12 мая 2014

ОРВИ у детей: начало начал

Педиатрия

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в практической деятельности врача-педиатра - тема актуальнейшая. С учетом того факта, что в среднем ребенок болеет от 1 до 8 раз в год, каждый врач имеет значительный опыт диагностики и лечения. Упомянутый опыт не только профессиональный, но и личный: ОРВИ - это как раз та патология, в отношение которой врачу с печальной регулярностью приходится решать проблемы здоровья не только пациентов, но и своих детей, и проблемы собственного здоровья. Теоретически аспекты, касающиеся этиологии, патогенеза и эпидемиологии ОРВИ общеизвестны. Спектр возбудителей и основные патогенетические механизмы полно и конкретно отражены в любом учебнике инфекционных болезней. Но прикладные вопросы - от терминологии до объема лечебных мероприятий - до настоящего времени во многом остаются не согласованными.

Народная мудрость к возможностям медицины относится довольно скептически, утверждая, что лечение болезни (точнее гриппа, простуды, ОРЗ, ОРВИ) продолжается одну неделю, а при отсутствии такового - выздоровление наступает через 7 дней. Вышеупомянутые ОРЗ, грипп, простуда и ОРВИ с точки зрения обывателя воспринимаются как синонимы, но и в медицинской среде четкой дифференциации этих терминов нет.
Напомним, что ОРВИ - это группа острых вирусных инфекций, поражающих различные отделы респираторного тракта и имеющих сходную клиническую симптоматику. Этиологически она (группа) представлена эпителиотропными (риновирус, вирус парагриппа, RS-вирус) и лимфотропными вирусами (аденовирус). Заболевание, обусловленное каждым из перечисленных вирусов, имеет свои семиотические особенности с учетом избирательного поражения эпителиальных клеток на определенном участке респираторного тракта. В то же время эта избирательность находится под влиянием значительного числа факторов (вирулентность, возраст, иммунный статус, условия окружающей среды, тактика терапии), поэтому можно говорить лишь о большей или меньшей частоте встречаемости конкретных симптомов, но не об их патогномоничности. Говоря проще, если риновирус, как правило, поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки носа, то это вовсе не говорит о том, что острый фарингит не может быть вызван именно риновирусом. Да, поражение гортани типично именно для вируса парагриппа, но им же обусловленный бронхит или ринит редкостью, в свою очередь, не являются.

Грипп в рассматриваемом аспекте всего лишь частный вариант ОРВИ со своими эпидемиологическими и клиническими особенностями, обусловленными вариабельностью антигенной структуры вируса и его тропизмом к эпителиальным клеткам слизистой оболочки бронхов.
Вирусологические исследования дают возможность уточнить вид возбудителя и сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ (парагриппозная инфекция, риновирусная инфекция, грипп А и т.д.). Но клиническая симптоматика позволяет врачу лишь предположить вид возбудителя с той или иной степенью вероятности. Понятно, что сочетание лихорадки, фарингита и конъюнктивита дает возможность почти со 100% вероятностью предположить аденовирусную инфекцию, а острый бронхиолит у ребенка первого года жизни - RS-инфекцию. Исключения лишь подтверждают правило, отсюда и понятная любовь педиатров к объединяющему термину "ОРВИ", особенно с учетом того факта, что сочетанные инфекции - далеко не редкость. Тем не менее основная ценность самого термина ОРВИ состоит в четком обозначении именно вирусной природы заболевания, и это очень важно, ибо тактика терапии в очень малой степени определяется видом возбудителя и в очень большой - уровнем преимущественной локализации патологического процесса (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Как следствие - практическая целесообразность и самодостаточность такого, к примеру, диагноза, как "ОРВИ, назофарингит" или "ОРВИ, бронхит". В противовес ОРВИ термин "ОРЗ", т.е. острое респираторное заболевание, никоим образом не раскрывает этиологическую структуру болезни, объединяя совершенно различные в патогенетическом и терапевтическом смысле патологические состояния. Острые вирусные и острые бактериальные инфекции, бактериальные осложнения ОРВИ и обострения хронических инфекций носоглотки часто имеют схожую, но вовсе не тождественную клиническую симптоматику, а тактика лечебных воздействий отличается весьма принципиально. Использование самого термина "ОРЗ" невольно подразумевает неясность диагноза, что вполне допустимо в практике фельдшера скорой помощи, но не вполне корректно для врача.

Упомянутая "некорректность" распространяется и на понятие "простуда". Слово это не часто можно встретить в отечественной специальной литературе, но легко обнаружить в популярных статьях, переводных монографиях, рекламных роликах и аннотациях к биодобавкам. С точки зрения толкового словаря, простуда - это болезнь, связанная с переохлаждением. Чаще всего речь идет об активизации хронических воспалительных процессов (тонзиллита, аденоидита), реже - об ОРВИ, легкость развития которой после простуды легко объясняется снижением местного иммунитета дыхательных путей. Широта взглядов на тактику терапевтических воздействий поражает своим разнообразием. В то же время адекватную, подлинно научную оценку эффективности конкретных фармакологических средств и методов лечения дать исключительно сложно. Это обусловлено скоротечностью и, в большинстве случаев, незначительной тяжестью болезни, когда трудно быть уверенным в том, что улучшение достигнуто именно благодаря применению определенного лекарства, а не наступило в результате естественного развития событий.
Неудивительно, что задавшись целью доказать эффективность какого-либо лекарственного средства, несложно добиться результата, ибо большинство больных благополучно превратятся в здоровых в течение одной недели.

Отсюда две глобальные тенденции в оценке роли фармакологических препаратов:

1. Констатация того факта, что эффективность данной группы лекарств не доказана. Например: "Отхаркивающие средства снижают вязкость мокроты. Эффективность и преимущества в сравнении с обильным питьем не доказаны" [2].
   
2. Аргументированные попытки обосновать использование всего, что не навредит. Например: "Применение бифидумбактерина-форте при острых респираторных вирусных инфекциях у детей показало, что он эффективен при лечении данной патологии" [4].

С учетом изложенного практический врач часто находится в тупике: с одной стороны - использовать с адресной ссылкой на достижения медицинской науки можно несколько сотен (если не тысяч) фармакологических средств, с другой - эффективность подавляющего большинства из них убедительно не доказана. Масла в огонь добавляет меняющееся отношение ко многим препаратам из тех, что десятилетиями с успехом применялись для лечения ОРВИ. Типичный пример - категорический запрет на использование при вирусных инфекциях у детей аспирина в связи с реальной угрозой развития синдрома Рея.
Многие авторы серьезных исследований обращают внимание на тот факт, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией. Если приплюсовать к этому постоянно декларируемую ВОЗ борьбу с полипрагмазией, то становится понятным осознание все большим и большим числом педиатров того факта, что организм ребенка в подавляющем большинстве случаев способен без всякой фармакологической помощи справиться с респираторной вирусной инфекцией. Задача родителей и врача - создание условий, при которых борьба микро- и макроорганизма с максимально возможной вероятностью окончится победой последнего.

Реализация вышеупомянутых условий подразумевает решение трех важнейших задач. I. Оптимизация физических параметров вдыхаемого воздуха.
Патогенетическое обоснование. С учетом эпителиотропности респираторных вирусов, гиперсекреция желез слизистой оболочки имеет место на всех уровнях респираторного тракта. Образующийся секрет (мокрота, назальная слизь) - один из основных факторов противовирусной защиты: как специфической (Ig А), так и неспецифической (например, лизоцим).
Когда больной ОРВИ ребенок дышит сухим и теплым воздухом, в течение нескольких часов происходит нарушение реологических свойств секрета, причем тем ранее, чем выраженнее лихорадка. Загустевшая мокрота не только перестает выполнять свои защитные функции, но и в зависимости от поражения определенного уровня респираторного тракта нарушает проходимость дыхательных путей, вентиляцию пазух носа и барабанной полости. Отсюда - возрастание риска осложнений (пневмоний, синуситов, отитов). Таким образом, чистый, прохладный, влажный воздух в помещении, где находится больной ребенок, - обязательное условие оптимального течения болезни (желательные физические параметры: температура воздуха 17-19о С, влажность 75-90%).

Способы практической реализации:

1. Помещение с минимумом накопителей пыли (ковры, мягкая мебель, мягкие игрушки, книги не за стеклом и т.д.).
2. Частая влажная уборка.
3. Применение бытовых увлажнителей воздуха.
4. Отказ от использования обогревателей.
5. Проветривание помещения.
6. Теплая одежда.

II. Активная регидратация.
Патогенетическое обоснование. Лихорадка, затрудненное носовое дыхание, растущие перспираторные потери вызывают гемоконцентрацию, нарушение реологии крови и мокроты. Чем суше воздух - тем большие потери жидкости на его увлажнение.

Способы практической реализации:

1. Обильное питье: минеральная вода, сбалансированные солевые растворы, отвар изюма, компот, чай.
2. Температура жидкости, используемой для питья, должна быть близка к температуре тела (максимальное укорочение времени всасывания).

Стандартные критерии эффективности регидратации - влажность кожи и слизистых, диурез, лихорадка, частота сердечных сокращений.

III. Кормление в зависимости от аппетита.
Отсутствие или значительное снижение аппетита у ребенка, заболевшего ОРВИ, - типичный симптом. Его выраженность прямо связана с тяжестью болезни и имеет абсолютную биологическую целесообразность.

Практические рекомендации:

1. Попытки насильственного кормления не допустимы.
2. Акцент на богатые углеводами продукты.
3. Уменьшение разового объема пищи при увеличении числа кормлений.

Парадоксальность ситуации состоит в том, что реализация трех перечисленных выше задач целиком и полностью возлагается на родственников больного ребенка. Это, по сути, главная проблема лечения ОРВИ, ибо действия однозначно необходимые постоянно вступают в противоречия с представлениями большинства родителей о том, что такое хорошо, и что такое плохо для заболевшего дитя.
Отечественная ментальность традиционно рассматривает обильную еду и тепло в качестве обязательных потребностей детского организма, а врача - в качестве обязательного источника рецептов. Действия, противоречащие общественному мнению, постоянно служат поводом для конфликтов на всех уровнях: начиная с взаимоотношений педиатра и родителей и заканчивая контактами все того же педиатра с собственным начальством.

Два типичных примера.
1. Назначено 10 препаратов, включая антибиотик, болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, ребенок, потому что слабенький. "Ничего" не назначено (ибо привести в порядок детскую комнату, активно поить и не кормить насильно - это "ничего"). Болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, врач, поскольку "ничего" не назначил.
2. Болезнь осложнилась пневмонией, что потребовало госпитализации. "Разбор полетов" в кабинете у начальства. Если руководство не обнаружит в карточке назначенных препаратов, стандартные выводы о "неадекватной терапии" и "недооценке тяжести состояния" не заставят себя ждать.

Вот и получается, что лечение ОРВИ без лекарств, мягко говоря, чревато, ибо лечением, "настоящим" лечением, его называть не принято.
Можно, разумеется, сетовать на тяжкую долю педиатра.
Можно мечтать о тех временах, когда необходимость распространения несложной и очень нужной информации о принципах помощи заболевшему ребенку будет возложена на среднюю школу, поскольку это не менее важно, чем синусы, косинусы и начальная сексуальная подготовка.
Можно надеяться на то, что тактика максимально возможного ограничения фармакологической нагрузки будет спущена на головы врачей в виде адаптированных к реальным условиям работы педиатра и ментальности населения "методических рекомендаций".
Но ведь можно уже сейчас не сетовать и не мечтать, в надежде на "добрых дядь" из Минздрава, а реально действовать.
Главное, пожалуй, осознание того факта, что потратить 15 минут на беседу с родственниками намного проще, эффективнее и безопаснее, чем бороться с последствиями активной фармакотерапии или лечить пневмонию, обусловленную антибиотикорезистентными штаммами бактерий.

Непременным условием ограничения лекарственной нагрузки является более активное динамическое наблюдение, тщательный контроль над выполнением назначений, необходимость учета социально-бытовых факторов и индивидуальных особенностей заболевшего ребенка и, наконец, своевременная коррекция терапевтической тактики. Принципиальное положение: речь идет именно об ограничении использования фармакологических средств, а не о возведенном до уровня догмы отказе от их применения. В конце концов, симптоматическая терапия, направленная на облегчение субъективно неприятных ощущений, неминуемо сопровождающих весь ход болезни, одна из прямых задач врача. А восстановление носового дыхания посредством рационального интраназального использования адреномиметиков и применение парацетамола при плохой переносимости лихорадки - логичные и вполне целесообразные способы решения этой задачи.
Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что речь вовсе не идет о том, чтобы перечеркнуть достижения медицинской науки и отрицать значимость фармакологической помощи при лечении тяжелых и осложненных форм ОРВИ. В то же время сужение и конкретизация показаний, перечисление конкретных клинических ситуаций, когда без "настоящего" лечения нельзя обойтись, - задача актуальнейшая. Но это уже другая тема…

Литература
1. Комаровский Е.О. Вирусный круп у детей. Клиника. Диагностика. Тактика терапии. Харьков, Фолио, (1993).
2. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. - М., Практика (1997).
3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. - М., Практика (1994).
4. Феклисова Л.В. с соавт. Новые подходы к использованию пробиотиков в комплексном лечении ОРВИ у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни, 5 (2001).

Источник: Medicus Amicus 2002, #6