечения применяют препараты с противовоспалительными свойствами, антибиотики и симптоматические средства. Основу медикаментозной терапии составляют сульфазалазин, мезалазин и кортикостериоды.

Сульфазалазин эффективен при небольшом воспалительном процессе, при локализации его в толстой кишке и илеоцекальной области. Препарат назначают по 3-6 г/сут в течение 2 недель. По мере стихания воспалительных явлений суточную дозу препарата снижают до 1-1,5 г. Благодаря наличию водорастворимой оболочки 15-30% 5-АСК, находящейся в таблетке мезалазина (салофальк, салозинал), начинает растворяться в подвздошной, а 60-75% активного вещества — в толстой кишке. Препарат Пентаза (месалазин) отличается тем, что 5-АСК высвобождается из таблетки на всем протяжении тонкой кишки. Поэтому Пентазу можно назначать при болезни Крона любой локализации. При выраженной активности, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК, показано применение преднизолона. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни Крона тонкой кишки наиболее эффективным является преднизолон, поэтому его следует назначать сразу.

Ежедневная доза зависит от степени тяжести болезни, максимум 1 мг/кг массы тела. Спустя 3-4 недели дозу препарата снижают на 5 мг в неделю. Если болезнь Крона локализуется в прямой кишке, то кортикостероиды назначают в клизмах дважды в день ежедневно. Лечение препаратом 5-АСК, сульфазалазином и преднизолоном должно быть длительным и продолжаться после выписки из стационара. Минимальные суточные дозы, которые больные могут принимать на протяжении нескольких месяцев, составляют для мезалазина 0,5-1 г, сульфазалазина 1-1,5 г, преднизолона 5-10 мг.

Единого мнения о целесообразности применения иммунодепрессантов нет. Их применение может быть оправдано при длительной терапии кортикостероидами с целью достижения стойкого клинического эффекта (преднизолон — 2,5-5 мг, азатиоприн (Имуран) — 2,5-4 мг/кг в сутки в течение 2-4 месяцев).

У больных со сниженным иммунитетом назначают левамизол в дозе 2,5 мг/кг массы тела в течение двух дней с перерывом между курсами — 6 дней. Проводится 3-4 курса.

В настоящее время изучается влияние циклоспоринов, метотрексата, 4-аминохинолона и других иммунорегуляторов на течение болезни Крона.

Человеческие/мышиные химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-a) становятся признанным методом лечения при болезни Крона, резистентной к глюкокортикоидам, и болезни Крона с образованием свищей. Инфликсимаб назначают в дозе от 200 до 500 мг/сутки.

Предполагается использовать также Т-лимфоцитаферез. Однако разнообразие терапевтических мероприятий свидетельствует лишь о несоответствии современных методов лечения патогенезу этой тяжелой болезни.

В случае присоединения вторичной инфекции, наличии гнойных осложнений, назначают антибиотики. Применяют полусинтетические пенициллины (ампициллин) в дозах 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно через каждые 4-6 часов. Курс лечения не должен превышать двух недель. Одновременно можно назначить метронидазол в дозе 1-1,5 г в день, но положительный эффект наступает не ранее, чем через 4-6 недель.

В качестве симптоматических средств при спастических болях и диарее можно использовать имодиум, дифеноксилат, фосфат кодеина. Имодиум более эффективен в каплях — по 25 капель 1-2 раза в день либо в капсулах по 2 мг 2-3 раза в день. Фосфат кодеина рекомендуют по 0,015 г 3-4 раза в день.

В остром периоде заболевания эти препараты противопоказаны, так как они повышают внутрикишечное давление и у больных с язвенно-деструктивными изменениями кишечника могут вызвать токсическую дилатацию и перфорацию кишки. Их можно применять только на заключительном этапе стационарного лечения и в амбулаторных условиях в период ремиссии.

Смекту или альмагель назначают больным без признаков кишечной непроходимости с целью уменьшения диареи. При обширном поражении подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая водой. Курс лечения — от 7 до 14 дней.

При поражении тонкой кишки и симптомах нарушения всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Необходимо добавлять препараты кальция, железа, магния и цинка.

Оперативное лечение болезни Крона показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при осложнениях.

Полное выздоровление после атаки острого гранулематозного илеита вряд ли возможно. Хроническая болезнь Крона характеризуется пожизненными обострениями. Прогноз серьезно отягощается возможностью развития таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация кишки, сепсис, рак кишки.

 

Источник:   журнал  "Сам доктор"   на  сайте  http://samdoctor.ru/bk.htm