12 мая 2014

Витамины в пожилом и старческом возрасте

Терапия

 

Кафедра геронтологии и гериатрии МГМСУ (Зав. кафедрой проф. Лазебник Л.Б.)

  В связи с увеличением в мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старших возрастных групп особую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с профилактикой и коррекцией заболеваний пожилого возраста. Особое место в этом процессе занимают витамины, обладающие высокой биологической активностью. В отличие от других незаменимых пищевых веществ витамины участвуют в обмене веществ в качестве коферментов многих биохимических и физиологических процессов.

В России лица пожилого и старческого возраста, испытывают хронический дефицит микронутриентов (минералов и витаминов), особенно в зимнее время в силу экономических причин и традиций питания. Зимний рацион питания пожилого человека, состоящий преимущественно из рафинированных продуктов, практически полностью лишен витаминов.

 К сожаленью организм человека не синтезирует витамины или синтезирует в недостаточном количестве (жирорастворимые витамины A, D и Е и небольшое количество витамина В₁₂) и должен обязательно получать их с пищей.

 Длительный и глубокий дефицит витаминов ведет снижению качества жизни и может явиться причиной развития тяжелых заболеваний  - таковы результаты некоторых исследований, проведенных в развитых странах.

 Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской Академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности, так называемых гиповитаминозов. [1,2] При этих состояниях человек получает минимальные количества витаминов, достаточные, чтобы не развился тяжелый авитаминоз, но совершенно недостаточные для полного удовлетворения всех потребностей организма, оптимального осуществления всех связанных с витаминами жизненных процессов.

 Опасность гиповитаминозного фона, как социально-гигиенического фактора, усугубляется его массовостью, отсутствием яркой специфической симптоматики, недостаточной информированностью населения и медицинских работников о реальной распространенности гиповитаминозов и их последствиях для здоровья, отсутствием надлежащей настороженности в этом вопросе.

  Недостаточная обеспеченность организма витаминами, характерная для большинства пожилых людей, коих лишь условно можно отнести к категории здоровых, усугубляется при наличии любого заболевания, в первую очередь при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, при которых имеет место нарушение всасывания и утилизации витаминов.

 Лекарственная терапия, антибиотики, различные ограничения, диеты, хирургические вмешательства, нервные переживания и стресс - все это вносит дополнительный вклад в углубление витаминного голода. Нарастающий дефицит витаминов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение любых болезней, препятствует их успешному лечению.
 Известно, что  витамины (кроме жирорастворимых витаминов A, D и Е и небольшого количества витамина В₁₂) не синтезируются в организме - они поступают только с продуктами питания. Организм человека не способен "запасать" витамины впрок на сколько-нибудь длительный срок и поэтому должен получать их регулярно, в полном наборе и количествах, обеспечивающих суточную физиологическую потребность[3].

 Однако в современных продуктах питания прошедших технологическую обработку занимающих в рационе питания лиц старших возрастных групп львиную долю, сохраняется лишь незначительная часть витаминов и не только не восполняет их явный дефицит, но и явно усугубляет его. Особенно ярко прослеживаются эти тенденции в зимнее время. Но даже идеальный рацион, составленный только из высококачественных продуктов, не способен полностью покрыть физиологические потребности пожилого человека в витаминах и минеральных веществах.

 Наряду со снижением энерготрат неизбежных в пожилом и старческом возрасте, делающим необходимым уменьшение общего количества потребляемой пищи, существенная роль среди причин недостаточного потребления микронутриентов современным человеком принадлежит таким фактором, как монотонизация рациона, утрата им разнообразия, сведение к узкому стандартному набору нескольких основных групп продуктов и готовых блюд; увеличение потребления рафинированных, высококалорийных, но бедных витаминами и минеральными веществами продуктов питания (белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, спиртные напитки и т.п.); возрастание в нашем рационе доли продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке, что неизбежно ведет к существенной потере витаминов [4].

 В нашей стране к действию этих факторов, общих для всех экономически развитых стран, присоединяются дополнительные причины, обусловленные нашими национальными и социально-экономическими условиями.

 В результате действия всех этих причин рацион пожилого человека, вполне достаточный для восполнения его умеренных энерготрат, не может обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ, потребность в которых не только не снизилась, но, учитывая их защитную роль в условиях стресса и воздействия экологически неблагоприятных факторов, существенно возросла [5].

 По мнению ряда исследователей, чаще всего и больше всего пожилым не хватает витамина С. А потребность организма пожилого человека в этом антиоксиданте в расчете на единицу массы тела выше, чем у лиц среднего возраста [6]. Дефицит витаминов-антиоксидантов: аскорбиновой кислоты (витамина С), токоферолов (витамин Е) и каротиноидов является одним из факторов, усугубляющих риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Кроме этого аскорбиновая кислота - абсолютно необходима для нормального осуществления репаративных процессов и защитных свойств легочного сурфактанта, концентрация в котором аскорбиновой кислоты в норме в 1000 раз (!) превышает ее концентрацию в плазме крови [7, 8].

 Возрастные особенности желудочно-кишечного тракта (например, атрофический гастрит), по-видимому, являются причиной наблюдаемой у пожилых людей витаминной недостаточности (витаминов В₂, В₆, В₁₂, РР, аскорбиновой кислоты), что способствует снижению активности многих ферментных систем организма и развитию обменных нарушений. Также в дефицит витаминов группы В, РР и особенно фолиевой кислоты в первую очередь способствует  развитию и прогрессированию анемии в пожилом и старческом возрасте.

 На­пример, витамины В₃ и В₆ являются функциональными компонентами фермен­тов, участвующих в высвобождении энергии из пищи и, в данном случае, вза­имодействуют между собой опосредованно, не повышая и не подавляя эффективность друг друга.

 Витамин В₁₂. Всасываемость этого витамина существенно уменьшается с возрастом (она и у молодых невелика). Кроме того, сокращается спектр поглощаемых продуктов, содержащих витамин В₁₂. Низкий уровень цианкоболамина отмечен у ряда пожилых людей в развитых странах

 Потребность в витамине В₂ у пожилых людей значительно ниже, чем у молодых. Но всасываемость В₂ настолько падает с возрастом, что для того чтобы ее скомпенсировать, приходится увеличивать рекомендуемые дозы приема витамина В₂. Установлено по недопустимо низкому уровню витамина В₂ в сыворотке ряда пожилых людей из развитых стран [9,10].

 Однако не следует вводить совместно (в одном шприце) витамины В₁₂, В₁, В₆, так как содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта способствует разрушению других витаминов. Необходимо также учитывать, что витамин В₁₂ может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В₁.

 Что же касается такого биоантиоксиданта, как бета-каротин, трудно переоценить его значение для наших живущих в далеко неблагополучной экологической среде пожилых. Его нехватка чревата множеством опасных последствий: ухудшением зрения, обострением гастритов, заболеваниями двенадцатиперстной кишки, угнетением иммунной системы. Кроме всего прочего доказанным является геронтопротективное свойство бета-каротина.

 Понятие "микронутриенты" включает в себя не только витамины, но и минеральные вещества. Поливитаминный дефицит во многих регионах Российской Федерации сочетается с недостаточным поступлением ряда макро- и микроэлементов: кальция, железа, селена и йода [11,12].

 В последние 10 лет в связи с уменьшением производства и потребления йодированной соли в Российской Федерации существенно возросла опасность йоддефицитных состояний, повышающих риск не только эндемического зоба и аденом щитовидной железы, в т.ч. индуцируемых радиацией. Частота и тяжесть йоддефицитных состояний может усугубляться в случаях недостаточной обеспеченности организма витамином A и селеном, необходимыми для нормального усвоения йода щитовидной железой и обмена йодсодержащих тироидных гормонов. Для профилактики йододефицита нужно чаще включать в ребячий рацион продукты, богатые этим микроэлементом (например, морскую рыбу), а использовать препараты, содержащие йод.

 Небезобиден минеральный дефицит по железу. Недостаток его нарушает снабжение клеток и тканей кислородом. Проблема железодефицитной анемии особенно характерна для старческого возраста. Старческие депрессии кроветворения тесно связаны с дефицитом железа.

 Недостаточное потребление кальция повышает риск и тяжесть постменопаузного остеопороза у женщин и старческого остеопороза у мужчин. После 40 лет увеличиваются потери кальция, особенно это касается женщин в постменопаузальном периоде. По статистике США, на одно из первых мест в мире сейчас выходит смертность среди женщин старше 50 лет от последствий переломов шейки бедра, опережая даже онкологические заболевания. Так что, чем больше кальция мы запасем в детстве, тем менее губительны будут для нас последствия в старости.

 Взаимодействие неизбежно возникает между микроэлементами, которые имеют об­щие механизмы усвоения и конкурируют за рецептор, на этапах всасывания и транспортировки. [13]. К ним относятся хром, кобальт, медь, железо, марганец и цинк, а также токсичные метал­лы кадмий и свинец. Предполагается, что недостаток одного или нескольких элементов из этой группы может привести к антагонистической конкуренции при усвоении, вызывая дефицит одного или более важных микроэлементов, которое, в свою очередь, приводит к предрасположенности к токсическим эффектам при приеме кадмия и свинца.

 Оказывает ингибирующее воздействие на поглощение железа кальций при их совместном употреблении [14]. Экспериментальные данные показали, что прием кальция и железа с интервалом 4 часа исключает эффект ингибирования. Помимо этого во время приема препарата железа стоит воздержаться от употребления любых продуктов, с высоким содержанием кальция. Кроме того, кальций подавляет усвоение цинка [15]. Хром взаимодействует с железом при связывании с трансферрином и, со­ответственно, может нарушать метаболизм железа и его накопление [16].

 Взаимно антагонистичны медь и цинк, переизбыток одного из них в пище приводит к подавлению усвоения другого; но содержание элементов, необхо­димое для проявления данного воздействия, должно быть значительно выше того, которое присутствует в обычном рационе [17].

 Как установлено, железо и цинк вмешиваются в процесс усвоения друг друга, хотя механизм их антагонистичности пока не выяснен [18]. Употребление же­леза совместно с аскорбиновой кислотой (витамином С) и в достаточно боль­шом количестве подавляет усвоение меди [19].

 Марганец понижает эффективность усвоения железа на 40%, хотя его эф­фект может варьироваться в зависимости от наличия других нутриентов и фор­мы железа [20]. Например, можно предположить, что не будет наблюдаться сходного влияния на гемовое железо мясных продуктов.

 Биотин и пантотеновая кислота имеют общую систему транспорта, но ника­кого значения этого факта для питания не установлено [21].

 Однако очень часто витамины и минералы не конкурируют, а действуют согласованно. Самые известные примеры положительного взаимодействия во внутренней среде:

- рибофлавин (витамин В₂) необходим для усвоения железа; дефицит рибоф­лавина в рационе питания затрудняет этот процесс [22].

-витамин С вступает в прямое взаимодействие с железом, повышая эффективность его усвоения при совместном приеме [23].

-витамин А может косвенно способствовать усвоению железа, предотвращая его ингибирование фитатом [23]. При высоком содержании он может влиять на процесс усвоения витамина К, что, как было показано, сопровождается также кровоизлияниями у подопытных крыс [24].

-витамин D регулирует поглощение кальция, что, возможно, является резуль­татом влияния витамина на транспорт кальция из просвета кишечника [25].

-результаты исследований на животных показали, что витамины А и D могут уменьшать токсичность друг друга, предположительно, за счет взаимного антагонистического взаимодействия [26].

-витамин Е при одновременном употреблении с витамином А в больших количествах (500 мг Е и 60 мг А) может повышать усвоение А и понижать его токсичность [27, 28].

 На основании всех вышеперечисленных данных встает вопрос о целесообразности одновременного приема всех необходимых элементов в одной таблетке. Разделение суточной дозы необходимых организму элементов на несколько таблеток, их прием в течение суток с соблюдением временного интервала позволит избежать нежелательного взаимодействия и усилить благоприятные эффекты.

 Лечение любого пожилого больного должно включать коррекцию имеющегося поливитаминного дефицита и поддержание оптимальной витаминной обеспеченности организма путем обязательного включения в комплексную терапию поливитаминных препаратов или продуктов лечебно-профилактического питания, дополнительно обогащенных этими незаменимыми пищевыми веществами [29].

 Особое внимание должно уделять питанию в период восстановления организма после заболеваний пожилых людей и больных людей. В данный период просто необходимо использовать витаминно-минеральные комплексы для восполнения нужд организма в микронутриентах.

 Однако и сам витаминно-минеральный комплекс для пожилых людей должен удовлетворять ряду требований: должен содержать все необходимые витамины и минералы, в количествах, не превышающих рекомендуемые уровни потребления для пожилого населения, должен быть безопасным в использовании, должна быть обеспечена сохранность всех, входящих в состав элементов (иначе витаминная профилактика не будет эффективной).

 Очевидно, что в настоящее время есть возможность повысить эффективность усвоения компонентов витаминно-минеральный комплекс, для этого необходимо исключить отрицательные (антагонистические) взаимодействия микронутриентов и учесть положительные (синергические) взаимодействия. Одним из способов является способ разделение приема витаминов и микронутриентов в течение дня. Достигается это путем разделения витаминов на несколько таблеток с учетом синергизма и антагонизма микронутриентов, которые применяются с интервалом в несколько часов. Желательно, чтобы интервал между приемами составлял 4–6 часов. За это время витамины и минералы, входящие в состав одной таблетки, полностью усвоятся и не будут взаимодействовать с компонентами следующей.

 Учитывая витаминный и микронутриентный дефицит в котором находятся наши пожилые пациенты, не только в зимнее время года,  целесообразным считается принимать витаминно-минеральные комплексы на протяжении всего года, вне зависимости от сезона.  Важно помнить, что витаминно-минеральные комплексы – это не лечебные препараты, а профилактические. Поэтому пожилые люди сами могут определить наиболее приемлемые время и длительность приема: сезонно или постоянно. Например, можно проводить витаминную профилактику в течение 1 месяца, а затем делать перерыв на 10–15 дней. И конечно в темное время года прием витаминов не должен прекращаться.

 Восполнение витаминно-минирального дефицита в пожилом и старческом возрасте нормализует обмен веществ, нарушенный из-за недостатка витаминов и минералов, улучшает самочувствие, физическую и умственную работоспособность, укрепляет здоровье, снижает заболеваемость, способствует продлению активного долголетия и препятствует преждевременному старению.

1. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. - М.: Колос, 2002.
2. Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение). - М.: Издательство КМК, 1999.
3. Expert Group on vitamins and minerals. Safe upper levels for vitamins and minerals Food
   Standards Agency 2003: London UK.
4. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Практическая гериатрия. Москва 2002 (глава 19) гериатрическая гастроэнтерология стр. 379-409
5. Хмелевский Ю.В., Поберезкина Н.Б. Витамины и возраст человека. - К: Наук думка, - 1990. - 163 с.
6.   Девис М., Остин Д., Патридж Д. Витамин С: Химия и биохимия М.Медицина, 1999, 176 с.
7. Sokol R.J. (1996) Vitamin E. In Ziegel E.E., Filer L.J. (eds), Present knowledge in nutrition, 7th ed, ILSI Press, Washington, DC.
8.  Ребров В.Г., Громова О.А., Витамины и микроэлементы, М. Алев-В, 2003, 648 с
9. Bjelakovic G. et al. "Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
10. Дегтярева И.М., Скрыпник И.Н., Невойт А.В. Применение витаминов группы В в гастроэнтерологической практике // Врачебная практика. - 2002.
11. Ших Е.В. Эффективность витаминно-минеральных комплексов с точки зрения взаимодействия микронутриентов // Фармацевтический Вестник. – 2004. – № 37. – (358).
12. Shrimpton D.H. Nutritional implications of micronutrients interactions. Chemist and Druggist, 2004, 15 May, pp 38–41.
13. 13Herbert V., Drivas G., Foscaldi R., Manusselis C., Colman N.. Kanazawa S., Das K., Gelernt M.,Herzlich В., Jennings J. Multivitamin/mineral food supplements containing vitamin B12 may also contain analogues of vitamin BI2. New England Journal of Medicine 1982: 255-256
14. Дроздов В.Н., Носкова К.К., Петраков А.В. Эффективность всасывания железа при раздельном и одновременном приеме с кальцием Терапевт. 2007.9
15. Hallberg L., Brune M., Evlandsson M. Calcium and iron absorption: mechanism of action and nutritional importance. European Journal of Clinical Nutrition 1991; 46: 317-327.
16. Wood R.J., Zheng J.J. High dietary calcium intakes reduce zinc absorption and balance in humans.American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65: 1803-1809.
17. Ani M., Moshtaghie A.A. The effect of chromium on parameters related to iron metabolism.
    Biological Trace Element Research 1992; 32: 57-64.
18. Lunnerdahl B. Bioavailability of copper. American Journal of Clinical Nutrtion 9196; 63:821S- 829S.
19. Whittaker P. Iron and zinc interaction in humans. American Journal of Clinical Nutrition 1998; 68: 442S-446S.
20. Johnson M.A., Murphy C.L. Adverse effects of high dietary iron and ascorbic acid on copper status in copper-deficient and copper-adequate rats. American Journal of Clinical Nutrition 1998; 47: 96-101.
21. Powers H.J., Weaver L.Т., Austin S., Wright A.J., Fairweather-Tait S.J. Riboflavin deficiency in the rat: effects on iron utilisation and loss. British Journal of Nutrition 1991; 65: 487-496.
22. Rosander-Hultfin L. Competitive absorption by manganese and zinc in humans. American Journal of Clinical Nutrition 1991: 152-156.
23. Said H.M. Cellular uptake of biotin: mechanisms and regulation. Journal of Nutrition 1990; 129: 490S-493S.
24. Bloem M.W. Interdependence of vitamin A and iron: an important association for programmes of anaemia control. Proceedings of the Nutrition Society 1995; 54: 501-508.
25. MatseinerJ.T. Mechanism of retinoic acid and squalene on vitamin К deficiency in the rat. Journal of Nutrition 1967; 91: 303-306.
26. Sakota O., Hosking D. Update on calcium and vitamin D metabolism. Current Orthopaedics 1999; 13: 53-63.
27. Hathcock J.N., Hatton D.G., Jemkins M.Y, McDonald J.T., Sudaresan P.R, Wilkening V.L.
    Evaluation of vitamin A toxicity. American Journal of Clinical Nutrition 1990; 52: 183-202.
28. Kusin J.A., Reddy V, Sivakumar B. Vitamin E supplements and the absorption of a massive
    dose of vitamin A. American Journal of Clinical Nutrition 1974; 27: 774-776.
29. Фролова О.О. Восстановление функциональных резервов у работников машиностроительного предприятия путем коррекции элементного статуса. Автореф. дисс. канд.мед.наук 2007 24 с.