21 февраля 2019

Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Онкология

Диагностика заболевания

Как правило, при типичном ходе ДГ предстательной железы постановка диагноза не вызывает затруднений у специалистов. На сегодняшний день во всем мире наблюдается тенденция к формированию общих принципов оценки и интерпретации симптомов болезни. Разработана стандартная шкала суммарной оценки симптомов – I-PSS, - позволяющая самому больному провести количественную оценку степени их выраженности. Она представляет собой довольно простую анкету, предлагаемую к заполнению пациентом при его обращении к врачу. Опросник содержит 7 строго определенных вопросов, ответы на которые проставляются в виде баллов (от 0 до 5) в зависимости от частоты проявления симптома. После прохождения опроса подсчитывается итоговая сумма баллов (варьируется от о до 35 баллов), на основании этого результата больной относится к одной из трех групп пациентов:

• с легкими симптомами (0-7 баллов);
• с умеренно выраженными симптомами (8-19 баллов);
• с тяжелыми симптомами (20-35 баллов).

Данные анамнеза, анкетирования, клинический осмотр уточняются дополнительным обследованием, включающим:

• Пальпатоное исследование предстательной железы (производится пальцем через задний проход). Определяет размеры железы, ее консистенцию, границы, особенности строения.
• Лабораторные анализы. Общий анализ мочи, биохимия крови, анализ PSA (онкомаркер). Исследования проводятся для оценки функции почек.
• УЗИ. УЗИ простаты устанавливает размеры долей железы, определяет состояние паренхимы (численность узлов, локализация опухоли), УЗИ мочевого пузыря - наличие остаточной мочи, камней. В некоторых случаях УЗИ простаты заменяется на более информативное ТрУЗИ (трансректальное исследование).
• Урофлоуметрия. Неинвазивный метод исследования функции мочевыводящих путей, позволяющий измерить скорость потока мочи в единицу времени.
• Рентгенологические исследования. Обзорный рентген без применения контраста и контрастная экскреторная урография. Назначаются по показаниям: при наличии различных осложнений (инфекциях, камнях, расширении чашечно-лоханочного сегмента почек, мешковидном выпячивании стенок мочевого пузыря) и при предшествующих операциях.
• Гистология тканей опухоли. Назначается при необходимости, для исключения рака простаты.

Лечение заболевания

Методы лечения ДГ предстательной железы разнообразны и эффективны. Условно их можно разделить на три группы:

• Медикаментозные
• Оперативного вмешательства
• Неоперативные

Сегодня специалисты придерживаются мнения, что при бессимптомном ходе ДГ простаты, при условии ежегодных плановых обследований, предпочтительна практика «осторожного выжидания».

Медикаментозное лечение

При появлении первых симптомов ДГ и при наличии остаточной мочи, не превышающей в объеме 30%, больным рекомендовано консервативное лечение медикаментами. Его целью является усиление кровообращения органов малого таза, торможение роста гиперплазированных узлов железы, сведение к минимуму воспалительных процессов в тканях самой простаты и расположенных рядом органов, испытывающих давление с ее стороны, а также устранение застаивания мочи, облегчение процесса опорожнения мочевого пузыря и устранение вторичных инфекций мочевыводящих путей. Пациентам рекомендуется ведение здорового и активного образа жизни, снижение объема выпиваемой на ночь жидкости, исключение курения, употребления алкоголя, специй. При наличии показаний в виде клинически и лабораторно подтвержденных признаков андрогенного дефицита назначается заместительная андрогенная терапия. При сопутствующих ДГ осложнениях применяется комплекс мер по их устранению. В случае острой задержки мочи производится срочная госпитализация больного для установки катетера в мочевой пузырь.

Медикаментозное лечение проводится преимущественно таблетированными формами лекарств. В основном используются препараты двух типов:

• Альфа-1-адреноблокаторы. Эти препараты снижают давление путем уменьшения вазоспазма артериол, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры простаты и мочепузырникового треугольника, устранению закупорки уретры и облегчению мочеиспускания. Чаще всего применяются алфузозин, тамсулозин, доксазозин и теразизин. Альфа-блокаторы эффективны в лечении больных с остаточным объемом мочи менее 300 мл. Максимальная эффективность достигается спустя 2 недели начала приема средств и сохраняется в течении продолжительного времени.
• Блокаторы 5-альфа-редуктазы. Действие их направлено на снижение концентрации в организме дигидротестостерона, усиление апоптоза простатических эпителиальных клеток. При длительном применении препаратов (от полугода) объем простаты уменьшается примерно на 15-25%, уменьшается механическое давление на уретру, происходит ее разблокировка. На практике чаще всего применяют финастерид и дутастерид. Препараты наиболее действенны при лечении больных с большими размерами предстательной железы.

Методы оперативного вмешательства

Основными методами лечения ДГПЖ на сегодня являются оперативные методы, подразумевающие хирургическое вмешательство. Во многом это связано с тем, что подавляющее большинство больных обращается к специалистам уже на финальных стадиях развития аденомы, когда наблюдаются серьезные нарушения уродинамики, в том числе острая задержка мочи и нарушение функционирования почек, и консервативное или неоперативное лечение уже не приносит ощутимых результатов.

Методы оперативного вмешательства показаны всем больным с закупоркой мочевых путей и объемом остаточной мочи свыше 30%.

Оперативные хирургические методы подразумевают три типа операций:

1. Открытое оперативное вмешательство. Показано при тяжелой симптоматике ДГ. Это наиболее травматичное воздействие, но обеспечивающее полное устранение ДГ простаты. Существует два типа операций: трансвезикальная аденомэктомия и тотальная простатэктомия. Первая производится через разрез надлобковой области со вскрытием стенки мочевого пузыря и удалением гиперплазированных частей железы. Вторая проходит с полным удалением простаты.
2. Малоинвазивные методы лечения. Подразумевают минимальный объем хирургического вмешательства, проводятся с использованием видеоэндоскопического оборудования, без разреза.
   
   • Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП ). Доступ к простате происходит через уретру, опухолевые участки железы удаляются специальной электрорежущей петлей, которой оснащен эндоскоп. Рекомендуется к проведению пациентам с объемом простаты, достигающим 60 кубических сантиметров. Операция паллиативная, часто сопровождается рецидивами. Проводится под общей, эпидуральной или глубокой внутривенной анестезией.
   • Трансуретральная вапоризация предстательной железы (ТУВП). С помощью специального электрохирургического инструмента – вапортрода или роллера – гиперплазированную ткань простаты как бы выпаривают. В сравнении с ТУРП электровапоризация обеспечивает меньшую кровопотерю и понижает риск попадания ирригационной жидкости в кровеносное русло. Но операция имеет большую продолжительность.
   • Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП). Заключается в том, что через стенку заднего отдела уретры ткани простаты рассекаются одним или несколькими разрезами (но не удаляются, как при ТУРП), в результате просвет уретры расширяется. Как правило, операция рекомендуется пациентам молодого возраста, желающим максимально сохранить половую активность.
   • Трансуретральная игольчатая абляция простаты (TUNA). Подразумевает тепловое воздействие радиочастотных импульсов низкой интенсивности, вызывающее локальное омертвение тканей и приводящее к разрушению адренорецепторов. Доступ к тканям осуществляется через уретру при помощи помещенных в эндоскоп и зачехленных для защиты уретры игл. Операция проводится под внутривенным ими местным наркозом.
   • Гольмиевая лазерная энуклеация ПЖ (HoLEP). При помощи мощного гольмиевого лазера выполняют эндоскопическое вылущивание аденомы в мочевой пузырь, где она измельчается, а затем удаляется специальным инструментом – морцеллятором. Операция проводится под общей или эпидуральной анестезией. Эффективность энуклеации гольмиевым лазером сопоставима с открытой аденомэктомией, при этом число осложнений меньше, чем при использовании других методик лечения.
3. Эмболизация артерий простаты (ЭАП). Эндоваскулярная операция, во время которой особым медицинским полимером проводится закупорка артериальных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение увеличенной ПЖ. Результатом чего является уменьшение размера ПЖ. Операция выполняется под местным наркозом, госпитализация занимает не более суток. ЭАП осуществляется не урологами, как перечисленные выше операции, а эндоваскулярными хирургами, т.к. требует особой подготовки и опыта. ЭАП может рассматриваться как серьезная альтернатива открытым операциям на простате и эндоскопической трансуретральной резекции (ТУР).

Неоперативные методы

При ДГ предстательной железы применяются также инвазивные методы лечения. Их эффективность не высока, они не приводят к 100%-му удалению аденомы. Однако они могут помочь целому ряду пациентов, в частности тем, у кого имеются противопоказания к проведению хирургических операций.

К неоперативному лечению относятся:

• Баллонная дилатация простаты. Принцип ее заключен во введении через уретру эндоскопический трубки с закрепленным на ее конце баллоном, который помещается в районе сужения мочеиспускательного канала и раздувается, что приводит к расширению просвета уретры и облегчению вывода мочи.
• Внутриуретральное стентирование. Метод аналогичен предыдущему, только в суженную часть уретры вводится стент, расширяющий просвет мочеиспускательного канала. Стенты могут быть постоянными, временными, рассасывающимися.
• Термотерапия простаты (микроволновая коагуляция). Заключается в нагревании тканей железы до 40-120 градусов Цельсия специальным вводимым через уретру или прямую кишку зондом. Под воздействием температуры происходит разрушение аденоматозной ткани.
• Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (ФУВИ), или HIFU-терапия. Методика использования энергии ультразвуковых волн для термического разрушения гиперплазированных тканей простаты.
• Криодеструкция. Аденома простаты замораживается под воздействием низких температур, ткани ее разрушаются. Замораживание производится жидким азотом, подаваемым через замораживающую головку цистоскопа. Для защиты уретры от переохлаждения в ее области используется согревающий элемент.

Профилактика болезни

Лучшая профилактика ДГ простаты – регулярное врачебное обследование и своевременное лечение простатита.