23 декабря 2011

Эффективность L-карнитина в лечении детей с метаболическим синдромом.

Педиатрия

Московский областной научно-исследовательский клинический

Введение. В последние годы все чаще врачам различных специальностей приходится сталкиваться с таким симптомокомплексом, как метаболический синдром (МС). На сегодняшний день в него включены следующие компоненты: инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией, сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, нарушение фибринолитической активности крови, гиперандрогения, гиперурикемия, микроальбуминурия, жировой гепатоз [1, 2].

В связи с тем, что клиническая манифестация этих состояний имеет место уже в детском возрасте, МС начинает признаваться как актуальная педиатрическая проблема.

По данным эпидемиологических исследований, проведённых в шести Федеральных округах России, около 12% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточный вес, из них 2,3% - ожирение, при этом у каждого третьего подростка с ожирением выявляются признаки МС [3].

Медико-социальная значимость данной проблемы связана с хроническим, часто бессимптомным течением гипергликемических состояний, артериальной гипертензии, дислипидемий, которые долгое время не беспокоят больного, но при этом способствуют кумуляции патологического процесса с развитием ранних и поздних осложнений.

Основная роль в терапии МС в детском возрасте отводится немедикаментозным методам лечения, направленным на уменьшение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек и повышение физической активности. Фармакологические препараты – это лишь дополнение, а не альтернатива этим мероприятиям, а спектр лекарственных средств, используемых для коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у детей, очень ограничен.

В последние годы уделяется большое внимание разработке новых терапевтических подходов с учетом современных представлений об этиопатогенезе МС.

Как известно, общим патогенетическим механизмом формирования основных компонентов МС является инсулинорезистентность – снижение чувствительности тканей-мишеней к инсулину, при котором снижается транспорт глюкозы в клетки. Наступает состояние, когда клетки живут с дефицитом энергии в результате нарушения синтеза АТФ и НАДФ Н2, обеспечивающих энергетические функции и пластические процессы в организме. Нарушение клеточной энергетики может быстро декомпенсироваться на фоне различных заболеваний и осложнять течение последних.

Благодаря изучению патологических состояний, связанных с хронической тканевой гипоксией, в последние годы появились препараты, действующие на различные этапы энергообмена. Их использование позволило достичь значительного успеха в коррекции различных форм нарушения энергетического статуса организма.

Одним из основных препаратов этой группы является L- карнитин. Как известно, это природное вещество, родственное витаминам группы В, участвующее в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются β-окислению с образованием АТФ и ацетил-КоА. L- карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает анаэробный гликолиз и образование кетокислот, уменьшает степень лактоацидоза, способствует экономному расходованию гликогена. Оказывает анаболическое и липолитическое действие [4].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности использования L-карнитина в терапии детей с МС.

Обследовано 13 детей с ожирением и признаками МС в возрасте от 12 до 16 лет (7 мальчиков и 5 девочек). Диагностическими критериями МС явились критерии ВОЗ (1999), согласно которым к главным или «большим» признакам МС относятся сахарный диабет 2-го типа и другие нарушения обмена глюкозы и/или инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией. Малыми признаками являются абдоминально-висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, микроальбуминурия, гиперурикемия, гиперандрогения. Выделялся и неполный МС, состоящий из сочетания трёх признаков (одного главного и двух любых малых признаков).

У 8 детей регистрировалось 4-5 признаков МС, у 3 детей – более 5 признаков, неполный МС отмечался у 2 больных.

Помимо индивидуальной гипокалорийной диетотерапии, пациенты в качестве источника L-карнитина получали  препарат Карнитон (ЗАО Аквион) по 500 мг 1 раз в первую половину дня в течение 1 месяца. Рацион составлялся с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивали продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком – ягоды, фрукты. В диету включались низкожирные молочные продукты (1% молоко и кефир, обезжиренные творог и йогурты), нежирные сыры. Исключалось потребление быстровсасываемых углеводов (шоколад, мороженое, сдоба, лимонад и пр.), а также продуктов, содержащих «скрытые» жиры (колбасные изделия, разнообразные консервы и др.). Прием пищи прекращался за 2-3 часа до сна, исключалась еда «на ходу» - бутерброды, чипсы, сухарики и пр. Все данные о характере питания заносились в пищевой дневник.

До и после курса терапии проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования по стандартным методикам.

Полученные результаты исследования до и после лечения представлены в таблице №1.

Показатель	До лечения	После лечения
ИМТ (кг/м²)	27,60±1,21	27,00±1,22
Холестерин (ммоль/л)	4,89±0,15	4,78±0,14
ТГ (ммоль/л)	1,39±0,14	1,32±0,13
Глюкоза (ммоль/л)	5,23±0,15	5,12±0,12
Инсулин (пмоль/л)	119,70±25,84	113,20±22,68
НОМА (ед)	4,03±0,85	3,60±0,28

К сожалению, малое число наблюдений и, возможно, короткий период наблюдения не позволяют представить статистически аргументированные выводы. Безусловно, для достижения оптимального эффекта в коррекции нарушений углеводного и липидного обмена необходим длительный, не менее 3-6 месяцев, период лечебных мероприятий и наблюдения за больным. Требуется постепенное приучение ребенка к субкалорийной диете, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были слишком травматичными.

Однако,даже месячный курс диетотерапии, проведённый на фоне L-карнитина, позволил добиться определённых результатов. Абсолютное большинство детей (12 чел.) отмечали повышение работоспособности и устойчивости к интеллектуальным нагрузкам, уменьшение эпизодов повышения АД, жалоб на головную боль. На фоне терапии с использованием Карнитона у 8 детей стабилизировался, а у троих - снизился вес. Наметилась динамика к улучшению показателей липидного и углеводного обмена – основных критериев МС. У 10 детей уменьшилась инсулинорезистентность (индекс НОМА), а у 2 из 4 детей с гиперинсулинемией после лечения нормализовался уровень инсулина.

Выводы. Представленныеданные свидетельствуют о перспективности применения препаратов L-карнитина в комплексной терапии метаболического синдрома у детей.

Требуется дальнейшее проведение научно-прикладных работ, направленных на создание современных алгоритмов терапии с использованием L-карнитина, разработку оптимальных схем назначения препарата с определением длительности приёма и доз при коррекции нарушений углеводного и липидного обмена у детей в различные возрастные периоды.

1. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. - М.: МЕДпресс-информ, 2007, - 223 с

2. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения – М. 2009, 177с.

3. Доскина Е.В. Метаболический синдром – это очень серьёзно! // Диабет. Образ жизни. - 2007. - №3. - с. 57-59.

4. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушение клеточного энергообмена у детей. - М. Атес Медика Софт, 2004,79 с.