23 декабря 2011

Применение Коэнзима Q10 в педиатрии: от науки к практике

Педиатрия

И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, Н.А. Коровина, Е.Г. Обыночная, К.М. Хрунова

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Резюме: Проведено узучение эффективности КоэнзимаQ10 (Кудесана) у 90 детей и подростков с хроническим гастродуоденитом, хроническим пиелонефритом и вегетативной дистонией, протекающей с кардиальными изменениями. При обследовании выявлены нарушения в системе ПОЛ и антиоксидантной защиты. Кардиальные изменения выражались электрокардиографически в виде изолированного нарушения процесса реполяризации в миокарде либо его сочетанием с нарушением сердечного ритма и проводимости. После курса лечения КоэнзимомQ10 получена позитивная динамика изучаемых показателей, отдельные из которых имели лишь тенденцию к нормализации. Это позволяет назначать препарат более продолжительным курсом (до 6-ти недель) и повторными курсами. Полученные результаты могут использоваться в практической работе врача-педиатра.

Одним из важнейших аспектов изучения генеза целого ряда заболеваний является исследование состояния биологических мембран. Основным процессом, приводящим к их деструкции, является свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ). Известно, что ПОЛ – важнейший и многогранный биохимический процесс, который в зависимости от концентрации образовавшихся активных форм кислорода (АФК) может оказывать прямо-противоположные биологические эффекты: при нормальной концентрации – регуляторный, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность клеток и организма в целом., при избыточной концентрации – токсический  [1,2,3,4].

Современные достижения в изучении клеточных структур различных органов указывают на ведущую роль оксидативного стресса ( избыточноого образования активных форм кислорода) в формировании патологии ЖКТ, мочевой, сердечно-сосудистой и других систем в организме [5,6,7,8,9]. Особую опасность избыточное, неконтролируемое окисление имеет у детей, у которых механизмы антиоксидантной защиты несовершенны и нестабильны, что определяет легкость их нарушения под влиянием различных неблагоприятных факторов (заболеваний, экологии и др.).

Главным источником АФК в клетках являются митохондрии, при нормальном функционировании которых 98% поступившего кислорода используется для окисления жирных кислот с образованием АТФ (главного энергетического субстрата клеток) и 2% - для синтеза АФК, который может значительно возрастать при различных патологических состояниях [10,11].

Установлено, что даже минималная активность патологическго процесса, функциональные нарушения сопровождаются изменениями в энергообразующих органенеллах клеток шокового органа с развитием в них гипоксии и ,соответственно, дефицита АТФ [12,13]. Энергетический дефицит усугубляется накоплением недоокисленных жирных кислот, резким усилением процесса ПОЛ, электролитными сдвигами. Это касается, прежде всего, миокарда, почек, ЦНС и ВНС, в клетках которых наиболее велики энергетические потребности. Развитие большинства воспалительных заболеваний органов пищеварения также приводит к нарушению энергетического обеспечения клеток слизистой ЖКТ, а продукты ПОЛ, воздействуя на уровне субклеточных полиферментных систем, усиливают процесс запрогаммированного апоптоза клеток с возможным повреждением носительницы генетической стабильности клетки – ДНК [8].

В настоящее время не вызывает сомнения защитная роль одного из клеточных субстратов - КоэнзимаQ10 ,обусловленная его участием в процессах энергетического обмена и антиоксидантным действием.

КоэнзимQ10 осуществляет не только электронный транспорт в митохондриях, необходимый для синтеза АТФ, но и принимает непосредственное участие в сопряжении указанного процесса с окислительным фосфорилированием. КоэнзимQ10 занимаает центральное место в антиоксидантной защите. Выполняя роль « мембранного клея», Коэнзим сохраняет липидный слой мембран от разрушительных процессов ПОЛ, предохраняет ДНК и белки от окислительной модификации АФК. Особенностью КоэнзимаQ10 является его способность регенирировать (воспроизводиться) после окисления.

Для обоснования применения в педиатрической практике КоэнзимаQ10 проведена оценка его эффективности при патологии желудочно-кишечного тракта, мочевой и сердечно-сосудистой систем у детей и подростков.

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 90 детей и подростков в возрасте 5-15 лет, составивших три основные группы, из них:

30 человек – с вегетативной дистонией, критерием отбора которых явились нарушения процесса реполяризации в миокарде либо его сочетание с другими ЭКГ- изменениями.

Сравнительные группы составили 60 пациентов (по 20 человек для каждого из исследуемых заболеваний).

Пациенты основных и сравнительных групп были сопоставимы по характеру течения заболевания, полу и возрасту.

Обследование включало:

-  анализ клинико-анамнестических данных;

-  общеклинические и биохимические исследования;

- оценку показателей перекисного окисления: диеновых конъюгат [ДК], малонового диальдегида (МДА), общей антиоксидантной активности (АОА), антиоксидантных ферментов - супероксиддисмутазы (СОД), глютатионпероксидазы (ГТП), каталазы (КТ).

Для уточнения диагноза дети с патологией ЖКТ обследованы эндоскопически.

У детей с патологией мочевой системы проводились лабораторные исследования для оценки функции почек, посевы мочи, рентгено-урологическое обследование (внутривенная урография, цитография), цистоскопия (по показаниям).

Детям и подросткам с вегетативной дистонией (ВД) исследовалась ВНС (тонус, реактивность, вегетативное обеспечение); стандартная ЭКГ лежа, стоя, после физической нагрузки; суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ).

В соответствии с характером заболевания все обследуемые дети и подростки основных групп получали комплексную терапию, в состав которой был включен водный раствор Коэнзима Q10 (Кудесан). Группе детей и подростков с ВД, протекавшей с кардиальными изменениями кардиотрофические препараты не назначались. В сравнительных группах терапия сочеталась с плацебо (дистиллированная вода).

Лечебная доза Кудесана составляла 0,7-0,8 мг/кг (по убихинону). Продолжительность курса лечения –3-4 недели. Исследование проводилось на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в Тушинской детской городской больнице г. Москвы.

В процессе обследования детей с патологией ЖКТ выявлено обострение хронического гастродуоденита, который у 50% обследуемых был поверхностным, у 46% - гипертрофическим, у 4% - эрозивным. При этом исследование состояния процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в основной и сравнительной группах выявило значительное повышение первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ у большинства обследуемых. Частота указанных нарушений приведена в таблице 1.

Таблица 1. Частота нарушений показателя ПОЛ при хроническом гастродуодените у детей

Группы больных	Характер изменения исследуемых показателей	Частота изменения показателя ДК*				Частота изменения показателя МДА **
		До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основная группа больных (n=30)	нормы	28*	93,3*	-	-	29**	96,7**	-	-
	нормы	-	-	20*	66,7*	-	-	13**	43,3**
	Норма	2*	6,7*	10*	33,3*	1**	3,3**	17**	56,7**
Сравнительная группа больных (n=20)	нормы	18	90	19	95	20	100	18	90
	нормы	2	10	-	-	-	-	-	-
	Норма	-	-	1	5	-	-	2	10-

*Р1 (р<0,05) ДК до и после лечения в основной группе.

Р2 (р<0,05) ДК до и после лечения в сравнительной группе.

**Р1 (р<0,05) МДА до и после лечения в основной группе.

Р2 (р<0,05) МДА до и после лечения в сравнительной группе.

Содержание ДК и МДА в сыворотке крови было значимо повышенным, составляя соответственно 1,4+0,08; 1,47+0,1 нмоль/мг.

При определении активности антиоксидантных ферментов отмечено снижение активности СОД в основной и сравнительной группах, только у 8 детей показатели оставались на уровне нормальных значений. Значительно чаще выявлялось снижение ГТП (таблица 2). При этом среднее содержание СОД составляло 7,8+0,08; ГТП – 12,5+1,3 ед (р<0,05 в сравнении с нормой).

Таблица 2. Частота нарушений показателей внутриклеточных ферментов у больных

с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения

Группы больных	Характер изменения исследуемых показателей	Частота изменения СОД*				Частота изменения ГТП**				Частота изменения Каталазы ***
		До лечения		После лечения		До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основная группа (n=30)	нормы	-	-	12	40	-	-	21**	70**	3	10	9	30
	нормы	22*	73,3*	-	-	27**	90**	-	-	13	43,3	11	36,7
	норма	8*	26,7*	18	60	3	10	9	30	14	46,7	10	33,3
Сравнительная группа (n=20)	нормы	-	-	-	-	-	-	-	-	1	5	1	5
	нормы	20*	100*	20	100	20	100	18	90	1	5	1	5
	норма	-	-	-	-	-	-	2	10	18***	90***	18***	90***

*Р1 (р<0,05) – изменение показателя СОД до и после лечения в основной группе.

Р2 (р<0,05) – изменение показателя СОД до и после лечения в сравнительной группе.

**Р1 (р<0,05) – изменение показателя ГТП до и после лечения в основной группе.

Р2 (р<0,05) – изменение показателя ГТП до и после лечения в сравнительной группе.

***Р1 (р<0,05) – изменение уровня каталазы до и после лечения в основной группе.

Р2 (р<0,05) – изменение уровня каталазы до и после лечения в сравнительной группе.

Частота снижения активности КТ была менее выраженной по сравнению с СОД и ГТП и наблюдалась лишь у 28% пациентов обеих групп. Сказанное, вероятно, обусловлено высокой скоростью синтеза КТ при избытке продуктов ПОЛ с одной стороны и слабой ответной реакцией КТ по устранению высокого уровня липидных пероксидов – с другой.

Эффективность терапии Кудесаном нашла отражение в положительной динамике показателей ПОЛ и АОА. Динамика частоты нарушений показателей ПОА и антиоксидантной защиты до и после курса лечения приведена в таблицах 1 и 2. Полученные данные свидетельствовали о том, что в основной группе по окончании курса лечения Кудесаном нивелирован дисбаланс в системе ПОЛ – ПОА. Это выражалось в нормализации либо снижении ниже нормы содержания в крови ДК и МДА с одновременным повышением активности антиоксидантных ферментов (СОД и ГТП). В то же время динамика активности КТ была менее рельефной, обнаруживая лишь тенденцию к восстановлению активности. При этом средние значения ферментативного звена антиоксидантной защиты в основной группе составляли : СОД –12,8+0,2 (р<0,05 в сравнении с исходным результатом), ГТП – 16,4+0,5 (р<0,05), КТ – 10,8+0,1 (р>0,05).

В сравнительной группе динамика частоты сдвигов содержания ДК, МДА в крови практически отсутствовала, лишь у 3-х детей показатели нормализовались. Анологичными были результаты при оценке уровня ферментов. Среднее содержание активности СОД и ГТП продолжало оставаться сниженным, обнаруживая лишь с тенденцию к увеличению (соответственно 8,2+0,1; 11,8+0,8).

Выраженность клинической симптоматики полностью исчезла на фоне терапии у детей основной группы, а в сравнительной группе уменьшилась. Это касалось ранних болей в эпигастральной области (сразу после еды), «тощаковых» болей, наблюдавшихся у 82% обследуемых, диспептических расстройств (отрыжка, изжога, тошнота). В основной группе значительно повысилась физическая и умственная работоспособность. Результаты исследования физической работоспособности до и после лечения Кудесаном отражены на рисунке 1.

Таким образом, приведенные результаты исследований показали, что включение Коэнзима Q10 (Кудесана) в состав комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей позволяет существенно повысить эффективность терапии за счет нормализации процессов перекисного окисления, стабилизации цитомембран и восстановления клеточного энергообмена.

Обследование детей с хроническим пиелонефритом выявило его вторичный характер у 88% пациентов. Процесс развивался на фоне порока или аномалии развития мочевой системы, дисплазии почечной ткани, хронического цистита и обменных нарушений. Анализ клинико-лабораторных данных свидетельствовал о том, что у всех обследуемых пациентов наблюдалось обострение заболевания.

Включение Кудесана в состав комплексной патогенетической терапии (антибактериальной, иммунокоррегирующей, улучшающей микроциркуляцию) приводило к купированию активности процесса в более ранние сроки по сравнению со стандартной терапией. Так, на 2-3 неделе курсового лечения в основной группе наблюдалось стихание активности процесса, в то время как в сравнительной группе выраженная активность сохранялась.

     Исследование показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты продемонстрировало положительную динамику в основной группе в сопоставлении со сравнительной группой. Динамика содержания продуктов ПОЛ и АОА в обеих группах приведена в таблице 3.

на фоне терапии Кудесаном

Группа больных	Показатели ПОЛ				Показатели АОА
	ДК		МДА		Общая АОЛ		СОД		КТ
	до	после лечения	до	после лечения	до	после лечения	до	после лечения	до	после лечения
Основная группа (n=30)	1,8+0,1	1,7+0,3	1,75+0,4	1,68+0,1	0,78+0.2	1,22+0.1	7,3+0,1	9.6+0,4	12,0+0,4	12,8+0,6
Сравнительная группа (n=30)	1,7+0,2	1,76+0,4	1,8+0,1	1,72+0,2	1,0+0.3	0,8+0,07	8,1+0,2	7,9+0,3	11,7+0,4	12,2+0,3
Норма	0,6+0,04		1,3+0,5		1,1+0,21		12,5+0,3		13,8+0,5

В основной группе отмечено достоверное повышение общей АОА до нормальных значений (р<0,05), увеличение содержания СОД (р<0,05), однако нормализации показателя не наблюдалось (р>0,05). Наметилась тенденция к восстановлению уровня каталазы (р>0,05). Показатели ПОЛ (ДК, МДА) имели тенденцию к снижению их концентрации в крови (р>0,05).

Анализ результатов исследований в сравнительной группе существенной динамики не выявил, более того наблюдалась тенденция к дальнейшему снижению антиоксидантной защиты, в частности общей АОА и СОД.

При оценке влияния Кудесана на экскрецию с мочой отдельных метаболитов оксалатов, мочевой кислоты, цистина) отмечено отчетливое снижение частоты обменных нарушений у больных с пиелонефритом (рисунок 2).

Выявленный факт свидетельствует о том, что антиоксидантная и энерготропная терапия (Коэнзимом Q10 - Кудесаном) способствует восстановлению нарушенных обменных процессов, сохранению целостности цитомембран, помогает ликвидировать биоэнергетическую и функциональную недостаточность клеточных структур мочевой системы и организма в целом.

Исходя из изложенного следует, что при хроническом пиелонефрите наблюдаются существенные нарушения в системе ПОЛ-АОА, выражающиеся в значимой интенсификации процесса ПОЛ и истощении антиоксидантной защиты. Это наблюдается не только в активную фазу процесса, но и сохраняется при его стихании. Сказанное определяет необходимость проведения более продолжительных а также повторных курсов лечения Кудесаном до полной ликвидации дисбаланса в системе ПОЛ-АОА.

При обследовании детей и подростков с ВД определены ее типы. При этом симпатикотонический тип наблюдался у 16%, выготонический –у 14%, смешанный – у 20% пациентов.

Исходно у пациентов с ВД отмечалось множество жалоб астенического характера (у 44 больных из 50 –44/50); кардиальных жалоб на сердцебиения (28/50), кардиалгии (19/50); ощущения нехватки воздуха при умеренной физической нагрузке (17/50); цефалгии (32/50); эпизоды головокружений (8/50); нарушения сна (21/50).

По данным стандартной ЭКГ нарушение процесса процесса реполяризации в миокарде наблюдалось у 100%обследуемых. Это выражалось в снижении высоты, изоэлектричности, направленности зубца Т в отведениях V4 – V6, смещении сегмента ST ниже изолинии не более 2 мм.

Проведение ХМ ЭКГ было наиболее информативным для выявления сочетаний ST – T изменений с нарушениями ритма и проводимости. При этом были зафиксированы суточные колебания сердечного ритма от 46 до 160 уд/мин; синусовая тахикардия (14/50); синусовая аритмия (50/50); синусовая брадиаритмия (15/50); миграция СА-блокада II степени и АВ-блокада I степени, в основном в ночные часы (8/50); суправентрикулярная экситрасистолия (6/50).

Эффективность терапии Кудесаном проявлялась в позитивной динамике, как клинических, так и электрофизиологических данных. У детей основной группы динамика клинической картины была наиболее рельефной и выражалась в уменьшении частоты регистрации жалоб на головную боль (с 16/30 до 5/30), кардиалгии (с 11/30 до 1/30), сердцебиения (с15/30 до 2/30), почти в 3 раза снизилось количество жалоб астенического характера ( с 20/30 до 7/30). Можно полагать, что улучшение самочувствия, уменьшение жалоб привело к улучшению эмоционального фона и соответственно уменьшению выраженности вегетативного дисбаланса.

В основной группе позитивная динамика ЭКГ- изменений характеризовалась нормализацией процесса реполяризации у 46,4% пациентов; незначительным улучшением (только клиническим) – у 10,6%. Усугубления ST – T нарушений на терапии не выявлено ни у одного обследуемого.

В сравнительной группе нормализация ST – T нарушений наблюдалась лишь у 15%, отчетливое улучшение –у 35%, только клинический эффект без динамики ЭКГ – у 50% пациентов. Из анализа результатов ХМ ЭКГ следовало, что в основной группе отмечалось заметное повышение представительности синусового ритма за счет уменьшения числа эпизодов миграции водителя ритма, СА –блокады и экстрасистолии. В то же время влияние на синусовую тахикардию было минимальным.

В сравнительной группе уменьшилась выраженность миграции водителя,     другие    показатели    практически не изменялись. Динамику исследуемых показателей в 2-х группах наблюдения иллюстрируют рисунки 3 и 4.

Из приведенных данных следует, что применение КоэнзимаQ10 эффективно не только при изменениях процесса реполяризации в миокарде, но и при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Детальный количественный анализ результатов электрофизиологических исследований, оценка диастолической функции левого желудочка (по данным ЭХО КГ) на фоне терапии КоэнзимаQ10 нами опубликованы ранее (ж. Педиатрия, 2009, №2).

Таким образом, результаты собственных исследований и литературных данных свидетельствуют о том, что в большинстве случаев основой патологического процесса в организме является дисбаланс в системе перекисного каскада с ослаблением антиоксидантной защиты и нарушение клеточной биоэнергетики. В педиатрической практике включение КоэнзимаQ10 в терапию позволяет ускорить выздоровление или достижение клинико-лабораторной ремиссии хронического процесса за счет стабилизации цитомембран и уменьшения их окислительного повреждения, а также дает возможность профилактировать развитие оксидантного стресса в органах-мишенях. Повышение энергообмена на фоне терапии КоэнзимомQ10 (Кудесаном) способствует улучшению функционального состояния миокарда, ВНС, почек, гастродуоденальной патологии у детей и подростков. Сохраняющиеся изменения в системе ПОЛ-АОА при стихании активности хронического процесса позволяют назначать Коэнзим Q10 более продолжительными (до 6-ти недель) и повторными курсами терапии. Это дает возможность не только полностью нивелировать выявленные сдвиги, но и, вероятно, предупредить последующие обострения.

Полученные результаты могут использоваться в педиатрической практике уже на данном этапе, а также служить показанием для дальнейших исследований.

1. Аронов Д.М. Применение коэнзима Q₁₀ в кардиологической практике. РМЖ. 2004, Т 12,№15, 905 – 909.

2. Капелько В.И. Активные формы кислорода, антиоксиданты и профилактика заболеваний сердца. РМЖ. 2003, Т.11, № 21, 1185 – 1188.

3. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: proetcontra. Кардиология 2004, 2, 72 – 81.

4. Langsjoen P.H., Langsjoen A.M. Overview of the CoQ₁₀ in cardiovascular disease. BioFactors. 1999, 9, 273 – 284.

5. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Отчет о научно-исследовательской работе по теме: «Исследование действия кудесана при тахиаритмиях». В сб.: Антиоксидантный препарат кудесан, применение в кардиологии. М 2006; 83-90.

6. Аронов Д.М. Применение коэнзима Q10 в кардиологической практике. РМЖ. 2004; 12:15: 905-909.

7. Ключников С.О.,Петрунин А.А., Кондратьева Е.И. Опыт применения препарата Кудесан (коэнзим Q10) у детей с гастродуоденитом. В сб.: Применение антиоксидантов при гастродуоденальной патологии у детей. М 2008, 30-37.

8. Лазебник Л.Б., Хамерики С.Г. Оксидативный стресс в слизистой оболочке желудка: механизмы развития и возможности коррекции. В сб.: Применение антиоксидантов при гастродуоденальной патологии у детей. М 2008, 5-19.

9. Нечаева Г.И. с соавт. Клиническая эффективность коэнзима Q10 в терапии метаболической кардиомиопатии у пациентов с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани. Ж. Лечащий врач. 2010; 1, 83-88.

10. Ланкин В.З., Капелько В.И., Рунге Э.К., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Коэнзим Q10: физиологическая функция и перспективы использования в комплексной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пособие для врвчей. М. Медпрактика, 2008, 21 с.

11. Turunen M., Olsson J., Dallner G. Metabolism and function of coenzyme Q. Biochim Biophys Acta.- 2004 Jan. 28; 1660 (1-2):171-99.

12. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей. М 2004; 7-79.

13. Леонтьева И.В. Коэнзим Q10 в лечении нарушений клеточной энергетики при кардиомиопатиях. Ж. Consilium medicum. 2007, 1, 84-89.