12 мая 2014

Применение биологически активных церебральных стимуляторов в комплексной терапии детей с органическими поражениями ЦНС

Педиатрия

Кандидат медицинских наук, Рымарева О.Н.
Институт медицинских технологий

1. Актуальность проблемы.

За последние годы ежегодно в Российской Федерации рождается 5000 детей входящих в категорию инвалидов с детства по неврологическим расстройствам. Причем у 70% из них истоки заболевания нервной системы идут из перинатального периода. Наиболее грубые повреждения головного мозга чаще всего возникают у недоношенных детей.

Так среди новорожденных детей с МТР ниже 1000,0 большая часть погибает в первые часы и сутки жизни, а у оставшихся в живых тяжелые инвалидизирующие расстройства ЦНС достигает 28%, а менее грубые – 44%. Из 100 родившихся в конечном итоге здоровыми оказываются 8-15%.

Тяжесть неврологических изменений у выживших пациентов не всегда дает возможность достичь хорошего восстановительного эффекта с помощью традиционно применяемых в этих случаях церебральных стимуляторов.

В Институте медицинских технологий, совместно с Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН для лечения тяжелых перинатальных неврологических расстройств разработаны, апробированы и практически применены новейшие технологии с использованием биологически активных церебральных стимуляторов.

В Институте медицинских технологий за истекшие 2001-2011 годы получило лечение 3025 пациентов. В возрасте от 0 до 1 года – 109 детей, 1 – 3 года – 780 детей, 3 – 5 лет – 847 детей, 5 – 7 лет – 607 детей и 7 лет и старше – 690 детей.

Основную часть пациентов составили дети с детским церебральным параличом – 1714 детей, с органическим поражением ЦНС пролечено 490 детей, с олигофренией – 310 детей, болезнью Дауна – 120 детей, аутизмом – 81 ребенок. В прочих диагнозах имели место дети с последствиями перенесенного менинго-энцефалита, черепно-мозговой травмы и т.д..

Все пациенты получили комплексное обследование, обязательно включающее МРТ – томографию, ЭЭГ, иммунологические, генетические, психометрические, офтальмологические и логопедические обследования.

Большая часть детей многократно и малоэффективно лечилась в различных неврологических и реабилитационных учреждениях.
Пациенты получили от 3 до 5 курсов терапии с применением биологически активных церебральных стимуляторов подкожно в переднюю брюшную стенку. У 19 пациентов из
2452 отмечался транзиторный подъем температуры в течение 3 - 4 часов после проведения терапии, который быстро купировался приемом анальгетиков.

1 группа. В группе детей с детским церебральным параличом отмечались наиболее тяжелые неврологические нарушения, клинически представленные грубыми корковыми нарушениями, эпиптогенезом, сенсорными и двигательными нарушениями различной степени тяжести, выраженными задержками развития.

Оценку результатов проведения терапии с применением биологически активных церебральных стимуляторов проводили через 3 – 6 месяцев после окончания лечения, оно включала повторные неврологические, психометрические и энцефалографические исследования. Положительная динамика отмечалась в 79,8 %, остальные пациенты (20.2%) – без явной динамики.

По результатам этих обследований отмечены:

-    частичное или полное купирование судорог, позволившее снизить дозу антиконвульсантов
-    нормализация структуры сна и бодрствования
-    формирования моторных функций (ползание, ходьба)
-    уменьшение спастического синдрома
-    депрессия гиперреактивности и уменьшение психической инертности, активизация целенаправленной познавательной деятельности
-    формирование экспрессивной речи

В промежутках между курсами терапии с применением биологически активных церебральных стимуляторов проводилась комплексная традиционная терапия.

2 группа. В группе детей с грубыми задержками психоречевого развития после лечения биологически активными церебральными стимуляторами отмечались значительные положительные сдвиги:

- улучшились познавательные функции;
- появился активный интерес к окружающему;
- дети приобретали практические навыки.

При психоневрологическом исследовании наблюдалось более адекватное поведение ребенка, регрессировала двигательная расторможенность, эмоциональные реакции стали более разнообразными и дифференцированными, появились специфические действия с предметами, уменьшилась выраженность стереотипов, улучшилась тонкая моторика. Существенные сдвиги отмечались в речевом развитии, у детей с отсутствием экспрессивной речи появились первые слова и простые фразы.

При более легких формах олигофрении отмечалась значительная активизация познавательной деятельности, мотивации, увеличивался запас знаний, адекватная оценка ситуации, улучшение памяти, правильное восприятие отвлеченных понятий и способность к общению.

Речь приобретает сложно-фразовый характер, часто нивелируется дизартрия.

Наиболее интересным представляется полученные данные по изучению биоэлектрической активности мозга. Исследование динамики выявило, что применение используемой комплексной терапии вызывает улучшение функционального состояния мозга, что проявляется в снижении таких патологических феноменов, как эпилептиформная активность мозга.

Положительная динамика отмечалась в 94,8 %, остальные пациенты (5.2%) – без явной динамики.

Клинический пример 1.

Ребенок С. – 6 лет. Пост-травматическая энцефалопатия. Эписиндром. Ребенок на протяжении 2 лет принимал антиконвульсанты, на фоне которых продолжали наблюдаться судорожные приступы.

ЭЭГ ребенка до начала лечения: видны гиперсинхронные эпилептиформные разряды, регистрирующая генерализовано по всей коре с фокусом в каудальных отделах левого полушария.

После применения 1-го курса комплексной терапии отмечается резкое снижение выраженности эпиактивности. Биоэлектрическая активность стала более сложной, исчезли высокоамплитудные эпи – разряды, что позволило значительно снизить дозы противосудорожных препаратов.

Улучшение функционального состояния коры больших полушарий, сопровождавшееся улучшением коркового – подкоркового взаимодействия отмечалось в различной степени у всех обследованных больных.

Наиболее отчетливо это проявлялось при наличии общемозговых изменений, обусловленных дисфункций диэнцефальных и стволовых структур мозга, т.е. так называемых регуляторных структур.

Клинический пример 2.

Ребенок С – 6 лет. Задержка психо-речевого развития.

На начальных этапах лечения отмечались общемозговые изменения электрической активности, обусловлены повышенным влиянием диенцефальных структур мозга и дисфункцией лобно-базальных структур на фоне задержки функционального развития коры больших полушарий. Отмечалось отсутствие основного ритма биоэлектрической активности – альфа ритма, снижение амплитуды биопотенциалов по всей коре, наличие специфических комплексов бетта-активности.

После проведенной комплексной терапии была выявлена четкая положительная динамика ЭЭГ. Отмечалось появление достаточно хорошо сформированного альфа-ритма, доминирующего в каудальных отделах, что свидетельствует о прогрессивном функциональном развитии нервных элементов коры. Прослеживается выраженная возрастная динамика биоэлектрической активности.

Таким образом, терапии с применением биологически активных церебральных стимуляторов помогает социальной адаптации детей инвалидов, а также дает возможность обучения детей с различными формами олигофрении как в рамках специальных программ, так и в общеобразовательной школе.

Клинический пример 3.

Павел Т. рождение 30.08.2000 г., матери 27 лет, практически здорова. Беременность II (I беременность закончилась родами ребенка с множественными пороками развития). Настоящая беременность протекала на фоне отеков. Анализы на цитомегаловирусную и герпес вирусную инфекцию отрицательны.

Роды на 37 неделе путем операции кесарева сечения (рубец на матке). Масса тела при рождении 2850 длина 52 см. Ребенок родился в асфиксии тяжелой степени, с оценкой по шкале Апгар 3/6 балла. Состояние после рождения крайне тяжелое за счет ишемического поражения мозга (гемическая и циркуляторная гипоксия), энцефалолейкомаляции и отека мозга. Ребенок находился на ИВЛ 2 суток.

В клинической практике на первый план выступал синдром угнетения ЦНС, мышечная гипотония.

В динамике состояние ребенка с улучшением, однако, в возрасте 1 мес. жизни состояние ребенка ухудшилось, ребенок дал приступ глубокого апноэ и в течение 14 дней находился на ИВЛ.

Нейросонограмма проведенная в возрасте 1,5 мес. позволила выявить диффузное изменение в белом веществе головного мозга и базальных ганглиях, неоднородное повышение эхогенности борозд лобных и теменных областей.

В клинической практике в возрасте 2 мес. на первый план выступали изменения со стороны нервной системы реакция на осмотр снижена, взгляд не прослеживается, не гулит, мышечный тонус повышен, ребенок «вздрагивает».

На фоне проводимых реабилитационных мероприятий (2-х кратное лечение в неврологическом стационаре) состояние ребенка улучшилось, однако изменения со стороны нервной системы сохранялись, стал очевидным спастический тетрапарез, задержка психомоторного развития. В возрасте 8 мес. ребенок не держал голову, не сидел, игрушками не интересовался, гулил очень мало.

Так как проводимая традиционная терапия была малоэффективной, было решено провести терапию с применением биологически активных церебральных стимуляторов.

Первый курс терапии был проведен в апреле 2001 г. в возрасте 8,5 мес. На протяжении последующего периода ребенок получил 4 курса терапии с применением биологически активных церебральных стимуляторов с интервалом 3 мес.

На фоне проведенного лечения отмечалась выраженная положительная динамика в неврологическом статусе, практически нивелировался спастический тетрапарез, самостоятельно сидит с 10 мес., стоит с 1 года 4 мес., ходит – с 1 года 6 мес., хорошо понимает обращенную речь, активно занимается игрушками, появились первые слова, индекс IQ по шкале Бейли составил 82 ед.

Исследование биоэлектрической активности мозга показало, что на начальных этапах лечения наблюдалась резкая задержка функционального созревания коры больших полушарий. Выраженная межполушарная асимметрия, наличие патологической медленно-волновой активности, преимущественно выраженной в левом полушарии, повышенная активность нижнестволовых структур мозга.

В результате проведенной терапии отмечалось исчезновение межполушарной асимметрии, снижение активности стволовых структур, улучшение функционального состояния коры, что проявилось в усложнении биоэлектрической активности мозга и появление, пока еще плохо сформированного, но все же основного ритма электрической активности нормальной ЭЭГ – альфа-ритма.

Клинический пример 4.

Ребенок Анна  Г., 30.11.05 г.р., матери 30 лет, практически здорова.

Акушерский анамнез: настоящая беременность 1, протекала с угрозой выкидыша в III триместре. Роды преждевременные на 36 неделе беременности. Ребенок родился в асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 1900 г., длина 47 см. Окружность головы 35 см. Состояние после рождения крайне тяжелое, за счет гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

На ИВЛ находилась 6 суток. В клинической картине на первый план выступали изменения со стороны нервной системы: синдром угнетения ЦНС, снижение спонтанной двигательной активности физиологических и сухожильных рефлексов, мышечная гипотония. На нейросонограмме, проведенной на 5 сутки жизни, степени боковых желудочков уплотнены, выражено усиление эхогенности паренхимы мозга, отмечались гиперэхогенные включения в перивентикулярной области.

При  комплексном иммунологическом обследовании внутриутробной инфекции не выявлено.

Наряду с этим у ребенка отмечалось тяжелое течение пневмонии, анемии, ДВС синдром, менингоэнцефалит.

В остром периоде в отделении реанимации и  интенсивной терапии проводилось следующее лечение: антибактериальная терапия, внутривенное введение иммуноглобулина и др. На 34 сутки ребенок был выписан домой, под наблюдение невропатолога и педиатра.

На фоне проводимой реабилитационной терапии состояние ребенка улучшилось. Однако в неврологическом статусе в возрасте 5 мес. жизни отмечался спастический тетрапарез, сходящиеся косоглазие и горизонтальный нистагм. Взгляд сосредотачивала только кратковременно, при ходьбе отмечался перекрест конечностей «плетение косы», сухожильные рефлексы высокие, задержка моторного развития, отсутствие переворотов, не подтягивалась при тракцию за руки, не гулила.

Неврологический диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС, спастический тетрапарез, гидроцефально-атрофический синдром, ранний краниостеноз, ЗПРиМ развития, судорожный синдром.

Ребенку была проведена с диагностической целью ЯМРТ головного мозга в возрасте 4 мес. жизни. Заключение: признаки мультикистозной энцефаломаляции, гипоплазии структур мозга, открытой гидроцефалии, обширный субдуральной гематомы справа.

В следствии  отсутствия положительной динамики от ранее проведенной терапии ребенку в возрасте 5 мес. жизни  было подключено лечение в Институте медицинских технологий.

Всего проведено 8 курсов терапии. В результате проведенного лечения у ребенка в возрасте 1 г. 3 мес. в неврологическом  статусе отмечается значительная положительная динамика, отсутствует судорожный синдром!, ребенок хорошо вступает в контакт, отличает своих от чужих. Активно играет игрушками, у ребенка значительно улучшилось зрение, хорошо берет мелкие предметы, больше правой рукой, приобщая левую руку. Самостоятельно сидит, передвигается в стременах, опора на полную стопу, без перекреста. Речь лепетная. Спастический тетрапарез и судорожный синдром отсутствует, сохраняется небольшая мышечная дистония в левой руке и левой ноге, легкая задержка психо-речевого и моторного развития.

Таким образом, в лечении детей с перинатальным повреждением нервной системы наряду с традиционными методами медикаментозной терапии для стимуляции и коррекции нарушений нервной системы целесообразно как можно раньше подключать новую медицинскую технологию с использованием биологически активных церебральных стимуляторов.