23 декабря 2011

Два клинических случая АГ и ИБС

Кардиология

В терапевтическом отделении наблюдался больной К., 39 лет. Профессия: менеджер. Диагноз: Артериальная гипертония II степени, I стадии, высокий риск. Ожирение II степени. При поступлении предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, частые головные боли, головокружения, последнее время отмечает появление кашля. В анамнезе более 6 лет отмечает эпизоды повышения артериального давления до 160-170/95-100 мм рт. ст. в последние несколько лет существенно набрал вес – более 15 кг, снизил физические нагрузки, стал чаще питаться фаст-фудом. Курит по 5-10 сигарет в сутки в течение 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет. В последние 2-3 года при повышении АД принимал арифон, эналаприл, коринфар и некоторые другие препараты, названий которых не помнит. В течение около года принимал индапамид, с ноября 2010 года практически регулярно принимает эналаприл 5 мг утром и метопрололатартрат 25 мг на ночь, который был назначен в феврале 2011 года участковым терапевтом в связи с частыми жалобами на учащенное сердцебиение. Однако последнее время стал вновь отмечать частые головные боли на фоне подъемов артериального давления до максимального 175/100 мм рт. ст., что и послужило поводом для госпитализации с целью коррекции терапии.

Объективно: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, распределение по мужскому типу, рост 169 см, вес 104 кг, окружность талии 119 см,индекс массы тела (ИМТ) – 36,4 кг/м². АД на правой руке 165/95 мм рт. ст., на левой - 165/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак 5,3ммоль/л, повышенный уровень триглицеридов (ТГ) 2,3ммоль/л, уровень липопротеидов в пределах нормы (липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,4ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 2,6ммоль/л, белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 83мкмоль/л, на ЭКГ – ЧСС 88 в мин, отклонение ЭОС влево, без патологических изменений, на ЭхоКГ – умеренная гипертрофия миокарда: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)144 г/м², толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) 12,9 мм, фракция выброса (ФВ) 69%. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании клинически существенных патологических изменений не отмечено.

Пациенту был назначен бисопролол (Бипрол) 10 мг в сутки на два приема. За время наблюдения (15 дней) было отмечено постепенное заметное улучшение состояние пациента: снижение частоты и интенсивности головных болей, нормализация самочувствия и работоспособности. Жалоб нет. При контроле АД ежедневно не реже 2 раз в сутки отмечено снижение АД до 135-145/85-90 мм рт.ст.

В связи с положительным клиническим эффектом и большой занятостью пациента в рабочее время, учитывая большой период полувыведения препарата, бисопролол (Бипрол) 10 мг был назначен однократно в сутки с настоятельной рекомендацией не пропускать прием препарата. Также рекомендовано снизить вес, отказаться от курения, добавить умеренные физические нагрузки не реже 3 раз в неделю не менее 60 минут, чаще отдыхать и высыпаться.

В кардиологическое отделение поступила больная З., 63 лет. Профессия: химик. Пенсионер, работает вахтером. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия II ФК, атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Артериальная гипертония II степени, II стадии, высокий риск. Хронический калькулезный холецистит, ст.ремиссии. При поступлении предъявляла жалобы на эпизоды загрудинных болей появляющихся при эмоциональной и физической нагрузке, которые обычно проходят самостоятельно, но иногда приходится принимать таблетку нитроглицерина под язык. В анамнезе: считает себя больной около 10 лет, много лет отмечала исключительно повышенное АД, которое не сильно замечала, измеряя от случая к случаю. В 2008 году после смерти мужа, которую пережила очень тяжело, впервые отметила приступ загрудинных болей. Лечилась амбулаторно. В 2008м году был выписан кардикет 20 мг, атенолол 25 мг 2 раза в сутки, которые принимала достаточно регулярно, нитроглицерин при болях, валокордин по 10-20 капель на ночь при психо-эмоциональных нагрузках.

Объективно: развитие подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное, индекс массы тела (ИМТ) – 28,8 кг/м². АД 170/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак 4,7 ммоль/л, СОЭ до 11 мм\час, холестерин - 7.1 ммоль\л (при норме 3 - 5.2 ммоль\л), триглицериды - 2.9 ммоль\л (при норме 0.5 - 2 ммоль\л), липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 3,2ммоль/л, белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 94мкмоль/л, на ЭКГ – ЧСС 82 в мин, отклонение ЭОС влево, косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда, ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки, на ЭхоКГ – умеренная гипертрофия миокарда, фракция выброса (ФВ) 63%. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании клинически существенных патологических изменений не отмечено.

Было назначено: бисопролол (Бипрол) 5 мг в сутки, симвастатин 10 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, периндоприл 5 мг в сутки, кардикет 20 мг в сутки.

За время наблюдения самочувствие пациентки было удовлетворительным. Частота и интенсивность приступов стенокардии значительно снизилась. Через две недели лечения была повышена доза бисопролола (Бипрола) до 10 мг в сутки и, при этом, была снижена доза кардикета до 10 мг в сутки. АД и ЧСС практически нормализовалось.

Таким образом, назначение бета-адреноблокатора бисопролола (Бипрола) не только определило гипотензивный эффект, но и позволило снизить дозу нитратов, что более благоприятно в отношении прогноза у пациентов с сочетанием ИБС, стенокардии и артериальной гипертонии.