23 декабря 2011

Новые возможности лечения дизметаболических нефропатий у детей с применением коэнзима Q10

Педиатрия

Длин В.В. Османов И.М., Баширова З.Р.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Одной из наиболее частых патологических состояний в структуре заболеваний органов мочевой системы являются дизметаболические нефропатии различного генеза.

Обменная нефропатия – полигеннонаследуемая (мультифакториально развивающаяся) нефропатия, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран. Дизметаболические нефропатии в широком смысле слова включают заболевания, связанные с нарушением водно-солевого, фосфорно-кальциевого, углеводного и других видов обмена. Среди различных дизметаболических нефропатий определенное место занимают нефропатии с гипероксалурией. Первичная наследственная гипероксалурия (оксалоз) очень редкое заболевание. Известно, что во Франции оно встречается у 1 на 120000 живых родившихся детей (KamounA., Cochat P.,2000). Частота различных дизметаболических нефропатий у детей не известна. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 70-80х годах прошлого столетия, с охватом более 100 000 детей в 13 регионах России от Ленинграда до Владивостока дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДН с ОКК) составила 14:10000 детской популяции. Серьезность прогноза этой группы болезней обусловлена их склонностью в большинстве случаев к бессимптомному течению с высоким риском последующего осложнения в виде мочекаменной болезни(Barratt TM, Dunpure CJ.,1999)  и интерстициального нефрита обменного генеза.

В настоящее время сохраняется тенденция к росту данных нозологических форм заболеваний почек как среди взрослого населения, так и в детской популяции, особенно в эндемичных регионах, что обусловлено сочетанным влиянием генетических, медико-биологических, социально-гигиенических, климато- географических и экологических факторов. Вместе с тем в нефрологической практике крайне мало препаратов с доказанной эффективностью при лечении обменных нефропатий, то есть препараты, оказывающие патогенетическое воздействие при данной патологии- мембраностабилизирующее и антиоксидантное. Наличие таких препаратов, безусловно, позволило бы отнести их к приоритетным лечебным и противорецидивным средствам у детей с дизметаболической нефропатиями.    условиях экологического неблагополучия многих регионов России растет заболеваемость обменными нефропатиями у детей.

 Данные положения послужили основанием для проведения исследования эффективности коррекции оксалатной кристаллурии препаратом «Кудесан» (ООО «Аквион, Россия), содержащей Коэнзим Q10 и Витамин Е у детей с нефропатиями, протекающими с оксалатной кристаллурией.

Характеристика детей и методы исследования

Неконтролируемое, открытое,  сравнительное исследование  эффективности препарата «Кудесан»  было проведено у 80 детей, находившихся в отделении наследственных и приобретенных болезней почек Института или на амбулаторном приеме в поликлинике института в возрасте от 4 до 17 лет с нефропатиями, сопровождающимися гипероксалурией и/или оксалатно-кальциевой кристаллурией.

Дети были разделены на 2 группы в зависимости от характера терапии:

основная группа - 50 детей, которые получали препарат Кудесан в виде монотерапии продолжительностью 1 месяц; Кудесан назначался в дозе 5 капель 1 раз в день детям с 4 до 7 лет; 10 капель 1 раз в день детям с 7 до 14 лет и 11 капель детям старше 14 лет (в 1 мл 30 мг, в 1 капле – 1,5 мг коэнзима Q10).

группа сравнения - 30 детей, которые получали витамины В6 (по 1 мг/кг), А (3,44%, по 1 капле на год жизни/24 часа) и Е (5%, по 1 капле на год жизни/24 часа) в течение 1 месяца.

Контроль эффективности лечения проводился на 10-й и 30-й день лечения. Обе подгруппы достоверно не отличались по полу, возрасту (табл. 1).

Распределение детей с дизметаболической нефропатией по полу и возрасту в подгруппах с различной терапией

Показатели	Основная группа (n=50)	Группа сравнения (n=30)	Р1-2
Средний возраст, в годах	10 лет 11 мес	10 лет 7 мес	> 0,05
Пол (м/ж), n	31/19	19/11	> 0,05

Данные исходного обследования показали, что различий в клинической картине дизметаболической нефропатии на момент начала лечения не отмечено у детей обеих групп (табл. 2). У трети детей обеих групп в клинической картине наблюдалась микрогематурия (от 3 до 15 эритроцитов в поле зрения), гипероксалурия, оксалатно-кальциевая кристаллурия, нередко в сочетании с фосфатной или уратной кристаллурией. В половине случаев отмечался повышенный кальций/креатининовый индекс. У части детей определялась протеинурия (около 20% детей), которая была минимальной.

Частота (q) основных клинико-лабораторных показателей у детей основной группы и группы сравнения до начала терапии

Показатели	Основная группа (n=50)	Группа сравнения (n=30)	Р1-2
	1	2
Эритроцитурия	0,28	0,23	> 0,05
Протеинурия	0,18	0,2	> 0,05
Гипероксалурия	0,9	0,93	> 0,05
Оксалатная кристаллурия	0,7	0,6	> 0,05
Гиперкальциурия	0,1	0,14	> 0,05
Повышенный Са/Кр	0,12	0,09	> 0,05
Гиперфосфатурия	0,27	0,33	> 0,05
Фосфатная кристаллурия	0,18	0,17	> 0,05
Гиперуратурия	0,17	0,12	> 0,05
Уратная кристаллурия	0,14	0,17	> 0,05

У четверти детей обеих групп наблюдалась микрогематурия. В динамике лечения отмечалось снижение частоты микрогематурии, особенно к 30 дню, несколько чаще в основной группе (рис.1).

Рис. 1. Частота гематурии в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией.

В динамике лечения препаратом Кудесан частота выявления гематурии постепенно снизилась к 30 дню терапии и наблюдалась только у единичных детей (4 ребенка). Аналогичная динамика, но менее значимая наблюдалась при лечении витаминами.

Рис. 3. Средний уровень оксалатов (мкмоль/24ч) в моче в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией

Сходная динамика имела место и в отношении гипероксалурии у детей обеих групп: в основной группе частота гипероксалурии постепенно снижалась и к 30 дню терапии она наблюдалась только в четверти случаев (рис. 2). В отличие от этого, при лечении витаминами отмечалось менее значимое снижение частоты гипероксалурии, и к 30 дню терапии она наблюдалась трети случаев.

Сравнение среднего уровня оксалатов в моче у детей обеих групп выявил сходную динамику (рис. 3). У детей, получавших лечение Кудесаном, было более значимое снижение среднего уровня оксалатов в моче, по сравнению с контрольной группой.

Уже к 10-му дню терапии у 1/3 детей обеих групп исчезла оксалатно-кальциевая кристаллурия (ОКК). Кристаллурия сохранялась у 20% детей основной группы к 30 дню лечения и более чем у четверти детей группы сравнения (рис. 4).

При анализе мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия Кудесана выявлено:

улучшение показателей фибринолитической способности мочи отмечалось у 90% детей обеих групп. Средний уровень фибринолитической способности мочи был выше на Кудесане на 20% на 10 день и на 30% - на 30 день терапии по сравнению с группой контроля (рис. 5);

Рисунок 5. Средний уровень показателей фибринолитической способности мочи в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией (норма - 1).

схожая картина наблюдалась при анализе содержания в моче липидов, гликозаминогликанов и перекисей на фоне проводимой терапии (Рис. 6, 7, 8, 9).

Рисунок 6. Частота высокого содержания липидов мочи в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией.

Рисунок 7. Средний уровень липидов мочи в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией (норма - 0).

Рисунок 8. Средний уровень гликозаминогликанов в моче в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией (норма - 0).

Рисунок 9. Частота высокого содержания перекисей в моче в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией.

Исследование функционального состояния почек – показателей ацидоаммониогенеза (уровень титруемых кислот и аммиака) и концентрационной способности почек (по осмолярности мочи), так же показало определенные преимущества препарата «Кудесан» над комплексом витаминов (рис. 10, 11).

Рисунок 10. Частота нарушения ацидоаммониогенеза в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией.

Рисунок 11. Частота нарушения осмолярности в динамике лечения детей с дизметаболической нефропатией.

Ни одного случая побочных реакций (диспептические, аллергические) не зарегистрировано в период проведения апробации препарата. Отказов от приема и исключения из исследования не было.

Таким образом, применение Кудесана у детей с дизметаболической нефропатией более эффективно по сравнению с комбинированной терапией витаминами. Особенно значимы различия в частоте снижения кристаллурии, в снижении уровня оксалатов в моче, нормализации мембранологических показателей. Однако важно изучить и стойкость эффект после терапии Кудесаном, так как известно, что эффективность лечения комплексом витаминов временная и после окончания лечения вновь отмечается ухудшение изучаемых показателей, что указывает на необходимость проведения повторных курсов терапии дизметаболической нефропатии.

В результате проведенного исследования можно констатировать:

1. Препарат «Кудесан» хорошо переносится детьми, при этом ни в одном случае не отмечалось ни местных, ни системных реакций.

2. У детей с нефропатиями, протекающими с гипероксалурией и/или оксалатно-кальциевой кристаллурией,  препарат «Кудесан» обладает нормализующим оксалатно-кальциевый обмен действием, что проявляется положительной динамикой в виде значительного уменьшения или нормализации уровня суточной экскреции оксалатов с мочой и исчезновении оксалатно-кальциевой кристаллурии.

3. В результате применения препарата «Кудесан» наблюдается улучшение функционального состояния тубулярного отдела нефрона (дистальный каналец, петля Генле), что проявляется нормализацией экскреции титруемых кислот и аммиака, улучшением осмотического концентрирования.

4. Препарат «Кудесан» оказывает антиоксидантное действие и мембраностабилизирующий эффект у детей с дизметаболической нефропатией.

5. Препарат «Кудесан» может быть рекомендован для лечения детей с нарушением обмена оксалатов.