22 декабря 2011

Бесплодие андрологические аспекты

Андрология

Одной из ключевых проблем урологии является мужское бесплодие. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицин?скую и социальную значимость. Демографические показатели в России и многих странах мира свиде?тельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей 30-50%.. Причины мужского бесплодия — разнообразные патологические процессы в организме, оказываю?щие отрицательное воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дистрофическим изменениям в семен?ных канальцах, интерстициальной ткани яичка и способствуя патозооспермии. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его разви?тия, функциональная взаимосвязь мужских поло?вых желез со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных мето?дов лечения нарушений сперматогенеза. Низкая эффективность терапии обусловлена также недо?статком знаний о репродуктивной функции муж?чин и отсутствием достаточного количества квали?фицированных врачей-урологов, занимающихся проблемой мужского бесплодия.

В связи с этим, вопросы раннего выявления, ка?чественной диагностики, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых ор?ганов стали актуальной медицинской темой.

Мужское бесплодие — это болезнь, обусловлен?ная нарушением репродуктивной системы муж?чин, а том числе генеративной и копулятивной функций. В МКБ-10 мужское бесплодие включено в класс XIV под № 46.

Причины мужского бесплодия

Анализ литературы показал, что причины, при?водящие к нарушению сперматогенеза, целесообраз?но разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и дополнительные, имеющие самостоятель?ное значение или сочетающиеся с основными.

Основными причинами мужского бесплодия являются:

• варикоцеле;
• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
• патозооспермия неустановленной этиологии;
• изолированные патологические изменения семенной жидкости;
• иммунологические нарушения;
• врожденные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.);
• системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, эпидемический паротит, осложненный орхитом, и др.);
• хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.;
• отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.;
• сексуально-эякуляторные нарушения;
• обструктивная азооспермия;
• некрозооспермия;
• эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).

К дополнительным причинам мужского бес?плодия относятся:

• привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином);
• профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации);
• тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С);
• травмы мошонки;
• психологические травмы;
• алиментарный фактор.

Проведенный в НЦАГиП РАМН анализ струк?туры мужского бесплодия (п=2785) показал, что основными его причинами являются инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле (14,9%), эндокринная патология (14,8%) и идиопатиче-ская олиго-, астено- и тератозооспермия (22,8%). Другие факторы, такие как обструктивная азо?оспермия, генетические и ятрогенные, встреча?лись относительно редко (2,9%, 2,8% и 1,9% со?ответственно). Сочетание двух и более факторов бесплодия выявлено в 31,7% случаев.

Многообразие причин мужского бесплодия и разнообразие клинических проявлений обусло?вливают трудности его классификации. Большин?ство клиницистов различают:

• секреторное бесплодие, обусловленное врожденной и приобретенной патологией;
• экскреторное бесплодие, связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям;
• сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалением;
• иммунологическое бесплодие;
• относительное бесплодие.

Имеются работы, в которых для удобства ори?ентации в причинах мужского бесплодия по отно?шению к основному органу репродуктивной систе?мы — яичку — причины систематезированы как претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.

Диагностика

Высокая частота и разнообразие причин муж?ского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработанному протоколу (алгоритму), независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе. Клиническое обследование:

• первичный опрос (сбор анамнеза);
• общемедицинское обследование;
• урогенитальное обследование;
• консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-инструментальные исследования:

• спермограмма;
• определение антиспермальных антител (АсАт);
• MAR-тест;
• определение уровня генерации свободных радикалов;
• цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков;
• исследование на наличие инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса;
• бактериологический анализ спермы;
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ щитовидной железы;
• термография органов мошонки (дистанционная или контактная);
• определение гормонального профиля: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;
• медико-генетическое исследование;
• рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография);
• компьютерная томография;

·         тестикулярная биопсия.

Среди лабораторных методов диагностики важ?нейшим для определения функционального со?стояния половых желез и плодовитости мужчин является исследование спермы. Нормальные пока?затели для ее оценки приведены в таблице 1 [27].

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:

а — быстрое линейное прогрессивное движение;
b — медленное линейное и нелинейное прогрес?сивное движение;
с — отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;
d — сперматозоиды неподвижны.

Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная био?псия. Она является завершающим исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии.

Диагностика, лечение, профилактика

Таблица 1. Нормальные показатели фертильности спермы

Характеристика сперматозоидов	Концентрация >20,0×106/мл
Подвижность	>25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь»
Морфология	>30% нормальных форм
Жизнеспособность	>50% живых сперматозоидов
Агглютинация	отсутствует
MAR-тест	<50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
Характеристика	плазмы семенной жидкости
Объем	>2,0 мл
рН	7,2-7,8
Вид и вязкость	нормальные
Время разжижения	<60 мин
Число лейкоцитов	<1,0Х 106/мл
Микрофлора	отсутствует или <103 КОЕ/мл

 

Когда величина яичек и концентрация ФСГ в плазме крови нормальные. Применяется закры?тая (пункционная, чрескожная) и открытая био?псия. Последняя считается более информативной в связи с получением большего количества мате?риала и делается гораздо чаще.

Возможны следующие гистологические диагнозы:

• нормосперматогенез — наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах;
• гипосперматогенез — наличие неполного набора сперматозоидов в семенных канальцах;
• асперматогенез — отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или прекращения их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов или сперматид.

В некоторых случаях для окончательного ре?шения вопроса о выборе тактики лечения и, в частности, об использовании метода инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) те-стикулярная биопсия может выполняться при не?адекватных значениях концентрации гормонов крови и гипогонадизме.

Лечение

В зависимости от выявленных причин мужско?го бесплодия и его форм применяют разные виды его лечения: консервативное, хирургическое и альтернативное — вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Эффективность терапии мужского бесплодия не всегда достижима и определяется возможностью улучшения сперматогенной функции. В настоящее время определены группы паци?ентов, у которых применение консервативных и хирургических методов с целью улучшения пока?зателей сперматогенеза бесперспективно:

• олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов < 5,0 х 106/мл;
• астенозооспермия с количеством сперматозоидов категории «а» + «в» < 20%;
• тератозооспермия с количеством нормальных форм сперматозоидов < 10% и некрозооспермия.

Любое лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним относятся ликвидация бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда, отдыха и пита?ния пациента. Соблюдение этих условий в некото?рых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.

Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфек?циях половых органов, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.

Показанием для хирургического вмешатель?ства являются варикоцеле, обструктивная азо?оспермия и врожденные аномалии (крипторхизм, эписпадия и др.).

При безуспешном консервативном и хирурги?ческом лечении используют ВРТ, к которым отно?сятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой до нора (ИИСД) и ИКСИ. Данные литера?туры свидетельствуют, что к помощи данных ме?тодов вынуждены обращаться в среднем 3-4 су?пружеские пары на 1000 заключенных браков, а вероятность рождения детей составляет 20-35%.

Накопленный опыт лечения бесплодия у мужчин позволяет выделить основные группы лекарствен?ных средств, используемые при разных его формах

Главные из них — гормональные препараты, назначаемые с целью заместительной, блокирую?щей и стимулирующей терапии: андрогены, гона-дотропины, антиэстрогены и агонисты дофаминовых рецепторов.

Андрогены. В последние 20 лет большое значение придается клиническому использованию ан-дрогенов класса тестостерона: местеролона (150 мг/сут) и тестостерона (120-160 мг/сут). Ме?ханизм действия этих препаратов хорошо изучен и состоит в создании более высоких концентраций тестостерона в плазме крови и тканях яичка, которые улучшают функцию половых желез и анрогеновых рецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных гонадотропинов и тестостерона. В отличие от андрогенов, применяемых па?рентерально, данные лекарственные средства не оказывают гепатотоксического и другого побочно?го действия. Это позволяет использовать их достаточно длительно — от 3 до 6-9 мес. Клиническое изучение применения препаратов класса тестостерона в лечении патозооспермии (олиго- и астенозооспермия), по данным работ, выполненных под эгидой ВОЗ по специальным протоколам в различ?ных центрах репродукции, в том числе в НЦАГиП РАМН, свидетельствует о значительном улучшении параметров спермы, позволяющем достичь наступления беременности у 20-25% супружеских пар.

Гонадотропины. Из этой группы лекарствен?ных средств используют урофоллитропин (75 МЕ/сут или по 150 ME 3 раза в неделю), фоллитропин бета (по 150 ME 3 раза в неделю), гонадотропин хорионический (1500-2000 ME 3 раза в неделю) и менотропины (75 МЕ/сут).

Данные препараты назначают в качестве средств монотерапии или в комбинации между собой и с другими препа?ратами в зависимости от характера заболевания. По данным литературы, наиболее эффективны фоллитропины (урофоллитропин и фоллитропин бета), которые назначают с целью стимулирующей терапии для улучшения количественных и каче?ственных показателей сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления беременности при использовании ВРТ — экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) и ИКСИ.

Антиэстрогены. Лекарственными средствами этой группы являются кломифен и тамоксифен. Механизм их действия заключается в способности конкурентно связываться с эстрогеновыми рецеп?торами в органахмишенях, препятствуя тем самым образованию эстрогенов и усиливая секрецию гонадотропинов. По данным литературы и исследования, выполненного под эгидой ВОЗ по специальному протоколу в различных центрах репродукции, кломифен эффективен в лечении олигозооспермии в дозе 25 мг/сут. Лечение в течение 3-6 мес позволяет улучшить показатели спермы на 20-35% с частотой наступления беременности партнерши до 26%.

Агонисты дофаминовых рецепторов. Терапия гиперпролактинемии у мужчин направлена на восстановление нормальной концентрации про-лактина в плазме крови, что позволяет улучшить показатели фертильности и сексуальной функ?ции, а при наличии пролактиномы — уменьшить массу опухоли.

При всех формах гиперпролактинемии основ?ным методом лечения является медикаментозный, который конкурирует с хирургической, лучевой и комбинированной терапией.

К агонистам дофаминовых рецепторов относятся бромокриптин и каберголин. Лечение бромокриптином начинают, как правило, с низких доз, увеличивая их каждые 3-4 дня, пока не будет достигнуто общее количество препарата 2,5-7,5 мг/сут. Дозу лекарственного средства подбирают индивидуально и обязательно под контролем уровня пролактина в плазме крови и артериального давления, учитывая, что одним из его побочных действий является ортостатическая гипотензия. Терапевтическая доза каберголина соответствует в среднем 0,5-1,0 мг/нед с колебаниями от 0,25 мг/нед до 4,5 мг/нед. При отмене препарата устойчивое подавление гиперпролактинемии продолжается от 3 до 6 мес, чем и обусловлена высокая эффективность препарата.

Из препаратов других групп применяют ангиопротекторы (пентоксифиллин), ферментные препараты (вобэнзим), стимуляторы половой функции (йохимбин, варденафил, тентекс и др.).

Внедрение в клиническую практику ВРТ, как уже указывалось, позволяет реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными [1, 5, 25]. Однако при их применении возможны и осложнения беременности. Риск неблагоприятного исхода беременности в этих случаях обусловлен нарушениями в состоянии здоровья пациенток, отсутствием тщательного обследования и своевременной коррекции имеющихся расстройств в репродуктивной системе, увеличением числа вариантов используемых новых технологий и переносом нескольких эмбрионов с целью повышения эффективности терапии; при этом высока частота спонтанных абортов (40%), внематочной (10%) и многоплодной (10%) беременности. Тем не менее, уже целое поколение детей, родившихся с помощью ВРТ, достигло репродуктивного возраста, и получены данные, свидетельствующие об их нормальном физическом развитии; при этом частота врожденных генетических нарушений не превышает таковую у детей, рожденных естественным путем.

Выбор метода искусственной инсеминации ос?нован на имеющихся медицинских показаниях и качестве спермы (табл. 2).

Показаниями к ИИСМ являются:

• субфертильные значения спермы;
• анатомо-функциональные нарушения репродуктивной системы (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункция)
• иммунологические нарушения;
• изолированные изменения семенной жидкости при нормальном количестве и качестве сперматозоидов;
• ретроградная эякуляция при нормальных сперматозоидах.

Показания к ИИСД включают:

• патозооспермию, не поддающуюся коррекции;
• идиопатическую азооспермию;
• резус-конфликт между супругами;
• наследственные заболевания;
• отсутствие положительных результатов применения ИКСИ.

Показаниями к ИКСИ служат:

• обструктивная азооспермия;
• патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
• нарушения акросомальной реакции сперматозоидов;
• сексуально-эякуляторные расстройства;
• неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций.

Таблица 2 Оценка качества спермы

Параметры спермограммы	Нормальные	Пограничные	Субфертильные
Объем эякулята, мл	2-4	1-2	1
Концентрация сперматозоидов млн\мл	> 20	10-20	10
Концентрация сперматозоидов млн\мл	> 20	10-20	10
Число подвижных форм % >50	> 50	40-50	40
Скорость прямолинейного движения при t=20 С мкм\с	> 25	20-25	20
Число морфологически нормальных сперматозоидов, %	> 30	25-30	20

 

При обструктивной азооспермии и других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно применение в программе ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней стадии дифференцировки [10]. Метод ИКСИ стал в последние годы более предпочтительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях — единственным. Однако несмотря на доказанную эффективность данного метода, приведшего к рождению нескольких тысяч детей во всем мире, данные об его абсолютной безопасности и величине риска пороков развития противоречивы [2].

Таким образом, с помощью ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского и женского бесплодия. Кроме того, благодаря успехам применения этих методов удалось достичь значительных результатов в фундаментальных исследованиях человеческих гамет и эмбрионов.

В заключение следует отметить, что успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования супругов и точности установленного диагноза, при этом важна совместная работа врачей, обследующих каждого из супругов. Стимуляцию сперматогенеза и овуляции рекомендуется выполнять с учетом времени действия препаратов и оптимальных сроков совпадения улучшения сперматогенеза и овуляции. При отсутствии эффекта от консервативного и хирургического лечения альтернативой служит применение ВРТ.

Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.

Статью подготовил врач уролог-андролог, сексопатолог Давидъян Валерий Арцикович. Ведет прием в клинике м.Сухаревская т. 207-04-63, 632-93-64

МедЦентрСервис

Сеть лицензированных клиник с 1995 года.

792-42-42 (круглосуточно).

http://www.medcentr.ru