4 января 2018

Токсоплазмоз

Инфекционные и паразитарные болезни

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - это врожденное или приобретенное зооантропонозное паразитарное заболевание с разнообразными путями передачи, характеризуется хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотелиалыюй системы (лимфоузлы, печень, селезенка), частым поражением скелетных мышц, миокарда и глаз.

Токсоплазмоз не теряет своей актуальности для врачей всего мира, что обусловлено:

• широкой распространенностью возбудителя в природе и чрезвычайно частой регистрацией этой паразитарной инвазии.
• поражением любых органов и тканей организма (пантропизм возбудителя);
• наличием вертикального пути передачи инфекции от матери к плоду.

Зараженность токсоплазмозом

• в Великобритании составляет 20-40%;
• в США - 50-60%;
• во Франции - 80-90% (Barker K.E. et al., 1992),

а опасность инфицирования с каждым прожитым годом возрастает на 0,5-1,0%. Считается, что антитела к возбудителю имеют 0,5 млрд. человек на земном шаре.

Например, в Великобритании число случаев острой инвазии у беременных женщин составляет 2,0-2,6 на 1000, а уровень трансплацентарной передачи возбудителя находится в пределах до 40% (Joynson D., 1992; Koskinemi M. et al., 1992).

У иммунокомпетентных лиц инфекция протекает бессимптомно, т.к. возбудитель ведет себя как условно-патогенный микроорганизм; активация латентного токсоплазмоза происходит на фоне иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, гормонотерапия, длительный прием иммунодепрессантов).

История возникновения заболевания

История токсоплазмоза начинается с 1908 г., когда Nicole и Manceaux наблюдали в мононуклеарах печени и селезенки Северо-Африканского грызуна (Clenodactilys gundi) паразита, похожего на лейшманию. Однако дальнейшее изучение морфологических характеристик паразита показало, что он не является Leischmania, и для него предложили наименование Toxoplasma (toxon в переводе с греческого арка). В 1914 году Кастеллани обнаружил паразита у погибшего солдата, а в 1923 г. пражский офтальмолог Janku описал цисты в сетчатой оболочке глаза у 11 месячного ребенка с врожденной гидроцефалией, микрофтальмией с колобомой. Эти паразиты позднее были распознаны Levaditi (1928) как цистная форма Toxoplasma gondii, он же впервые предположил возможную связь между токсоплазмозом и врожденной гидроцефалией. Однако заболеванию стали уделять серьезное внимание только с 1937 г., когда Wolf и Cowen описали летальный случай гранулематозного энцефалита у новорожденного, вероятно, зоонозной природы, a Sabin, занимающийся изучением токсоплазмоза у морских свинок, подтвердил его паразитарную природу. Исследования, проведенные Wolf и Cowen, подтвердили роль Toxoplasma gondii как причину перинатальной инфекции. Открытие возможности инфицирования токсоплазмами в течение жизни принадлежит Pincerton и Weinman, которые в 1940 г. констатировали летальный исход генерализованного токсоплазмоза у молодого мужчины. В 1941 г. Pincerton и Henderson описали летальные исходы острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой и экзантемой у 2 взрослых больных, и в том же году Sabin наблюдал случай токсоплазменного энцефалита у ребенка. В 1948 г. Sabin и Feldman впервые разработали серологический тест, который позволил исследовать эпидемиологические аспекты токсоплазмоза, и продемонстрировали, что токсоплазмоз является широко распространенной инфекцией человека во всем мире, протекающей преимущественно в субклинической и латентной форме.
В СССР токеоплазмы впервые были обнаружены в 1930 г. Д.Н.Засухиным и Н.А.Гайским у сусликов. В 1958 г. С.Г.Васина и Д.Н.Засухин впервые в нашей стране выделили человеческий штамм T.gondii из мозга детей, погибших от врожденного токсоплазмоза (Рахманова А.Г. и др., 1992).

Распространенность, этиология, эпидемиология и патогенез токсоплазмоза

Возбудитель токсоплазмоза - внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia).

Сложный жизненный цикл Toxoplasma, протекающий при участии промежуточного и окончательного хозяина, был расшифрован лишь в 70-х годах (Hutchison; Frenkel; Overdulve). Было выяснено, что цисты Т. gondii способны продолжать свое развитие в организме кошки при скармливании ей мышей, зараженных цистами токсоплазмы. В клетках кишечного эпителия происходит бесполое развитие паразита, за которым следует формирование макро- и микрогаметоцитов, копуляция гамет и формирование зиготы. Ооциста спорулирует во внешней среде и имеет изоспороидное строение. Так впервые была доказана кокцидийная природа Toxoplasma и обоснована правомочность ее включения в класс Sporozoa (Бейер ТВ., Полянский Ю.И., 1979).

В жизненном цикле выделяют несколько стадий и ультраструктур токсоплазм:

• эндозоиты и цистозоиты - вне- и внутриклеточные стадии, образующиеся в разных органах и тканях у промежуточных хозяев (включая человека) в результате бесполого размножения - эндодиогении и эндополигении;
• мерозоиты - внутри- и внеклеточные стадии, образующиеся в результате бесполого размножения - шизогонии в эпителиальных клетках кишечника основного хозяина (кошка и другие кошачьи);
• спорозоиты - инвазионная стадия, образующаяся в результате спорогонии, происходящей в ооцисте уже вне основного хозяина - кошки;
• микро- и макрогаметы - половые стадии развития, образующие в основном хозяине в результате слияния зиготу и затем покоящуюся стадию - ооцисту (содержащую по 2 спороцисты, в каждой из которых по 4 спорозоита), которая затем выводится во внешнюю среду (Засухин Д.Н., 1980).Через 5 дней после попадания ооцист в почву они спорулируют, в каждой из них образуется 8 спорозоитов, и ооцисты становятся патогенными.

Таким образом, в настоящее время известны два типа размножения токсоплазм:

1) бесполое, включающее эндодиогению, эндополигению и шизогению. Стадиями бесполого размножения являются эндозоиты (расположенные вне- и внутриклеточно) и цистоиты или цисты;

2) половое (гаметогония), стадиями которого являются макро- и микрогаметоциты, образующие при слиянии ооцисту.

Отличительной особенностью кишечной фазы жизненного цикла токсоплазмы является то, что она служит продолжением развития цистозоита, а не спорозоита. Спорозоит способен к внекишечной пролиферации во внутренних органах хозяина, зараженного ооцистами, в том числе и кошки, которая в этом случае становится и промежуточным хозяином (Бейер Т.В., Полянский Ю.И., 1979).

В жизненном цикле паразита внекишечная фаза бесполого развития имеет значительный удельный вес.

Из всех токсоплазмид T.gondii имеет наибольшее число промежуточных хозяев - 350 видов домашних и диких млекопитающих и птиц. Это тем более удивительно, что паразит представлен всего лишь одним видом - T.gondii. Возможно, что именно двойственность жизненного цикла, состоящая в сочетании признаков гомо- и гетероксенности, является одной из причин почти всеобщего охвата животных в качестве промежуточных хозяев токсоплазмы, а также к приводит к генерализованному поражению органов и тканей зараженного хозяина.

При инфицировании окончательного хозяина (кошки) ооцистами латентный период значительно удлиняется (до 25 дней), а при заражении цистами он составляет 3-5 дней. У кошки, зараженной ооцистами, наблюдается генерализованное поражение внутренних органов. До 5-7 дня спорозоиты сохраняются в кишечнике в спящем состоянии, с 10-го по 18-й день поражение кишечника не обнаруживается. Развитие токсоплазмы в кишечном эпителии происходит с 20 по 25-й день после заражения, в дальнейшем эндозоиты T.gondii развиваются в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (гистиоциты lamina propria кишечника, стромы внутренних органов, купферовских клетках печени, ретикулярных клетках лимфатических узлов, селезенки и др.), в мышцах и нервных клетках. Это - быстро пролиферирующие стадии, встречающиеся в организме в острый период заболевания. Развитие паразита происходит внутри паразитоформной вакуоли; временные скопления эндозоитов, находящиеся внутри таких вакуолей, носят название псевдоцист (Бейер Т.Н., 1979). При разрушении псевдоцист из каждой выходит 10-15 тыс. возбудителей, которые инвазируют здоровые клетки, что снова приводит к образованию псевдоцист. Позже образуется истинная тканевая циста как внутри, так и вне клетки хозяина. Способ деления эндозоитов весьма необычен для простейших и носит название эндодиогонии, когда помимо бинарного деления происходит внутреннее почкование материнской клетки (описан в 1958 г. N. Goldman).

Эндодиогония характерна и для цистных форм токсоплазм, хотя происходит в более медленном темпе. Цисты с медленно развивающимися цистозоидами (брадизоитами) появляются в головном мозге, глазах, скелетных и сердечных мышцах через 1-2 недели после заражения. При хроническом течении токсоплазмоза цисты могут либо обызвествляться, либо разрушаться с выходом токсоплазм, что влечет рецидив заболевания. Как показали результаты электронно-микроскопического исследования цист в головном мозге мышей (Ferguson D.J.P., 1988), внутриклеточное расположение надежно защищает их от иммунной системы хозяина за счет отсутствия контактов паразитарных антигенов с иммунокомпетентными клетками. Одним из "иммунологически привилегированных" органов, куда не проникают антитела, помимо головного мозга, является орган зрения (Лысенко А.Я. и др., 1996),

Размножаясь, токсоплазмы изменяют метаболизм клеток, что ведет к их быстрому разрушению и некрозу. Такие очаги некроза встречаются в тканях печени, лимфатической системы, мозга, глаз и т.д., в клетках эпителия кишечника эти изменения менее выражены. При введении в эксперименте 6-8 дневным мышам в лобную долю мозга 3 мкл взвеси, содержащей 104 тахизоита (Hofflin J., Conly F., Remington J., 1987), было выяснено, что уже через 3 дня в месте инокуляции можно обнаружить T.gondii во внутриклеточных вакуолях, на 7-й день регистрируется воспалительная реакция с менингеальной и периваскулярной инфильтрацией мононуклеарными лимфоцитами, отеком, очагами некроза; в течение 2-й недели тахизоиты исчезают и появляются цисты, вокруг которых воспалительная реакция отсутствует. Через 1 месяц после заражения клеточная инфильтрация в местах заражения ослабевает, через 2 месяца очаги некроза уменьшаются, а в других органах (сердце, легкие, печень) отмечаются очаги воспаления. У мышей с подавленной иммунной системой само заражение смертельно. С 4-го дня после заражения в большом количестве выявляются преимущественно внеклеточные стадии паразита, быстро увеличивается зона поражения, где идет разрушение тканей. Авторы отмечают сходную картину у мышей и людей при токсоплазменном энцефалите.

По степени эпидемиологической опасности все источники инфекции T.gongii подразделяются на 2 группы:

1. основные (кошки, сельскохозяйственные животные, мясо которых употребляется в пищу);
2. дополнительные (грызуны. птицы, собаки).

Особое значение как источник инфекции имеет беременная женщина.

Существуют следующие пути передачи инфекции:

• алиментарный -при заглатывании цист, содержащихся в сыром или недостаточно термически обработанном мясе (цисты погибают при температуре выше 66°);
• геооральный - при употреблении пищи, контаминированной почвой, содержащей ооцисты, выделенные кошкой;
• трансплацентарный - при инфицировании женщины в период беременности;
• в результате гемотрансфузии и трансплантации органов и тканей от инфицированного донора.

В большинстве случаев встреча хозяина с T.gondii заканчивается бессимптомным носительством, без клинических проявлений, а инфекционный процесс при этом характеризуется только иммунологическими сдвигами (Казанцев А.П., 1985).

В результате проведенных экспериментов (Коновалова СИ., 1979) выяснено, что напряженность нестерильного иммунитета при токсоплазмозе зависит от вирулентности штамма T.gondii. Авирулентные и слабо вирулентные штаммы обычно вызывают более стойкий иммунитет, чем вирулентные, хотя иммунитет, развивающийся после первичной инфекции, не в полной мере защищает организм от заболевания и гибели при встрече с большей дозой возбудителя в эксперименте. При повторном заражении кроликов, морских свинок и белых мышей, перенесших инвазию вирулентным штаммом, устойчивость вырабатывается в среднем в 60-70% случаев. Сравнение характера течения и исходов заболевания у животных одного вида при пероральном заражении показало, что ооцисты значительно вирулентнее, чем цисты, точнее - спорозоиты более вирулентны, чем цистозоиты токсоплазм (Шевкунова Е.А. и др., 1979).

Конечным звеном в цепи взаимодействия паразит-хозяин является установление равновесия между ними, когда иммунная система хозяина способна защищать его от рецидивов и реинфекций. Предположение об особой роли клеточного фактора иммунитета было высказано еще в 1929 г. Levaditi. Клеточную природу иммунитета к токсоплазмам иллюстрируют выраженные изменения паракортикального слоя лимфатических узлов и тимус-зависимых участков селезенки, проявляющихся в увеличении их размеров и количества пиронинофильных малых лимфоцитов. При экспериментальном токсоплазмозе первым ответом на внедрение возбудителя является реакция ретикулярной ткани и прежде всего макрофагально-эндотелиальной системы, где в дальнейшем формируются ретикулогистиоцитарные и лимфоцитарные микрогранулемы. В ретикулярных клетках селезенки наблюдается массовое размножение трофозоитов с образованием псевдоцист, и она становится как бы инкубатором паразитов. Трофозоиты обнаружены в клетках эпителиальных желез и макрофагах, а фагоцитоз и гистиоцитарная реакция носят незавершенный характер, несмотря на пролиферацию гистиоцитов и ретикулярных клеток.

Поскольку, находясь внутри клетки, трофозоиты защищены от влияния антител, они могут свободно транспортироваться макрофагами, и фагоциты из средства защиты превращаются в место длительного сохранения, размножения и расселения трофозоитов токсоплазм (Коновалова СИ., 1979). Имеются сообщения о значительной роли нейтрофилов в диссеминации токсоплазм в начальной фазе инвазии до выработки антител (Nacao M., Konishi E., 1991)

Как для внутриклеточной инфекции для токсоплазмоза характерна специфическая сенсибилизация организма. Используя иммунные и аллергоцитохимические пробы (с токсоплазменным диагностикумом, АГ-экстрактами аллогенных тканей эмбриона, плаценты человека с 0(1) группой крови, лизатами эритроцитов) и биохимические методики Пьяновой Р.Е. и Воропаевой Н.М. (1992г.) было установлено, что хронический токсоплазмоз сопровождается сенсибилизацией, распространяющейся на механизмы регуляторного аппарата: систему ацетилхолина, гистамина, нейтральных гликопротеинов. Известно, что эффект их действия охватывает все жизненно важные функции организма и, таким образом, аллергический компонент можно считать основным в патогенезе хронического токсоплазмоза и одной из причин его клинического полиморфизма. Декомпенсация холин- и гистаминергических процессов, парасимпатикотония, повышение концентрации естественных иммуномодуляторов (гистамин, ацетилхолин, серомукоиды) и выраженная токсоплазменная сенсибилизация организма являются основой для активации синтеза аутоантител: в сыворотке крови преобладают цитотоксические микропреципитины к нормальным тканям организма. Исходя из этого, авторы делают вывод об аутоагрессивном синдроме как о ведущем в симптомокомплексе хронического токсоплазмоза и являющимся причиной неблагоприятного влияния на плод у беременных женщин, несвязанного с непосредственным проникновением эндозоитов через плаценту.

В экспериментальной работе Долидзе А.И. (1988 г.) было обнаружено, что у зараженных токсоплазмами белых крыс часть самок оказалась бесплодной. У зародышей этих крыс еще до поступления зародышей из яйцеводов в матку нарушаются процессы роста и дифференцировки, а в роли повреждающего фактора выступают не токсины паразита, а высвободившиеся из фагоцитарных лейкоцитов лизосомальные нуклеазы.

Красильников А.А. и соавт. (1985) выяснили, что одним из основных механизмов воздействия T.gondii на организм хозяина является их собственное иммуносупрессивное действие. В острой фазе инфицирования угнетается первичный антительный иммунный ответ, подавляется функция как Т-хелперов, так и В-клеток, а также Т- и В-клеток памяти. В результате подавления Т-хелперов снижается активность макрофагов, которые способны противостоять инфекции только при участии Т-клеток или выделяемых ими веществ. Авторы считают, что вместе с этим блокируется или супрессируется ряд других защитных механизмов иммунной системы, в которых обязательно участие макрофагов, например, клеточно-опосредованный иммунный ответ, секреция Т-лимфоцитами лимфокинов, формирование гиперчувствительности замедленного типа. Эндозоиты исчезают из крови примерно в то же время, когда появляются специфические антитела, однако паразитемия может наблюдаться и при наличии антител в высоких титрах. Красильников А.А. и др. (1985) предположили, что это, возможно, связано с отсутствием индуктора иммунопоэза, генерируемого активированными лимфоцитами. По их мнению, разблокировка от супрессивного действия В-клеток происходит быстрее, чем Т-клеток и, возможно, именно Т-клетки (хелперы) являются продуцентами индуктора иммунопоэза, а полная элиминация эндозоитов зависит именно от их активности. Восстановление активности Т-клеток стимулирует появление специфических антител, воздействующих на внеклеточных паразитов и подавляющих способность токсоплазм проникать в неповрежденные клетки. Макрофаги становятся способны противостоять действию паразита, и фагоцитоз в этом случае носит завершенный характер. Фагоцитоз трофозоитов T.gondii запускает метаболический взрыв с помощью моноцитов (Лысенко А.Я. и др., 1996). Респираторный взрыв генерирует перекись водорода, супероксид и другие метаболиты кислорода, подавляющие размножение токсоплазм. При нормальном иммунном ответе хозяина погибает 90% трофозоитов, остальные инцистируются.

Об усилении способности перитонеальных макрофагов под действием ФНО (фактор некроза опухоли) и у-интерферона подавлять рост и размножение T.gondii сообщили в 1991 г. Chand U.R. et al. При обработке культуры клеток кишечного эпителия человека рекомбинантным человеческим у-интерфероном Dimier I.H., Bout D.T. (1997) наблюдали резкое угнетение размножения токсоплазм. у-интерферон блокирует развитие паразита в фибробластах, индуцируя активность индоламин-2-З-диоксигеназы, что нарушает катаболизм триптофана, необходимого для размножения T.gondii. Добавление в среду триптофана несколько уменьшало ингибирование, но не полностью, что свидетельствует о существовании другого механизма ингибирования (Schmitz J.L., 1989). Результаты исследования Yong E.C. et al. (1994) показали, что в стимулированных у-интерфероном макрофагах 5-липоксигеназы (лейкотриен В4, С4) - продукты метаболизма арахидоновой кислоты - вызывают повреждение клеточной мембраны и органелл, таким образом способствуя уничтожению фагоцитированных токсоплазм. Luder C.G. et al. (1998) определили, что зараженные T.gondii макрофаги выделяют вещества, подавляющие экспрессию МНС И, что повышает устойчивость внутриклеточного паразита к действию иммунной системы. При изучении механизма иммуносупрессии при токсоплазмозе Khan Imtiaz A. et al. (1995) установили значительную роль интерлейкина-10, являющегося антагонистом у-интерферона.

Блокирование активности Т-клеток приводит к неуправляемому размножению токсоплазм, причем в эксперименте было установлено, что антитоксоплазменная активность Т-клеток, реализуемая через активацию макрофагов, присуща субпопуляции Thl, но не Th2 Т-клеток (Fischer H.G. et al., 1992). Однако Hunter С.A., Roberts C.W., Alexander J.B. (1992) считают иначе. При токсоплазменном поражении головного мозга у мышей с помощью полимеразной цепной реакции авторы определяли кинетику продукции цитокинов в мозговых тканях. По их мнению, выявление на ранних стадиях инвазии у мышей с большим количеством мозговых цист транскриптов интерлейкина-4 указывает на роль субпопуляции Th2 CD4+ лимфоцитов в развитии токсоплазменного энцефалита. В работе Deckert-Schliiter M. et al (1995) было установлено, что при заражении мышей токсоплазмами в головном мозге, где происходит размножение паразита, значительно повышается содержание иРНК у-интерферона, ФНО, интерлейкина-2, -6, -10, -12, в то же время содержание иРНК интерлейкина-4 увеличивается незначительно. Одновременно в селезенке зараженных мышей в большей степени повышено содержание иРНК различных цитокинов, особенно интерлейкина-2, участвующих в регулировании пролиферации Т-клеток. Авторы установили, что генетическая восприимчивость к заражению токсоплазмами коррелирует с содержанием в головном мозге иРНК у-интерферона, ФНО и интерлейкина-6. Jaqueli Jeronimo (1993) выяснил, что при токсоплазмозе содержание растворимого рецептора интерлейкина-2 повышено в среднем в 4 раза, повышена также активность и аденозиндезаминазы. При этом наблюдается корреляционная связь между уровнем интерлейкина-2, активности аденозиндезаминазы и титрами антитоксоплазменных антител класса IgG.

В сопротивляемости к токсоплазмам большое значение имеет популяция лимфоцитов естественных киллеров. Dannamann В. et al. (1989) не наблюдали усиления лизиса при инкубировании T.gondii с NK клетками, обработанными рекомбинантным интерлейкином-2 и а-интерфероном, однако цитотоксичность против цист возрастала при воздействии клеток-киллеров, активированных лимфокинами. По данным Jano A. et al. (]989) цитотоксический эффект проявляют клетки CD5+, CD4+, CD8 +, они вызывают лизис пораженных T.gondii клеток-мишеней, рестриктированных по 1 классу HLA. Khan lmtiaz A. et al. (1991) отмечают выраженное цитотоксическое действие у CD8+ лимфоцитов, которые вырабатывают у-интерферон и интерлейкин в высоких титрах и оказывают прямое цитотоксическое действие на внеклеточные T.gondii в культуре. Цитотоксическую активность CD8+ Т-клеток в отношении зараженных паразитом клеток Subauste Carlos (1991) рассматривает как важный компонент механизма резистентности клеток к заражению T.gondii. Kasper L. et al (1995) установили, что интерлейкин-7 стимулирует размножение про-В-клеток, CD4+, CD8+ лимфоцитов, повышает цитотоксичность CTL и NK клеток, имеющих важное значение в антипаразитарной защите.

Khan Imtiaz A., Kasper Lloyd H. (1996) обнаружили, что при одновременном введении мышам рекомбинантного интерлейки на-15 и растворимого лизата токсоплазм происходит интенсивная пролиферация спленоцитов, экспрессирующих при стимуляции антигеном токсичные для токсоплазм антиген-специфичные CD8+лимфоциты. Под действием антигена эти клетки пролиферируют и длительное время сохраняют память о зараженных паразитом клетках, т.о. играя определенную роль в развитии иммунной памяти хозяина. Интересно, что у инвазированных паразитом матерей содержание CD8+ повышено, а количество CD4+ снижено (Hohlfeld Р., 1990). Однако, как выяснили Воложин А.И. и др. (1993), при беременности содержание CD8+ значительно превышает норму, достигая 70%, а количество CD4+ снижается менее чем на 30%.

Исследования Hunter Christopher A. et al. (1995) показали, что в регуляции Т-лимфоцит-независимой резистентности к T.gondii большая роль принадлежит трансформирующему рост ^-фактору. Причем он ингибирует индуцированную интерлейки ном-12 продукцию у-интерферонаМК клетками. Chumpitazi B.F.F. et. al. (1998) определили, что тахизоиты T.gondii индуцируют активирование тромбоцитов, которые ингибируют внутриклеточный рост паразита с помощью опосредуемого тромбоцитами ростового фактора. Он же усиливает продукцию фибробластами интерлейкина-6.
У больных хроническим приобретенным токсоплазмозом (Моисееико А.В., Савин В.А., Попков А.В. и др., 1998) повышается содержание лимфоцитов с фенотипом CD8 и CD16, происходит увеличение количества антигенпрезентирующих HLA-DR мононуклеаров (ИКО-I (anti-HLA-DR) и клеток, экспрессирующих рецептор интерлейкин-2/ИКО-105(ап^-ил-2). Выявлено повышение уровней сывороточного IgG, igM, а также средне- и мелкомолекулярных ЦИК, показателей фагоцитоза и теста восстановления нитросинеготетразоля. Одновременно происходит снижение уровня CD4, CD3 и В-лимфоцитов (CD19, CD72).

Gomez Marin J.E., Pinon J.M., Bonhomme A. et all. (1997) изучали взаимосвязь цитокинов с различными клиническими формами токсоплазмоза. Авторы предполагают, что поражение глаз у иммунокомпетентных больных связано с гиперреакцией цитокинов клеточной реакции (у-интерферон, интерлейкин-12, -2). Врожденный токсоплазмоз, специфический энцефалит У больных с иммунодефицитом, активный хронический токсоплазмоз характеризуется гиперреакцией цитокинов гуморальной реакции (интерлейкины-4, -10). По мнению исследователей, в основе различных клинических форм токсоплазмоза лежит нарушение иммунологического равновесия.

Таким образом, для полной антипаразитарной защиты необходима согласованная работа как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы, хотя различные патофизиологические аспекты взаимодействия паразита и хозяина и механизмы иммунитета продолжают изучаться.

Клиническая картина и классификации заболевания.

Особенности морфологии и патогенеза токсоплазмоза обусловливают чрезвычайный полиморфизм клинической картины заболевания. В зависимости от времени инфицирования, путей передачи, органных поражений и активности процесса было предложено несколько классификаций болезни.

Одной из первых была классификация J.Siim (1957,1971), где выделялось 5 основных форм:

1) лимфогландулярная;

2) экзантематозная;

3) энцефалитическая;

4) глазная;

5) миокардитическая.

В классификации A. Berengo (1974) представлены:

1) острая форма: генерализованная и лимфогландулярная;

2) хроническая:

• неврогенная - чисто неврогенная, нейроофтальмическая, нейроэндокринная;
• мышечная - с поражением скелетной мускулатуры, миокарда, миометрия;

3) латентная инфекция.

По классификации O.Thalhammer (1957, 1971), выделяют

• острую генерализованную форму врожденного токсоплазмоза, протекающую с повышением температуры, пятнисто-папулезной сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией;
• подострую - с явлениями активного энцефалита в сочетании с поражением глаз;
• хроническую - с постэнцефалитическими дефектами и пороками развития глаз (гидроцефалия, кальцификаты в мозге, микрофтальм, анофтальм, атрофия зрительного нерва и др.)

Классификация Д.Н.Засухина (1980):

I. Острый приобретенный токсоплазмоз:

1. Кишечная форма (острый гастроэнтерит, энтерит с мезентериальным лимфаденитом).
2. Лимфонодулярная форма (моно- и полиадениты).
3. Экзантемная (генерализованная).

II. Подострый приобретенный токсоплазмоз:

1. Цереброспинальная форма.
2. Глазная форма.
3. Миокардит.
4. Миозит.

III. Хронический приобретенный токсоплазмоз (полисистемное заболевание с хроническим поражением ЦНС. пищеварительного тракта, лимфатических узлов, миокарда, глаз, скелетной мускулатуры, миометрия).

IV. Латентная инфекция.

В предложенных классификациях использовался преимущественно органный принцип построения без учета патогенеза заболевания, а поскольку при токсоплазмозе одновременно поражаются многие органы и системы, это только порождает дополнительные диагностические трудности. Классификация, базирующаяся на патогенетической основе и отражающая клинические особенности заболевания, предложенная А.П.Казанцевым, в настоящее время широко используется клиницистами нашей страны.

Классификация А.П.Казанцева (1985):

1) первично-латентная форма;

2) острая;

3) первично-хроническая;

4) вторично-хроническая;

5) вторично-латентная форма (с резидуальными явлениями).

По способу инфицирования токсоплазмоз делится на приобретенный и врожденный.

Инфицированность человека T.gondii в подавляющем большинстве случаев (95%) не приводит к развитию выраженного процесса и заканчивается формированием здорового бессимптомного носительства возбудителя (Мороз Б.В., Никифоров В.Н., Трякина И.П., 1989).

При определенных нарушениях состояния иммунной системы, врожденных и приобретенных иммунодефицитах развивается клинически выраженная токсоплазменная инфекция. Наиболее часто заболевание сопровождается субфебрильной температурой и лимфаденопатией. Генерализованная лимфаденопатия выявлялась у 64,6% больных хроническим токсоплазмозом, в том числе у 42,2% больных обнаружено поражение мезентериальных лимфатических узлов (Казанцев А.П., 1985). Из обследованных 113 больных преимущественное поражение лимфатических узлов наблюдалось у 18,5%, у 20,7% был выражен субфебрилитет и общеинтоксикационный синдром (Мороз Б.В., 1989). При токсоплазме иной лимфаденопатии обычно поражаются лимфатические узлы в области шеи и головы, хотя часто заболевание протекает бессимптомно или с незначительными жалобами (вялость, утомляемость), имеющими доброкачественный характер (Me Cabe Robert E. et al., 1987).

Нередко при токсоплазменных лимфаденитах ставятся ошибочные диагнозы лимфогранулематоза, ретикулосаркомы, туберкулезного лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, поэтому больных с лимфаденопатией неясной этиологии необходимо обследовать на токсоплазмоз (Метакса Г.Ю., Цынкаловский И.Б., 1988).

По данным Pimeroy С, Filice G.A. (1992), смертность от токсоплазменной пневмонии наблюдается в 55% случаев при неправильной постановке диагноза и отсутствии адекватного лечения. У лиц с иммунодепрессией летальность составляет 40%, а при диссеминированном токсоплазмозе вовлеченность легких регистрируется в 33%.

Описаны случаи поражения желудочно-кишечного тракта. Так например, при обследовании 388 больных токсоплазмозом (Федичкина Т.П., Шевкунова Е.А., Сивуха ТА., 1979) поражения желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, колита, холецистита было выявлено у 70,9%, причем гастрит чаще протекает со снижением секреторной функции желудка, а в клинике доминирует синдром кишечной диспепсии. Функционально-морфологические изменения печени, сопровождающиеся повышением грубодисперсных фракций белков, общих липидов, холестерина, при снижении количества альбуминов, сахара крови, сдвиги в минеральном обмене при хроническом и остром токсоплазмозе в эксперименте Крахмальникова Г.Х., Голосарский Б.Н. (1983 г.) объясняют токсоплазменной интоксикацией и развитием гиперсенсибилизации в ответ на продукты жизнедеятельности паразита.

При токсоплазмозе у 26,3% больных возникают очаговые или диффузные изменения миокарда, сопровождающиеся неполной блокадой предсердно-желудочкового пучка, нарушениями ритма и проводимости.

Электрокардиографические изменения выявляются у 63,3% пациентов (Казанцев А.П., 1985). Описана застойная кардиомиопатия (Новиков Ф.Е., Грачева Л.И., 1982), миокардиты и эндокардит токсоплазменной этиологии (Виноградова А.В. и др., 1982; Гольдберг Г.А., Баранова М.Н., 1988).

Большое количество исследований посвящено поражению глаз. Из 1386 больных хронической формой заболевания свежий хориоретинит наблюдали в 7,4% случаев, старые очаги хориоретинита в 9,7%, увеит у 1,3% больных, а всего поражение глаз было выявлено у 25,4% обследованных (Казанцев А.П., 1985). По данным Зейналовой Э.И. и Левина Б.Ш. (1989 г.), частота поражения заднего отдела увеального тракта составила 14,8%. Исследования Ljungstrom 1. et al. (1992) показали, что T.gondii проявляет тропизм к тканям сетчатки, поскольку имеет специфические рецепторы. Очень часто наблюдаются поражения различных отделов нервной системы. При хроническом токсоплазмозе изменения ЦНС были выявлены у 89,8% больных, чаще наблюдались неврозоподобные функциональные изменения, но встречались и признаки вялотекущего энцефалита, сопровождающегося диэнцефальными кризами, нарушениями терморегуляции, эпилептиформными припадками, описаны церебральный арахноидит, серозный менингоэнцефалит, абсцесс мозга (Казанцев А.П., 1985).

Особое значение токсоплазмоз имеет в гинекологической и педиатрической практике. Хронический токсоплазмоз часто является причиной прерывания беременности - самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (Омаров СМ., СаидовМ.С, 1984), здесь могут играть свою роль нарушения функции миометрия вследствие хронического специфического метроэндометрита, а также нейроэндокринные расстройства, обусловленные поражением диэнцефальной области головного мозга (Саидов М.С., Шевкунова Е.А., НурмагомедовС.Н., 1984).

Неблагоприятное действие T.gondii часто проявляется нарушением менструального цикла и первичной аменореей (Асатова М.М., 1991). Токсоплазменная инвазия, как одна из причин воспалительных процессов в матке и гормональных нарушений, может приводить к первичному или вторичному бесплодию (Колесникова-Тартынских Л.А., 1998).

Среди инфекционных причин перинатальной патологии токсоплазмоз занимает одно из главных мест. По данным А.В. Цинзерлинга, Глуковца Н.Г. (1994 г.), среди причин гибели детей от внутриутробных инфекций это заболевание стоит на 6 месте после микоплазмоза, герпеса, хламидиоза, цитомегалии, краснухи и других вирусных и бактериальных инфекций. На каждую 1000 новорожденных в разных странах мира приходится от 1 до 8 детей с врожденным токсоплазмозом (Шевкунова Е.А., Саидов М.С., 1985). Ежегодно в США рождается 3300 детей с врожденным токсоплазмозом, расходы на лечение и обучение которых составляют 221,9 млн. дол. в год. Около 5-7% женщин впервые инфицируются токсоплазмами именно в период беременности, а среди этих случаев приблизительно в 30% возможно заражение плода (Радзинский В.Е., Чистякова МБ., 1992). Смертность потомства при заражении матери в период беременности без лечения составляет 50% (Remington J.S., 1990). У большинства женщин, родивших детей с врожденным токсоплазмозом, во время беременности не было явных признаков заболевания, у 90% инфицировавшихся во время беременности женщин заболевание протекало латентно и только у 10% проявлялось лимфаденитом и лихорадкой. Однако передача возбудителя от матери плоду может произойти при любой клинической форме (Шевкунова Е.А., Саидов М.С., 1985). Penev-Koteva L. et al. (1987 г.) изучали патофизиологические изменения плаценты у женщин с положительной серологической реакцией на токсоплазмоз и органы новорожденных детей. В плаценте в случае обнаружения свободных паразитов и псевдоцист отмечены воспалительные изменения, эозинофильные инфильтраты, некроз, обызвествление и периваскулярный фиброз, а также атрофия клеток Лангханса, отек ворсинок плаценты, уменьшение количества кровеносных сосудов и лимфатических узлов, некроз некоторых ворсинок. У детей цисты обнаружены в миокарде без реакции воспаления, в мозговых оболочках и мозге рядом с цистами -очаги воспаления с центрами некроза и кальцификации. Заражение плода гематогенно может происходить как прямым путем - поражение T.gondii тканей зародыша, так и опосредованно - воздействие на плод токсинов токсоплазм, У инфицированных женщин внутриутробная гибель плода наблюдалась в 3 раза чаще, а преждевременные роды в 10 раз чаще, чем у неинфицированных (Сидельникова В.М. и др., 1988). При хроническом токсоплазмозе у женщины нет паразитемии, и риск заражения плода гематогенным путем отсутствует, поэтому повторного рождения больного ребенка практически не отмечается. Только острый токсоплазмоз во время беременности может привести к поражению плода, как на эмбриональном уровне, так и фетальном периоде его развития (Казанцев А.П., 1985; Лысенко А.Я,, 1996; Мороз Б.В. и др., 1998). Если беременная женщина заразилась перед родами, у новорожденного будет острый период генерализации инфекции с клиникой общего инфекционного заболевания. Поэтому при заражении T.gondii женщине рекомендуется воздержаться от зачатия ребенка в течение 6-9 месяцев (Vilena 1. et al., 1998). При заражении женщины после 29 недели беременности ребенок рождается с подострым энцефалитом и с симптомами внутричерепной родовой травмы.

Удельный вес токсоплазмоза среди причин врожденной патологии ЦНС составляет 20%. Токсоплазмы размножаются в эндотелиальных клетках сосудов головного мозга и в нервных клетках, образуя псевдоцисты; в артериях мозга возникает отек и пролиферация интимы с сужением просвета, в венах - некроз, тромбозы, кровоизлияния, вокруг сосудов развивается гранулематозный процесс, пораженные клетки некротизируются, обызвествляются, возникают цисты; при эпендиматите образуются спайки, развивается гидроцефалия (Семенова Е.И., 1979). У больных в этой стадии наблюдается нистагм, страбизм, тонические и эпилептические судороги, парезы, параличи, задержка психического развития. При заражении беременной в сроки до 29 недели ребенок рождается в постэнцефалитической хронической стадии с задержкой формирования и дифференцировки мозга, с клиникой порока развития мозга и глаз. Поражение глаз при врожденном токсоплазмозе наблюдается в виде микрофтальмии, помутнения хрусталика и стекловидного тела, увеита, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. При заражении женщины в Ш триместре беременности 70-80% детей рождаются без клинических проявлений болезни (Милевская-Бобуля Б. и др., 1990). Поздними проявлениями врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни являются симптомы подострого энцефалита, а у детей старшего возраста -судорожный синдром, хориоретинит, олигофрения.

При обследовании 58 детей с врожденным токсоплазмозом Фадеева М.А. и др. (1987 г.) отмечают, что на первом месте стоит поражение глаз и ЦНС, у 44,8% больных выявлена висцеральная патология: поражение сердца по типу миокардита и миокардиодистрофии (37,9%), печени (22,3%), легких (12%); при острой форме врожденного заболевания - лихорадка, сыпь, затяжная желтуха; в позднем возрасте - головная боль, олигофрения, сердечно-сосудистые расстройства, артериальная гипертония, поражение глаз. При длительном наблюдении (в среднем 27 лет) за 15 больными с врожденным токсоплазмозом иридоциклит был выявлен у 100%, атрофия зрительного нерва у 83%. патология радужки у 50%, у 40% катаракта, страбизм и микрофтальмия (MeenkenC. eta!., 1995).

Большое значение имеет токсоплазмоз как отягощающий фактор > реципиентов органов и тканей. При обследовании 33 больных (Holliman R.E. et al., 1991), перенесших операции по пересадке сердца, у 3 был выявлен токсоплазмоз, причем у 1 пациента заболевание закончилось летально. Отмечается, что ни в одном случае не наблюдали реактивацию хронической инфекции или заражение токсоплазмозом при переливании крови. Candolfi Е. et al. (1988) приводят наблюдение 5 случаев развития токсоплазмоза при 12 пересадках сердца. Развитие или активация латентной инфекции у реципиентов органов, возможно, часто связана с применением иммуносупрессивной терапии у пациентов этой группы.

Лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза представляет определенные трудности. Для прижизненной диагностики применяют иммунологические и паразитологические методы (биопроба на мышах, куриных эмбрионах, кошках); выделение возбудителя из крови с использованием метода клеточных культур. Широко используются серологические реакции РСК, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), реакция Сейбина-Фельдмана, различные агглютинационные тесты: РИГА, РА, РЛА, аллергическая внутрикожная проба. К сожалению, по результатам этих реакций нельзя достоверно оценить сроки инфицирования, давность и активность токсоплазменного процесса; часто они дают ложноположительные результаты у пациентов с наличием антиядерных антител, при красной волчанке, ревматоидном артрите, орнитозе, бруцеллезе и некоторых других инфекционных болезнях.

С середины 70-х годов одним из наиболее перспективных методов диагностики стал иммуноферментный анализ, особенно определение различных классов иммуноглобулинов. При использовании реакции ELISA (enzym-linked immunosorbent assay), sandwich-ELISA, PIC-ELISA, реакции иммунофлюоресценции было выяснено, что IgG появляются в сыворотке крови в поздние сроки инфицирования и могут сохраняться длительное время, наличие IgM свидетельствует не только о свежем токсоплазмозе или врожденной инфекции, но часто регистрируется как ложноположительная реакция у наркоманов (Ara M. et al., 1992). Более существенное значение имеют обнаруженные в ELISA igA и IgE, так, например, IgA начинают выявляться сразу же вслед за IgM, но исчезают значительно раньше (Le Fichoux Y., 1988). У пациентов со специфическими IgM или IgG антителами антитоксоплазменные IgE были выявлены у 86% больных. Они появляются в начале инвазии и сохраняются только 4 месяца, в то время как IgM сохраняются в сыворотке крови до 1 -1,5 лет; IgE не проходят через плаценту зараженной матери, при врожденном токсоплазмозе выявляются в течение 1-го года жизни и при рецидивах инфекции (Pinon J.M., 1990). На выявление IgA антител не влияет наличие ревматоидного фактора или нормальных антител IgM, они также не проходят через плацентарный барьер. В исследованиях Decoster Anne et al., (1990) из 8 детей с врожденным токсоплазмозом IgA выявлялись во всех случаях, в то время как IgM только У 3 детей. Для диагностики аномалий и дефектов развития невральной трубки плода целесообразно определять концентрацию альфа-фетопротеина и активность ацетилхолинэстеразы (Полестеров Ю.А. и др., 1990). Рекомендуется также проводить УЗИ плода в различные сроки беременности и осуществлять динамическое обследование серонегативных женщин не менее 3-х раз: до 12 недели беременности, на 20-24 неделей на 32-36 неделе (Шевкунова Е.А., Саидов М.С., 1985).

В диагностике острого и хронического токсоплазмоза высоко эффективен вестерн-иммуноблотинг (Bordes E., 1990). Одним из способов усовершенствования существующих ИФА тест-систем для диагностики острого и реактивации приобретенного токсоплазмоза может быть использование экскреторно-секреторных антигенов (ESA) тахизоитов T.gondii, поскольку они появляются в крови инвазированных с первых дней инвазии, а при переходе в хроническую форму их количество резко снижается (Дедкова Л.М и др., 1999). Антитела сывороток больных острым токсоплазмозом реагируют главным образом с белками ESA, имеющих молекулярную массу 79, 70, 57, 48 и 29 кДа.
При исследовании эффективности полимеразной цепной реакции (Farqa М. et al., 1992) показана ее высокая чувствительность и специфичность. Техника применения ПЦР позволяет диагностировать заболевание в течение 1-го дня, тест показывает 100% чувствительность, т.к. сего помощью можно определить даже единичного паразита (Cazenava Jean et a!., 1992). Метод ПЦР считается перспективным для диагностики токсоплазмоза глаз, с этой целью определяют ДНК T.gondii в водянистой влаге при пункции передней камеры глаза (Aouizerate F. et al., 1993). Rodrigues J.C. et al. (1997) считают, что выявление классов антител и авидности Ig не имеют диагностического значения; определение паразитарной ДНК методом ПЦР дает четкие результаты в 81% случаев лишь у нелеченных пациентов, однако у пролеченных больных его чувствительность составляет лишь 20%.