22 декабря 2011

Алкогольная зависимость

Наркология

Алкогольная патология в структуре других форм зависимости от психоактивных веществ остается доминирующей. По данным официальной статистики, количество пациентов, состоящих на медицинском обслуживании в наркологических диспансерах Украины, к настоящему времени достигает 1 млн. человек. По сравнению с 1990 годом произошел более чем двукратный рост заболеваемости алкогольными психозами (2,2 на 10 тыс. населения), что свидетельствует о более высокой фактической распространенности алкоголизма. Каскад проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем, еще более усугубляется тем, что алкогольная зависимость коморбидна с энцефалопатией, кардиомиопатией, полинейропатией, гепатитом, жировой дистрофией и циррозом печени, гастритом, панкреатитом, травматизмом, эпилепсией, алкогольным синдромом плода, отравлениями со смертельным исходом, депрессивными состояниями, нарушением поведения в форме агрессивных криминогенных деяний, суицидами и др. Эпидемический характер и популяционная масштабность алкоголизации населения, витальный характер патологического пристрастия, размах медико-биологических и социально-экономических последствий дают основание относить алкогольную болезнь к разряду социальной патологии, представляющей собой реальную угрозу здоровью нации, способствующей явлению депопуляции, а также геноциду молодого поколения.

Факторы риска
Множество факторов и причин, обусловивших данную ситуацию, можно, с определенной долей схематичности, рубрифицировать на три основные группы:

• социальные;
• психологические;
• генетические.

К социальным факторам риска формирования алкогольной зависимости относят финансово-экономические трудности граждан, увеличение государственного и частного производства и импорта алкогольных напитков, зависимость бюджета страны от реализации спиртных напитков, поступление на рынок некачественного алкоголя, массированную наступательную рекламу алкоголя с использованием всех форм массовой информации, доступность алкоголя в любое время суток, нарушение правил торговли (продажа малолетним и т.д.), а также существующие традиции навязанного ритма алкоголизации "по случаю…".
Группа психологических факторов риска включает наличие среди населения массовых фрустрационных состояний, тревожных расстройств, депрессий, личностных особенностей (мнительность, неуверенность в себе, трудность общения, скованность, закомплексованность на явных или мнимых дефектах внешности и т.д.). Генетические факторы предполагают семейное наследование алкогольной зависимости от ближайших родственников, что с каждым десятилетием все больше подтверждается генеалогическими исследованиями, методами полусибсов и близнецовым.

За последние десятилетия в Украине произошла существенная трансформация различных аспектов алкогольных проблем. Изменилась структура потребления алкогольных напитков. Если раньше в нашей стране традиционно около 65 - 70% потребляемых напитков составляли крепкие спиртные напитки (водка, коньяк, самогон), в настоящее время по объему потребления на первое место вышло пиво, что внесло изменения в нозологическую структуру зависимости (констатация пивного алкоголизма как клинической реальности в наркологии). Стали вырисовываться региональные особенности алкоголизации (к примеру, преимущественное потребление вин домашнего изготовления в аграрном ареале Западной Украины и, как следствие, распространенность винного алкоголизма). Суммарное потребление абсолютного алкоголя в Украине достигло 11-12 литров на душу населения в год (без учета суррогатного потребления). Наметилась повсеместная тенденция формирования алкоголизма в молодом возрасте, наблюдается увеличение частоты зависимости у лиц женского пола, появление более злокачественных, терапевтически резистентных и криминогенных клинических разновидностей алкогольной зависимости и алкогольных психозов, увеличилось количество неотложных наркологических состояний.

Если раньше, в соответствии с классическими канонами наркологической науки, считалось, что острые алкогольные психозы могут возникать лишь со второй стадии алкоголизма, в настоящее время клиническая практика констатирует психозы и на ранних стадиях сформировавшейся алкогольной зависимости. Свидетельством наступившего клинического патоморфоза являются наблюдающиеся тяжелые запойные состояния в клинике современных форм алкогольной патологии.
Если раньше среди контингента больных алкоголизмом имел место относительно высокий процент лиц, удерживавшихся на работе и в семье, в настоящее время преобладают десоциализированные (утратившие семью, работу, инвалидизированные, без определенного места жительства и средств существования).
Отражением обеспокоенности сложившейся ситуацией являются антиалкогольные разделы Государственной научной программы "Здоровье человека", сохранение структуры наркологической службы и оптимизация ее к новым реалиям, подготовка кадров врачей-наркологов, осуществление научных исследований в области наркологии. Украине принадлежит приоритет открытия кафедры наркологии в Харьковской медицинской академии последипломного образования и подготовка кадров врачей-наркологов.

Остановимся на наиболее актуальных проблемах клинической и экспериментальной наркологии.
Неотложные состояния в наркологии
Идея клинико-терапевтического алгоритмизирования неотложных наркологических состояний с объединением в самостоятельный раздел научной и практической наркологии и ее практическая реализация изменила взгляды на этапность лечения алкоголизма, способствовала развитию эфферентной наркологии и созданию новых организационных форм интенсивной терапии (центры детоксикации, реанимационные наркологические отделения, центры гипербарической оксигенации, пункты и палаты интенсивной терапии и др.).
В наркологии и психиатрии неотложные состояния возникают в результате не только тяжелой патологии жизненно важных органов и систем, но и острых психотических расстройств, когда угроза жизни больного и окружающих вызвана, например, его психомоторным возбуждением, бредовым агрессивным поведением, нарушением сферы влечений по компульсивному типу и т.д. К наиболее распространенным неотложным состояниям в наркологии относятся: острая алкогольная интоксикация (среднетяжелые степени, алкогольная кома, измененные формы алкогольного опьянения), алкогольный абстинентный синдром (синдром депривации, лишения, отмены), компульсивные формы влечения к алкоголю (на фоне особых состояний сознания, алкогольного неистовства), судорожные состояния (алкогольная эпилепсия), острые алкогольные психозы, тяжелые интоксикационные поражения жизненно важных органов и систем (энцефалопатия, кардиомиопатия, гепатиты, нефриты, панкреатиты, полиневропатия и др.), осложнения и побочные эффекты лекарственной терапии; алкогольный травматизм, постинтоксикационное обострение до степени ургентности сопутствующих соматических заболеваний.

Понятие "неотложные наркологические состояния" весьма относительно в той части, что такой огромный диапазон проблем, обусловленных острой и хронической алкогольной интоксикацией, не может быть разрешен в рамках одной лишь наркологической службы. Здесь требуется дифференцированное участие других клинических дисциплин. В настоящее время эмпирически и научно обоснованно формирующаяся "междисциплинарная миграция" контингента больных наркологического профиля получает организационное оформление в первую очередь за счет взаимодействия наркологии с реаниматологией, анестезиологией, токсикологией, медицинской службой скорой помощи, являющимися для наркологии фактически смежными клиническими дисциплинами.
Одним из трудных аспектов проблемы является поиск методов комплексной купирующей терапии, которые были бы междисциплинарно адаптированы и совместимы. Наиболее результативными, по нашим данным, оказались методы эфферентной медицины (сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции, экстракорпоральная электрохимическая детоксикация, гипербарическая оксигенация, методы лазерной терапии и др.).

Острая алкогольная интоксикация
Для целей междисциплинарной клинико-психопатологической оценки ургентности при острой алкогольной интоксикации оказалась пригодной традиционная ее классификация: простое, атипичное (измененные формы), патологическое опьянение. Для последнего характерна небольшая доза выпитого алкоголя, внезапное возникновение и быстрое развитие психотического эпизода с помрачением сознания, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, криминогенными действиями, быстрым завершением, последующим пролонгированным сном и постсомнолентной амнезией периода психотических нарушений и неадекватных действий. Экспертная идентификация факта патологического опьянения равнозначна трактовке о невменяемости. Патологическое опьянение происходит однократно и у лиц, не страдающих алкоголизмом. По крайней мере, повторных эпизодов патологического опьянения у одного и того же человека не описано. Представляет интерес фон, на котором запускаются механизмы аномального алкогольного опьянения: физическое и психическое переутомление, хронические стрессовые состояния, тяжелые переживания, перенесенные инфекции, хроническое недосыпание и др. В отличие от патологического атипичное алкогольное опьянение развивается у больных алкоголизмом и у лиц без полного клинико-диагностического набора заболевания. Доза выпитого алкоголя, как правило, большая. Атипичное опьянение у одного и того же человека многократно повторяется по достижении определенной (индивидуальной) дозы алкоголя. Индивидуальность характерна и для клинических проявлений острой интоксикации, причем на нее не оказывают влияние ни уровень образования, ни уровень интеллекта, ни особенности окружения в микросреде. Общими для разновидностей атипичного опьянения являются ненормальные поведенческие акты, в большинстве своем не достигающие степени криминальности. На преобладание тех или других расстройств психической деятельности существенное влияние оказывают особенности акцентуации личности, которые в опьянении утрированно заостряются: одни становятся дисфоричными, агрессивными (нередко на вербальном уровне, без психомоторной реализации), другие - назойливыми, вязкими (эпилептоидными), третьи - маниакально возбужденными. Характерен фон, патологическая почва: черепно-мозговые травмы в прошлом, наличие психических заболеваний (психопатия, шизофрения, циклотимия, эпилепсия и др.). В связи с этим атипичные (измененные) формы опьянения, часто наблюдаемые у больных алкоголизмом, классифицируются в зависимости от превалирования ведущей симптоматики, по мере формирования зависимости они могут появляться на отдаленных этапах.
Простое алкогольное опьянение находится в полном соответствии с дозой алкоголя в крови и рубрифицируется по тяжести: легкой, средней, тяжелой. По мере нарастания степени интоксикации клиника простого алкогольного опьянения проходит ряд фаз: субклиническую, гипоманиакальную, дистимическую, адинамическую, наркозную. В зависимости от вида и тяжести алкогольного опьянения меняются цель, задачи, объем и степень ургентности купирующих детоксикационных элиминационно-антидотных программ.

Запойные состояния
В клинической картине алкогольной зависимости все чаще наблюдается феномен цикличности, выражающийся в периодических, зачастую ситуационно не обусловленных, запойных состояниях с признаками безудержного, неистового, неконтролируемого патологического влечения, массивной круглосуточной алкоголизацией, которые фазно и однотипно каждый раз (на фоне специфически дискретного перепада толерантности) завершаются генерализованным психическим и сомато-неврологическим (физическим) истощением. Запойный приступ развертывается за относительно короткий промежуток времени (запой длится в среднем от 3 до 15 суток), и поэтому в каждом конкретном случае имеется огромный риск тяжелых соматоневрологических последствий, а также острых алкогольных психозов (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз) с летальными исходами. Характерны грубые поведенческие девиации предзапойного, запойного и ближайшего постзапойного периодов.
В соответствии с нашей концепцией, запой рассматривается многопланово как:

• этап в динамике развития болезненного процесса;
• критерий степени тяжести заболевания;
• надежный диагностико-прогностический признак;
• наиболее типичная модель неотложного состояния в наркологической клинике, требующая экстренной купирующей терапии;
• состояние, которое по своей патофизиологической и, во многом, клинико-психопатологической сущности имеет аналогию с пароксизмальностью при эпилепсии, патобиоритмологичностью при маниакально-депрессивном психозе.

Предзапойное состояние характеризуется довольно типичными предвестниками. Была разработана хроно-ритмологическая рубрификация алкогольных запоев.
Дифференцированные терапевтические подходы базируются на установленных закономерностях динамики неспецифической реактивности организма при запойных приступах. Включение антиконвульсантов в комплекс традиционной интенсивной терапии позволяет достичь статистически достоверного сокращения сроков лечения запойных состояний, обеспечить быструю редукцию психопатологической, сомато-неврологической симптоматики, нормализацию электрофизиологических показателей и неспецифической реактивности. При назначении антиконвульсанта в период появления предвестников удается предотвратить наступление очередного запоя. Другой возможный подход к вторичной профилактике запойных состояний и стабилизации ремиссий базируется на использовании в предзапойном периоде препарата антаксон.

Пивной алкоголизм
Причин огромного спроса и потребления пива много. Толковые словари трактуют пиво как слабоалкогольный шипучий напиток. Могучая пивная реклама в средствах массовой информации (телевидение, радио, газеты, журналы, специально издаваемые брошюры, щиты на перекрестках) призывают стать любителями пива, и даже песни императивно приказывают: "Пей пиво". В научных изданиях приводится полезный микроэлементно-витаминный состав пива, обосновываются полезные свойства как пива, так и пивных дрожжей. Наверное, все это, в совокупности с процветающей и прибыльной пивной индустрией, достигнутым пивным изобилием, празднованием "Дней пива", объединение целых популяций в партии "Любителей пива", и, безусловно, позитивные органолептические свойства напитка и явилось критерием его массового потребления. При опросах прохожих на улицах городов на тему "Считаете ли вы пиво спиртным напитком?" многие дают отрицательный ответ, полагая, что пиво не таит в себе никакой опасности.

В клинической наркологии специалистами используется различная терминологическая рубрификация алкогольной зависимости: по полу ("женский", "мужской"); возрасту ("подростковый", "юношеский", "алкоголизм пожилых людей"); профессии ("алкоголизм менеджеров", "алкоголизм барменов"); виду напитков ("винный", "суррогатный", "пивной"). Если раньше отечественные наркологи в своей практике пивного алкоголизма не встречали и изучали его клинику только по описанию западных специалистов, в настоящее время данная разновидность алкогольной зависимости стала и у нас клинической повседневной реальностью. Нередко пиво - неотъемлемый компонент обязательного утреннего опохмеления.
Можно наблюдать больных с запоями, выпивающих в сутки от 20 до 40 литров пива. Такая гиперволемия ("гидродинамические удары" - по терминологии реаниматологов) привносит в клинику алкогольной зависимости атипичную симптоматику, не свойственную "винно-водочной" зависимости. У всех таких пациентов (в большинстве лица молодого возраста) отсутствует защитный рвотный рефлекс, имеют место не типичные формы алкогольного опьянения, артериальная гипертензия, тахикардия, электрокардиографические признаки сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости, трофические изменения миокарда). Характерно нарушение функций печени (резко повышенный уровень билирубина, активность ферментов АЛТ, АСТ, ГГТ в 3 - 7 раз превышает норму), снижена относительная плотность мочи, увеличено количество уратов и фосфатов, большое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче. Имеется тенденция к повышению уровня глюкозы в крови. Больные жалуются на боли в области жизненно важных органов: печени, желудка, поджелудочной железы, почек, сердца, краниальные боли.

В последние годы пиво, как продукт массового употребления, начинает более пристально изучаться контролирующими органами. Как свидетельствует информация, имеющаяся в системе Internet, допустимые нормы содержания тяжелых металлов, имеющихся в пиве, следующие (в мг/кг): Pb - 0,3; Cd - 0,003; Ag - 0,2; Hg - 0,005; Cu - 5,0; Zn - 10,0. Нетрудно подсчитать, что, к примеру, предельно допустимую дозу кадмия, добавляемого в пиво для образования и удержания пены, легко можно превысить, выпив более двух бутылок (свыше 1 л) пива. Не исключено, что атипизм пивного алкоголизма отчасти обусловлен как большим объемом жидкости, вводимой в организм (водная интоксикация), так и дополнительным (возможно основным) токсическим хрониовоздействием солей тяжелых металлов в потребляемых пивных объемах. Особенно настораживает тотальная "пивная мода" среди детей, подростков, юношей, что неизбежно завершится пополнением алкогользависимых контингентов. Вместе с тем у большинства умеренное (не ежедневно, а изредка) и количественно контролируемое потребление пива не вызывает зависимости.

Подходы к лечению
Мировой опыт практической наркологии не знает средств и методов одномоментного и радикального избавления от алкогольной зависимости, которые давали бы возможность пациенту перейти на контролируемое (дозированное, умеренное) потребление алкоголя. Лечение алкогольной зависимости представляет собой сложный, многокомпонентный, многоэтапный (нередко, пожизненный) процесс в рамках медицинской специальности "наркология" и смежных с нею дисциплин (психиатрия, токсикология, психотерапия, медицинская психология и др.). В каждом конкретном случае терапевтического успеха речь всегда идет о достижении ремиссионного состояния и необходимости реализации последующих антиалкогольных реабилитационных программ по удержанию больного в режиме 100-процентной пожизненной трезвости. Такие случаи в наркологии не так уж и редки, но и не часты, как хотелось бы…

Как пожизненное состояние сформировавшаяся алкогольная зависимость сопоставима с другими хроническими заболеваниями, требующими изменения стиля жизни и контролируемых ограничений (например, диабет - ограничение потребления глюкозы; язвенная болезнь - диетологические нормативы; гипертоническая болезнь - исключение поваренной соли и т.д.). В наркологии существуют тактические программы, направленные не на долговременные ремиссии, но на достижение приемлемых для психологии пациента долговременных целей по "снижению вреда" от алкоголизма. Такими целями являются удержание пациента в режиме меньшей алкоголизации, восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, "терапевтическая инкубация" органов и систем на фоне продолжающегося пьянства, непрекращающихся запойных состояний и нежелания лечиться от патологической зависимости и т.д.
Терапевтический процесс в клинике алкогольной зависимости рубрифицируется на "принципы", "этапы", "задачи", "методы терапии", "методы реабилитации". Основными принципами лечения больных являются: патогенетическая направленность, этапность, комплексность, дифференцированность, индивидуализированность, непрерывность, длительность, добровольность и др.
Этапность лечения - непременное условие научной и практической наркологии. Выделяют следующие этапы: "купирование неотложных наркологических состояний", "дезинтоксикация", "активная противоалкогольная терапия", "противорецидивная (поддерживающая) терапия", "реабилитация" (восстановление социально-трудового, семейного статуса).

Задачи противоалкогольного лечения также с определенной долей схематичности группируются в относительно самостоятельные блоки: "дезинтоксикация", "купирование ургентных состояний", "восстановление нарушенного гомеостаза", "подавление влечения к алкоголю", "выработка отвращения и сенсибилизация к алкоголю", "коррекция аффективных расстройств", "коррекция поведенческих расстройств", "психологическая коррекция", "стабилизация ремиссионного состояния", "реабилитация алкогользависимых пациентов" и др.
Существующий и все пополняющийся в клинической наркологии антиалкогольный арсенал можно сгруппировать в следующие алгоритмические комплексы средств и методов терапии: "дезинтоксикационная", "пиротерапия", "витаминотерапия", "общеукрепляющая", "симптоматическая", "психофармакологическая", "антиконвульсивная", "немедикаментозные методы", "условнорефлекторная", "сенсибилизирующая", "заместительная", "блокирующая", "ноотропная", "гомеопатическая", "народные средства" и др.
Если учесть, что хроническая алкогольная интоксикация приводит к неизбежному поражению функций всех жизненно важных органов и систем, то становится терапевтической аксиомой использование в наркологии фармакологических средств, применяемых в терапии, кардиологии, нефрологии, гепатологии, неврологии и т.д. Все их невозможно осветить в рамках одной статьи, да и необходимости в этом нет, т.к. наркология располагает для этих целей огромными практическими руководствами, монографическими изданиями, учебными пособиями для студентов медицинских вузов и факультетов, врачей и средних медицинских работников. Остановимся лишь на кратком описании основных подходов к воздействию на синдром патологического влечения к алкоголю и выработке отвращения к нему.
Суть т.н. "условнорефлекторной противоалкогольной терапии" заключается в сочетании спиртных напитков с различными веществами, вызывающими тошноту и рвоту, с целью выработки отрицательного условного рефлекса и достижения отвращения к спиртным напиткам. При этом тошнотно-рвотная реакция выступает здесь как безусловный раздражитель. С этой целью применяют апоморфин, рвотные смеси на основе трав термопсиса, чабреца, рыбьего жира, а также большие дозы никотиновой кислоты, никотинат лития (литонит), тиосульфат натрия, унитиол и др.
Методы "сенсибилизирующей противоалкогольной терапии" базируются на использовании средств, вызывающих повышенную чувствительность (сенсибилизацию) к алкоголю и непереносимость спиртных напитков, интолерантность к ним. С этой целью пригоден дисульфирам. Препараты данной группы пригодны и для относительно длительного поддерживающего (противорецидивного) лечения, а также для применения депонируемых форм дисульфирама (имплантация эспераля). Сенсибилизирующим к алкоголю эффектом обладает также метронидазол, механизм действия которого, как оказалось, заключается в ингибировании активности алкогольдегидрогеназы. Установлено также, что данный препарат подавляет болезненное влечение к алкоголю. Сенсибилизацию к алкоголю могут вызвать также препараты фуразолидон, фурадонин, левамизол, никотиновая кислота и др.
Новым направлением в наркологии является поиск средств и методов нейтрализации эйфоризирующих эффектов (т.н. "блокирующая терапия"). Установлено, например, что такими свойствами обладает препарат антаксон. Научный поиск в данном направлении продолжается. Однако непременным условием эффективного лечения алкогольной зависимости является радикальная мотивация пациента на избавление от зависимости и от алкогольных проблем. С этой целью наркология располагает большим арсеналом методов психологической диагностики, психокоррекции, психотерапии, реабилитации.

Литература
1. Волошин П.В., Мінко О.І., Лінський И.В. з співавт. Український вісник психоневрології. Том 9, (2001).
2. Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии: Руководство для врачей. Л.: Медицина (1986).
3. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Лазерная терапия алкоголизма. Харьков: Полиграфсервис (2001).
4. Сосин И.К., Беспалов Ю.Г., Артемчук А.Ф., Чуев Ю.Ф. Екологічна медицина. №1 (2000).

Medicus Amicus 2002, #3

 

Источник:   журнал   Медикус Амикус   № 3   2002  

на  сайте   http://www.medicusamicus.com/index.php?action=75-21-25abcd-26-32-37-38-44